跟痛癥發(fā)病機(jī)制新見解與治療策略

周游 楊明宇 陶旭 李新志 唐康來

1 三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科（宜昌 443001）

2 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科

跟痛癥發(fā)病機(jī)制新見解與治療策略

周游1楊明宇2陶旭2李新志1唐康來2

1 三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科（宜昌 443001）

2 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科

跟痛癥；發(fā)病機(jī)制；治療

1 概述

跟痛癥（Plantar heel pain）是運(yùn)動系統(tǒng)常見的臨床疾病，發(fā)病率高達(dá)10%，多發(fā)生于40～70歲的中老年人，男性多于女性，男女比例約2：1，影響人類生活質(zhì)量的重要疾病[1，2]。跟痛癥患者典型癥狀表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)跖腱膜止點(diǎn)至跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)壓痛，活動后加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和行走功能。跟痛癥的治療由于其病因多樣，發(fā)病機(jī)制不明，多種學(xué)說并存，所以治療方法多樣，療效報道不一，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者發(fā)展為頑固性跟痛癥[3，4]。

跟痛癥的診斷主要取決于癥狀、體征和輔助檢查，包括X線和磁共振。典型的X線表現(xiàn)為跟骨骨質(zhì)增生，磁共振上表現(xiàn)為跖腱膜止點(diǎn)增厚和信號增高等。通常需要與其它能引起后跟痛的疾病相鑒別，如跟腱止點(diǎn)炎和跟腱周圍炎等，跟腱病的疼痛部位位于跟骨后結(jié)節(jié)，核磁檢查有助于確診[5]。若患者雙側(cè)足跟呈對稱性發(fā)病，需要排除系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病等[6]。各種原因引起的下肢力線異常都會導(dǎo)致足跟部負(fù)重部位的改變，如創(chuàng)傷所致踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，長期慢性足跟部負(fù)重異常會導(dǎo)致步態(tài)改變、繼發(fā)性平足以及足跟部疼痛等癥狀[7]。

關(guān)于跟痛癥病因和發(fā)病機(jī)制的研究由來已久。早在十九世紀(jì)初期，Wood首先提出跖腱膜炎可能是跟痛癥的重要病因[8]；二十世紀(jì)初期，有學(xué)者認(rèn)為淋病、梅毒、肺結(jié)核、鏈球菌感染等可能導(dǎo)致跟痛癥[9]。隨著研究的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)了很多學(xué)說，如小神經(jīng)卡壓學(xué)說、跟骨高壓學(xué)說、脂肪墊老化學(xué)說等等，但是都無法完全解釋其發(fā)病機(jī)制[4，6，10]。

據(jù)報道，因足部疾病就診的病人中約l5%為跟痛癥，而其中的73%由跟骨骨刺和/或跖腱膜炎引起，80%的跟痛癥患者與跖腱膜炎有關(guān)[11]。跖腱膜炎和跟骨骨刺被分別認(rèn)為是跟痛癥的主要病理因素和生物力學(xué)因素[1]。有研究報道施行跟骨骨刺切除，跖腱膜松解治療跟痛癥取得了很好的臨床療效，說明跟骨骨刺和跖腱膜炎在跟痛癥發(fā)病機(jī)制中起重要作用[12]。跟骨骨刺作為跖腱膜炎的機(jī)械學(xué)誘因受到越來越多的重視[7，13-15]。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，跖腱膜炎和跟骨骨刺是跟痛癥的主要病因，跖腱膜炎、跟骨骨刺和跟痛癥三者之間關(guān)系密切，將是未來研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

1 跖腱膜和后跟的解剖

跖腱膜是位于足跖面的一層較厚的纖維腱膜，起于跟骨的前內(nèi)側(cè)面，呈扇形展開，解剖上可分為三束，即內(nèi)側(cè)束、中央束和外側(cè)束，向遠(yuǎn)端延伸，在跖趾關(guān)節(jié)附近繼續(xù)細(xì)分為5束，沿屈趾肌腱兩側(cè)止于近節(jié)趾骨基底部（圖1）。跖腱膜向后上方通過腱膜與跟腱相連續(xù)，組成跟腱-跟骨-跖腱膜復(fù)合體，跟腱的張力可通過該復(fù)合體結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至跖腱膜[4，16]。因此，臨床上有報道應(yīng)用跟腱牽伸和夜間夾板固定治療跖腱膜炎的方法[17]。Jason等通過三維有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，隨著跟腱施加的應(yīng)力不斷增加，跖腱膜所承受的應(yīng)力會成比例增加，對跟腱過度的牽伸會導(dǎo)致跖腱膜的過度牽伸，進(jìn)而損傷跖腱膜[18]。

Teitze在1921年首次報道后跟脂肪墊是組成后跟的重要結(jié)構(gòu)[19]。它位于跟骨下方和足底皮膚之間，主要功能為緩沖震蕩、吸收應(yīng)力，有利于分散行走和負(fù)重時足底的沖擊力。有研究發(fā)現(xiàn)，后跟脂肪墊在行走時承受的應(yīng)力為體重的1.1倍，在跑步時承受的應(yīng)力為體重的2.5倍[17]。隨著年齡的增長，后跟脂肪墊在40歲左右時開始發(fā)生退變，其厚度和高度均減少，導(dǎo)致后跟脂肪墊變軟、變薄，對足跟的保護(hù)作用逐漸降低，跟痛癥的發(fā)病幾率也隨之增加[20，21]。

圖1 跖腱膜的解剖

2 跖腱膜和后跟的生物力學(xué)

足的內(nèi)側(cè)縱弓由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)共同維持，骨性結(jié)構(gòu)包括跟骨、中足跗骨和跖骨，軟組織結(jié)構(gòu)主要包括跖腱膜以及骨間韌帶，其中跖腱膜起重要作用[22]。跖腱膜如弓弦一樣連接后足和前足，在行走和負(fù)重時承受巨大的張力，健康的跖腱膜可有效地防止足弓的塌陷。內(nèi)側(cè)縱弓的維持是保證步態(tài)正常的關(guān)鍵因素，如果足弓塌陷，行走時步態(tài)周期中的不同時相足的旋前和旋后時機(jī)和幅度將會發(fā)生改變，導(dǎo)致步態(tài)紊亂或異常，影響足的功能。

跖腱膜在步態(tài)周期中發(fā)揮作用的機(jī)制稱為“絞盤機(jī)制”（圖2），在步態(tài)推進(jìn)期，跖腱膜緊張以維持足弓的穩(wěn)定[22]。足趾背屈時，跖腱膜張力增加，縮短了跟骨和跖骨之間的距離，內(nèi)側(cè)縱弓高度增加[22]。跖腱膜的張力和足弓本身的高度有關(guān)，足弓較高者，跖腱膜張力??；足弓較低者，跖腱膜張力大。實(shí)際上，高弓足和扁平足均有易患跖腱膜炎的生物力學(xué)指征。在有發(fā)展成扁平足畸形傾向的柔軟足中，在步態(tài)推進(jìn)期，絞盤機(jī)制增加了維持足弓穩(wěn)定的應(yīng)力，導(dǎo)致跖腱膜的跟骨起點(diǎn)處受到牽張。而高弓足在步態(tài)周期中足跟著地期由于后足外翻不足造成吸收沖擊的能力下降，致使足跟部應(yīng)力過高[11，23]。

圖2 絞盤機(jī)制

3 跖腱膜病變與跟痛癥

跖腱膜病變包括跖腱膜撕裂和跖腱膜炎。跖腱膜撕裂常常繼發(fā)于急性損傷，多發(fā)生于從事競技性運(yùn)動者；跖腱膜炎多為亞急性或慢性損傷，由于跖腱膜受到反復(fù)的、積累性勞損所致，也可合并跖腱膜的撕裂，常常伴有無菌性的炎癥反應(yīng)和跖腱膜退變，是跟痛癥的主要病因[10，16]。跖腱膜炎多發(fā)生于長跑運(yùn)動員，故推測可能與跖腱膜微損傷有關(guān)。主要的危險因素包括長時間的站立、負(fù)重以及跟骨骨刺。一些系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)等均可導(dǎo)致跖腱膜炎[24]。

有學(xué)者研究跟痛癥患者的跖腱膜病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)病變的跖腱膜表現(xiàn)為膠原退變和自發(fā)性修復(fù)反應(yīng)，具體包括新生血管形成、軟骨化生、微損傷、基質(zhì)鈣化以及鈣化灶形成[25]。這一系列的病理變化可發(fā)生于跖腱膜病變的不同階段，這些病理變化致使跖腱膜的微損傷修復(fù)失敗并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，分泌炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致跟痛癥的臨床癥狀。因此，病理學(xué)研究結(jié)果進(jìn)一步證明跖腱膜長期、慢性、反復(fù)的過度負(fù)載是跖腱膜炎形成的重要因素[11，25]。

4 跟骨骨刺與跟痛癥

跟骨骨刺與跟痛癥關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，75%的跟痛癥患者有跟骨骨刺形成[12，14，26]。Williams等[27]研究發(fā)現(xiàn)，部分跟骨骨刺并未造成跟痛癥，因此認(rèn)為跟骨骨刺不是后跟部疼痛的直接原因。Williams等[27]的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，13.2%的研究對象存在跟骨骨刺，而其中跟痛癥的發(fā)生率為5.2%。Kumai和Benjamin的尸體研究結(jié)果顯示，跟骨骨刺常常合并有跖腱膜的退行性改變[28]。

跟骨骨刺作為跖腱膜炎的機(jī)械學(xué)誘因日益受到關(guān)注[14，15]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)臨床上30%的跟骨骨刺患者并無顯著跟痛癥臨床表現(xiàn)，是否跟骨骨刺導(dǎo)致跖腱膜炎甚至跟痛癥仍然存在爭論[28]。而且我們經(jīng)常在臨床上發(fā)現(xiàn)一些患者跟骨骨刺體積較小卻癥狀明顯，而另外部分患者具有較大體積跟骨骨刺者癥狀卻相對較輕。因此跟骨骨刺與跟痛癥之間可能存在相關(guān)性，跟骨骨刺可能通過某些途徑造成跟痛癥的臨床表現(xiàn)。

5 跟骨骨刺、跖腱膜病變與跟痛癥

病理和組織學(xué)研究顯示：長期慢性負(fù)重和來自跖腱膜和跟腱的機(jī)械牽拉誘導(dǎo)跟骨骨刺通過內(nèi)生軟骨成骨方式形成[11，25]。Johal等[15]的影像學(xué)研究結(jié)果顯示了跟骨骨刺和跖腱膜炎的高度相關(guān)性。明確跟骨骨刺、跖腱膜病變、跟痛癥三者之間的關(guān)系是個重要的科學(xué)問題，推測可能是跖腱膜長期、反復(fù)牽拉所致的跖腱膜止點(diǎn)牽拉骨贅形成；亦或是由于跟骨結(jié)節(jié)慢性過度負(fù)載造成骨質(zhì)增生導(dǎo)致骨刺形成。

基于以上問題，唐康來等[29]通過內(nèi)鏡下治療跟痛癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)，跟骨骨刺與跖腱膜之間的關(guān)系存在3種不同的類型，并由此推測其導(dǎo)致跟痛癥的發(fā)病機(jī)制。A型（圖3a），跟骨骨刺位于跖腱膜的上方，在行走負(fù)重的過程中，跟骨骨刺對跖腱膜造成撞擊，長期、反復(fù)的撞擊導(dǎo)致跖腱膜炎、跖腱膜微損傷，甚至跖腱膜撕裂，炎癥和微損傷是跟痛癥形成的原因；B型（圖3b），跟骨骨刺位于跖腱膜止點(diǎn)內(nèi)，是由于機(jī)械牽伸導(dǎo)致跖腱膜止點(diǎn)通過內(nèi)生軟骨方式形成的牽拉骨贅，或者鈣化，類似于腱止點(diǎn)末端病，跖腱膜止點(diǎn)炎癥反應(yīng)不明顯，過度、反復(fù)的牽伸會導(dǎo)致跖腱膜止點(diǎn)的撕裂，同樣會形成跟痛癥；C型（圖3c），在B型的基礎(chǔ)上，跖腱膜止點(diǎn)周圍出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，跖腱膜增生、變厚。其中，A型的發(fā)病率最高。

這些研究結(jié)果很好的解釋了為什么有些骨刺大者卻癥狀輕，有些骨刺沒有造成跟痛癥的癥狀，有些沒有骨刺的患者卻發(fā)生跟痛癥。跟痛癥與跖腱膜炎癥的嚴(yán)重程度、跖腱膜撕裂大小以及跟骨骨刺的類型、位置、長度和方向等因素均有關(guān)。

圖3 跟骨骨刺分型

6 跟痛癥的治療策略

6.1 非手術(shù)治療

85%～90%的跟痛癥可通過保守治療緩解[30]。常見的保守治療方法包括休息、墊足跟墊、服用非甾體類抗炎藥物、跖腱膜牽伸、矯形鞋、類固醇激素局部注射、體外沖擊波療法以及超聲波治療[23，31-33]。大量的臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)過嚴(yán)格的6個月保守治療，80%的跟痛癥患者癥狀無復(fù)發(fā)[6，17，34]。循證醫(yī)學(xué)研究推薦采用多模式的保守治療策略，即聯(lián)用幾種保守治療方法，發(fā)揮協(xié)同作用，可有效治療跟痛癥[6，23，30，35]。

充分的休息和使用鎮(zhèn)痛藥物是非手術(shù)方法治療跟痛癥的基礎(chǔ)[34，35]。牽伸跟腱、跖腱膜和足內(nèi)在肌有助于緩解疼痛[36-38]；局部間斷的冰敷有利于減輕疼痛、緩解跖腱膜炎癥反應(yīng)；手法按摩可短期緩解疼痛癥狀，但長期療效不確切；矯形鞋常常用于輔助治療。Pfeffer等[39]研究發(fā)現(xiàn)，矯形鞋聯(lián)合跖腱膜牽伸訓(xùn)練較單純的跖腱膜牽伸取得了更好的臨床療效。Landorf等[40]的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，矯形鞋墊和常規(guī)鞋墊對于治療跟痛癥的長期療效無顯著差異。Banerjee等[34]研究發(fā)現(xiàn)使用夜間夾板固定治療慢性跖腱膜炎療效確切，夜間夾板固定治療跖腱膜炎的機(jī)制為將踝關(guān)節(jié)維持在背屈位、足趾過伸位，使跖腱膜輕度牽伸狀態(tài)下自我修復(fù)。

類固醇激素注射治療跟痛癥應(yīng)慎用，因?yàn)榉磸?fù)多次注射存在副作用。Kalaci等[41]的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，類固醇激素注射組較對照組在注射1個月內(nèi)可有效緩解疼痛，隨訪6個月時療效無顯著差異。類固醇激素注射的并發(fā)癥包括足跟部皮膚和脂肪墊萎縮、感染以及跖腱膜斷裂縫線增加[42]。跖腱膜斷裂是相當(dāng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓的丟失[43]。Pankaj等[44]對比了富含血小板血漿（PRP）、類固醇激素和安慰劑治療跟痛癥的療效，發(fā)現(xiàn)PRP和類固醇激素可有效緩解跟痛癥，而兩者之間無顯著差異。

體外沖擊波療法治療跟痛癥的報道較多，但是其機(jī)制尚不清楚。Kudo等[45]作了隨機(jī)雙盲對照研究，高能量的體外沖擊波較常規(guī)的物理治療方法，在治療3個月后，療效差異顯著。最近，Scheuer等[46]使用體外沖擊波治療363例頑固性跟痛癥，結(jié)果顯示76%的患者接受單次治療，74%的患者療效滿意。

6.2 手術(shù)治療

跟痛癥的治療由于其病因復(fù)雜且具體分子機(jī)制仍然不明確，所以治療方法多樣并且臨床效果表現(xiàn)不一，復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者發(fā)展為頑固性跟痛癥。經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個月無效或復(fù)發(fā)的患者是手術(shù)治療的適應(yīng)證。傳統(tǒng)手術(shù)包括小針刀松解跖腱膜、開放手術(shù)切除跟骨骨刺以及跖腱膜松解等[47-49]。小針刀無法切除跟骨骨刺、定位困難，容易造成跖腱膜的撕裂，長期療效不確切，復(fù)發(fā)率高；開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中無法辨別跖腱膜周圍的炎性病變，并發(fā)癥較多，術(shù)后瘢痕形成，恢復(fù)慢，容易造成頑固性疼痛。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在足踝外科的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下跟骨骨刺切除和跖腱膜清理術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、視野清楚，可同時完成跟骨骨刺切除、跖腱膜松解、止點(diǎn)清理，并且因?yàn)榫哂凶≡褐芷诙?，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)獲得臨床上越來越多的應(yīng)用[12，29，50]。Nery等[51]采用內(nèi)外側(cè)共軸雙入路內(nèi)鏡下治療 23例（26足）跟痛癥患者，平均隨訪9.6年，AOFAS評分由術(shù)前的51（41～97）分提高到術(shù)后的89（41～97）分，療效顯著。唐康來等[29]應(yīng)用改良的內(nèi)鏡技術(shù)治療30例（38足）跟痛癥，平均隨訪24月，術(shù)后VAS評分和AOFAS評分結(jié)果均較術(shù)前得到顯著改善。手術(shù)要點(diǎn)為采用跟骨內(nèi)側(cè)雙入路，第一個入路位于內(nèi)踝后緣與脂肪墊交界處，第二入路位于第一入路前方2.5cm，與內(nèi)外側(cè)共軸雙入路相比，該入路操作更加方便、安全有效（圖4）。術(shù)中松解跖腱膜的內(nèi)側(cè)束和中間束，保留外側(cè)束，徹底切除骨刺，清理跖腱膜止點(diǎn)。根據(jù)初步的臨床觀察結(jié)果，A型療效最佳，B型其次，C型較差。微創(chuàng)是足踝外科發(fā)展的趨勢，目前該方法是治療頑固性跟痛癥的首選方法。

圖4 關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺切除手術(shù)入路

7 總結(jié)

跟痛癥是常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，病因和發(fā)病機(jī)制多樣化，其中跖腱膜炎和跟骨骨刺是跟痛癥最常見的致病因素。治療上首選非手術(shù)方法，非手術(shù)治療應(yīng)聯(lián)合多種方法，經(jīng)過至少6個月嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)者，可考慮手術(shù)治療，改良的內(nèi)鏡技術(shù)治療跟痛癥是微創(chuàng)、安全、有效的推薦術(shù)式。

[1]Schwartz EN，Su J.Plantar fasciitis：a concise review[J].Perm J，2014，18（1）：e105-107.

[2]Waclawski ER，Beach J，Milne A，et al.Systematic review：plantarfasciitisand prolonged weightbearing[J].Occup Med（Lond），2015，65（2）：97-106.

[3]Tahririan MA，Motififard M，Tahmasebi MN，et al.Plantar fasciitis[J].J Res Med Sci，2012，17：799-804.

[4]Gardner B.Plantar Fasciitis[J].Conn Med，2015，79：159-160.

[5]Williams SK，Brage M.Heel pain-plantar fasciitis and Achilles enthesopathy[J].Clin Sports Med ，2004，23（1）：123-144.

[6]Mendes A.An overview of plantar fasciitis[J].Br J Community Nurs，2016，21（3）：160.

[7]Prichasuk S，Subhadrabandhu T.The relationship of pes planus and calcaneal spur to plantar heel pain[J].Clin Orthop Relat Res，1994，192-196.

[8]Leach RE，Seavey MS，Salter DK.Resultsof surgery in athletes with plantar fasciitis[J].Foot Ankle，1986，7（3）：156-161.

[9]Fang HC.Periostitis of the os calcis；an osteoperiosteal manifestation of rheumatoid arthritis[J].Chin Med J，1948，66（2）：57-65.

[10]Mushtaq N，Abbasian A.Plantar fasciitis[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95：229.

[11]Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al.The pathomechanics of plantar fasciitis[J].Sports Med，2006，36（7）：585-611.

[12]El Shazly O，El Beltagy A.Endoscopic plantar fascia release，calcaneal drilling and calcaneal spur removal for management of painful heel syndrome[J].Foot（Edinb），2010，20：121-125.

[13]Sadat-Ali M.Plantar fasciitis/calcaneal spur among security forces personnel[J].Mil Med，1998，163：56-57.

[14]Johal KS，Milner SA.Plantar fasciitis and the calcaneal spur：Fact or fiction[J]?Foot Ankle Surg，2012，18（1）：39-41.

[15]Smith WK，Noriega JA，Smith WK，et al.Resection of a plantar calcaneal spur using the holmium：yttrium-aluminum-garnet（Ho：YAG） laser[J].J Am Podiatr Med Assoc，2001，91：142-146.

[16]Rosenbaum AJ，DiPreta JA，Misener D.Plantar heel pain[J].Med Clin North Am，2014，98：339-352.

[17]Lareau CR，Sawyer GA，Wang JH，et al.Plantar and medial heel pain：diagnosis and management[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22（6）：372-380.

[18]Cheung JT，Zhang M，An KN.Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2006，21（2）：194-203.

[19]Pfeffer GB.Plantar heel pain[J].Instr Course Lect，2001，50：521-531.

[20]Bazaz R，F(xiàn)erkel RD.Resultsof endoscopic plantar fascia release[J].Foot Ankle Int，2007，28：549-556.

[21]Lin CY，Lin CC，Chou YC，et al.Heel Pad Stiffness in Plantar Heel Pain by Shear Wave Elastography[J].Ultrasound Med Biol，2015，41（11）：2890-2898.

[22]Torudom Y.Plantar fascia release and calcaneal spur excision for sub-calcaneal heel pain[J].J Med Assoc Thai，2009，92 Suppl 3：S1-3.

[23]Thompson JV，Saini SS，Reb CW，et al.Diagnosis and management of plantar fasciitis[J].J Am Osteopath Assoc，2014，114（12）：900-906.

[24]Agyekum EK，Ma K.Heel pain：A systematic review[J].Chin J Traumatol，2015，18（3）：164-169.

[25]Kwong PK，Kay D，Voner RT，et al.Plantar fasciitis.Mechanics and pathomechanics of treatment[J].Clin Sports Med，1988，7：119-126.

[26]Niewald M，Holtmann H，Prokein B，et al.Randomized multicenter follow-up trial on the effect of radiotherapy on painful heel spur（plantar fasciitis） comparing two fractionation schedules with uniform total dose：first results after three months'follow-up[J].Radiat Oncol，2015，19（10）：174.

[27]Williams PL，Smibert JG，Cox R，et al.Imaging study of the painful heel syndrome[J].Foot Ankle，1987，7（6）：345-349.

[28]Kumai T，Benjamin M.Heel spur formation and the subcalcaneal enthesis of the plantar fascia[J].J Rheumatol，2002，29（9）：1957-1964.

[29]Zhou B，Zhou Y，Tao X，et al.Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis[J].J Foot Ankle Surg，2015，54（4）：594-600.

[30]Schepsis AA，Leach RE，Gorzyca J.Plantar fasciitis.Etiology，treatment，surgical results，and review of the literature[J].Clin Orthop Relat Res，1991，5（266）：185-196.

[31]Yan W，Sun S，Li X.The rapeutic effect of extracorporeal shock wave combined with orthopaedic insole on plantar fasciitis[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2014，39（12）：1326-1330.

[32]Arslan A，Koca TT，Utkan A，et al.Treatment of Chronic Plantar Heel Pain With Radiofrequency Neural Ablation of the First Branch of the Lateral Plantar Nerve and Medial Calcaneal Nerve Branches[J].J Foot Ankle Surg，2016，55（4）：767-71.

[33]Anderson J，Stanek J.Effect of foot orthoses as treatment forplantarfasciitisorheelpain[J].JSportRehabil，2013，22（2）：130-136.

[34]Banerjee R，Chao JC，Taylor R，et al.Management of calcaneal tuberosity fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20（4）：253-258.

[35]LandorfKB.Plantar heelpain and plantar fasciitis[J].Duke Med Health News，BMJ Clin Evid.2015，25；2015.

[36]Digiovanni BF，Nawoczenski DA，Malay DP，et al.Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis.A prospective clinical trial with two-year follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（8）：1775-1781.

[37]Hyland MR，Webber-Gaffney A，Cohen L，et al.Randomized controlled trial of calcaneal taping，sham taping，and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain[J].J Orthop Sports Phys Ther，2006，36（6）：364-371.

[38]Kamonseki DH，Goncalves GA，Yi LC，et al.Effect of stretching with and without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar fasciitis：A randomized controlled single-blind clinicaltrial[J].2016，23：76-82.

[39]Pfeffer G，Bacchetti P，Deland J，et al.Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis[J].Foot Ankle Int，1999，20（4）：214-221.

[40]Landorf KB，Keenan AM，Herbert RD.Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis：a randomized trial[J].Arch Intern Med，2006，166（12）：1305-1310.

[41]Kalaci A，Cakici H，Hapa O，et al.Treatment of plantar fasciitis using four different local injection modalities：a randomized prospective clinicaltrial[J].J Am Podiatr Med Assoc，2009，99（2）：108-113.

[42]Acevedo JI，Beskin JL.Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection[J].Foot Ankle Int，1998，19（2）：91-97.

[43]Kim C，Cashdollar MR，Mendicino RW，et al.Incidence of plantar fascia ruptures following corticosteroid injection[J].Foot Ankle Spec，2010，3（6）：335-337.

[44]Mahindra P，Yamin M，Selhi HS，et al.Chronic Plantar Fasciitis：Effect of Platelet-Rich Plasma，Corticosteroid，and Placebo[J].Orthopedics，2016，39（2）：e285-289.

[45]Kudo P，Dainty K，Clarfield M，et al.Randomized，placebo-controlled，double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracoporeal shockwave therapy（ESWT） device：a North American confirmatory study[J].J Orthop Res，2006，24（2）：115-123.

[46]Scheuer R，F(xiàn)riedrich M，Hahne J，et al.Approaches to optimize focused extracorporeal shockwave therapy（ESWT）based on an observational study of 363 feet with recalcitrant plantar fasciitis[J].Int J Surg，2016，27：1-7.

[47]Li S，Shen T，Liang Y，et al.Miniscalpel-Needle versus Steroid Injection forPlantarFasciitis：A Randomized Controlled Trial with a 12-Month Follow-Up[J].Evid Based Complement Alternat Med，2014，2014：164714.

[48]Cotchett MP，Landorf KB，Munteanu SE，et al.Consensus for dry needling for plantar heel pain（plantar fasciitis）：a modified Delphi study[J].Acupunct Med，2011，29（3）：193-202.

[49]Lim AT，How CH，Tan B.Management of plantar fasciitis in the outpatient setting[J].Singapore Med J，2016，57（4）：168-171.

[50]Komatsu F，Takao M，Innami K，et al.Endoscopic surgery for plantar fasciitis：application of a deep-fascial approach[J].Arthroscopy，2011，27（8）：1105-1109.

[51]Nery C，Raduan F，Mansur N，et al.Endoscopic approach for plantar fasciopathy：a long-term retrospective study[J].Int Orthop，2013，37（6）：1151-1156.

2016.11.21

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（ZRMS2016001220）；三峽大學(xué)科研啟動基金（KJ2015A027）

第1作者：周游，Email：zhouyou8010@163.com；

唐康來，Email：tangkanglai@hotmail.com