肝素和局部熱敷對(duì)預(yù)防靜脈留置針血栓的meta分析

李俏俏+王紅艷+薛金艷+竇燁

【摘要】 目的 探究肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的療效， 為護(hù)理工作者在制定靜脈留置針血栓預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。方法 計(jì)算檢索獲得肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的文章， 用RevMan 5.1軟件對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行meta分析。結(jié)果 最終納入4篇文獻(xiàn)， 總計(jì)1474例患者， 其中肝素和局部熱敷組（試驗(yàn)組）736例， 0.9%生理鹽水組（對(duì)照組）738例。本例中合并效應(yīng)量落在無(wú)效線的右側(cè)， 試驗(yàn)組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成 [OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點(diǎn)圖大致呈對(duì)稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。結(jié)論 使用肝素和局部熱敷的效應(yīng)量大于生理鹽水的效應(yīng)量， 因此在使用肝素和局部熱敷進(jìn)行靜脈留置針?lè)夤軙r(shí)， 可以有效的預(yù)防靜脈留置針血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】 肝素；局部熱敷；靜脈留置針；血栓；meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.017

靜脈輸液是臨床上最常用的一種治療方法[1]。當(dāng)今， 為了減少患者的輸液痛苦， 靜脈留置針開始出現(xiàn)， 并在臨床中廣泛應(yīng)用， 其帶來(lái)的副作用也日益受到人們的關(guān)注， 比如穿刺時(shí)的痛疼感、血栓的形成、靜脈炎的發(fā)生等一系列的并發(fā)癥。在這一系列的并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是血栓的形成。為防止血栓的形成臨床護(hù)士常采用肝素封管、局部熱敷、生理鹽水封管等措施來(lái)預(yù)防。本文主要系統(tǒng)的評(píng)價(jià)在使用肝素和局部熱敷法與非肝素局部熱敷法對(duì)靜脈留置針引起的血栓的預(yù)防方面哪種效果更好， 旨在為護(hù)理工作者提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 資料來(lái)源 分別以肝素、局部熱敷、留置針為檢索詞， 檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普系列數(shù)據(jù)等；采用手工檢索的方式， 對(duì)我國(guó)內(nèi)地1997年1月～2016年12月發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1. 2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1997年1月～2016年12月國(guó)內(nèi)發(fā)表的關(guān)于靜脈留置針血栓形成的流行病學(xué)研究。②隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）類文獻(xiàn)。③有規(guī)定好的樣本含量。④語(yǔ)言的種類為中文[2]。對(duì)所選取的每篇文獻(xiàn)資料進(jìn)行準(zhǔn)確的質(zhì)量評(píng)價(jià)， 刪除數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確且質(zhì)量較差的文獻(xiàn)， 選擇3名評(píng)價(jià)者對(duì)其進(jìn)行不記名篩選評(píng)價(jià)。篩選的原則為臨床試驗(yàn)且數(shù)據(jù)完整。最終從156篇文獻(xiàn)中篩選4篇。試驗(yàn)組即采用肝素和局部熱敷， 對(duì)照組即采用0.9%生理鹽水。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.1軟件對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析。以O(shè)R為效應(yīng)指標(biāo)， 計(jì)算出合并的OR值及其95%CI。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2評(píng)估異質(zhì)性大小， 如有異質(zhì)性， 采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行meta分析；如無(wú)異質(zhì)性， 采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行綜合分析。散點(diǎn)圖分布成左右對(duì)稱的漏斗狀， 可說(shuō)明不存在偏倚， 否則， 可認(rèn)為存在偏倚。

2 結(jié)果

2. 1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果 在檢索的156篇文獻(xiàn)資料中， 經(jīng)過(guò)篩選， 選擇4篇符合要求的文獻(xiàn)， 文獻(xiàn)內(nèi)容涉及的時(shí)間在1997年1月～2016年12月， 研究地點(diǎn)主要在中國(guó)內(nèi)陸地區(qū)， 累計(jì)病例1474例， 試驗(yàn)組736例， 對(duì)照組738例。各樣本間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 采用固定效應(yīng)模型將其合并， 通過(guò)meta分析可以得出試驗(yàn)組效應(yīng)量大于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 meta分析的結(jié)果 在納入研究的文獻(xiàn)中有3篇RCT進(jìn)行了試驗(yàn)組和對(duì)照組的比較。共納入1474例， 其中試驗(yàn)組736例， 有效數(shù)475例（64.5%）；對(duì)照組738例， 有效數(shù)291例（39.4%）。本例中合并效應(yīng)量落在無(wú)效線的右側(cè)， 試驗(yàn)組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。漏斗散點(diǎn)圖大致呈對(duì)稱漏斗狀， 表示不存在偏倚。

3 討論

靜脈留置的優(yōu)勢(shì)為管徑大、阻力小， 并且在比較著急的情況時(shí)也可給患者進(jìn)行輸血或者輸液， 因此在臨床中應(yīng)用較為廣泛[3-7]。其有一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為血栓， 研究其產(chǎn)生的因素多為留置針套管堵塞血管、血管內(nèi)血液倒流回套管內(nèi)、肢體制動(dòng)和局部粘貼透明貼等多種機(jī)制相互作用， 使得患者靜脈血流速度變慢、內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到損壞、蛋白質(zhì)吸附并覆蓋于留置針外部套管表層， 同時(shí)血管壁遭到留置針損傷， 導(dǎo)致血小板被快速激活， 從而發(fā)生聚集、活化， 啟動(dòng)凝血功能， 導(dǎo)致血栓出現(xiàn)， 靜脈血栓出現(xiàn)后， 血栓會(huì)粘附在血管壁、留置針導(dǎo)管內(nèi)或套管尖端， 從而使得導(dǎo)管發(fā)生堵塞現(xiàn)象；如果導(dǎo)管不暢通， 則會(huì)使得抽取血標(biāo)本比較困難， 假設(shè)用力過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致溶血出現(xiàn)。同時(shí)， 導(dǎo)管在堵塞會(huì)拔管， 留置針的留置時(shí)間就縮短了。如果栓子脫落， 或跟隨血液流至到各個(gè)組織或者比較重要的器官， 從而導(dǎo)致器官形成栓塞或者壞死， 假設(shè)脫落的栓子進(jìn)入到肺動(dòng)脈， 就會(huì)出現(xiàn)肺栓塞， 另外其還可能引發(fā)廣泛性微血管形成， 甚至?xí)l(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。使用肝素封管成為臨床護(hù)士常用的一種方法去預(yù)防靜脈留置針引起的血栓[8， 9]。而另一種常見(jiàn)的方法則是局部熱敷來(lái)減少靜脈留置針血栓的形成。局部熱敷提高了靜脈留置針材質(zhì)的溫度， 材料在高溫下會(huì)發(fā)生擾動(dòng)， 蛋白質(zhì)的吸附量也會(huì)隨著溫度的升高而相應(yīng)減少， 蛋白質(zhì)脫吸附， 從而減少凝血因子發(fā)生的聚集現(xiàn)象， 使得留置針周圍血栓形成率降低[10]。錢民全等[4]研究表明， 在0～37℃之間血液在旋轉(zhuǎn)圓環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)都會(huì)出現(xiàn)血栓， 而溫度越低血栓形成的越快。另國(guó)外有研究表明， 局部熱敷可有效防止早期血栓形成。

通過(guò)RevMan5.1軟件的分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組更有利于預(yù)防靜脈留置針血栓的形成[OR=2.80， 95%CI=（2.27， 3.47）]。

本文存在以下的問(wèn)題：①僅有3篇RCT文獻(xiàn)納入， 文獻(xiàn)數(shù)量較少， 樣本量也較小。②本文雖然采取了廣泛的檢索策略， 因條件有限未能獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)的樣本量， 有可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)表偏倚。③本文主要針對(duì)國(guó)內(nèi)人群， 缺少國(guó)外人群的調(diào)查研究， 調(diào)查結(jié)果的可靠性有可能會(huì)降低。因而還有待進(jìn)一步研究和完善。

綜上所述， 使用肝素和局部熱敷在預(yù)防靜脈留置針血栓方面的效果優(yōu)于非使用肝素和局部熱敷對(duì)預(yù)防靜脈留置針血栓的療效。本文納入研究的質(zhì)量不高、納入文獻(xiàn)量不多、納入樣本量較少， 因此還需要更大規(guī)模、更多高質(zhì)量的臨床研究以對(duì)護(hù)理工作提供更好的指導(dǎo)性建議， 豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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[收稿日期：2017-06-01]endprint