?？泼舾兄笜吮O(jiān)測對顱腦外傷鼻飼患者誤吸發(fā)生率的影響

唐冬梅

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 太倉, 215400)

?？泼舾兄笜吮O(jiān)測對顱腦外傷鼻飼患者誤吸發(fā)生率的影響

唐冬梅

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 太倉, 215400)

誤吸; 鼻飼; 專科敏感指標; 顱腦外傷

顱腦外傷患者常伴意識障礙、吞咽障礙或大量鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，并且機體處于高分解代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)負氮平衡、肌蛋白分解、免疫功能下降等情況，為保證營養(yǎng)供應(yīng)，常需留置胃管。留置胃管后，由于胃管位置偏離、意識障礙、顱高壓引起嘔吐、吞咽反射減弱或消失、體位調(diào)節(jié)不當?shù)仍?，非常容易造成誤吸，進而可導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴重者可致窒息甚至死亡，不僅給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療成本，也給臨床護理帶來負擔(dān)，增加護理工作量，影響重癥腦損傷患者的預(yù)后[1]。誤吸是指進食或非進食狀態(tài)下，食物、口腔內(nèi)分泌物、胃食管反流物等進入聲門以下的氣道現(xiàn)象[2], 根據(jù)癥狀分為顯性誤吸(伴有咳嗽的誤吸)與隱性誤吸(不伴有咳嗽的誤吸)。顯性誤吸可突然出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽和發(fā)紺、呼吸困難、呼吸急促、血氧飽和度下降并可從患者氣道中洗出胃內(nèi)容物。臨床上顯性誤吸容易判斷，但隱性誤吸常因診斷困難而被漏診。誤吸發(fā)生率是評價腦外科患者護理質(zhì)量的重要指標之一[3], 對護理質(zhì)量的評價是護理質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，而?？泼舾兄笜说倪x擇是護理質(zhì)量評價的關(guān)鍵體現(xiàn)[4]。護理質(zhì)量敏感指標是一項原則、程序、評價尺度，是保證高水平護理的測量手段，也是評價患者護理質(zhì)量的關(guān)鍵，其結(jié)果能敏感地影響護理實踐，并能客觀真實地反映護理質(zhì)量水平[5]。本科室將鼻飼患者誤吸發(fā)生率設(shè)為專科敏感指標作為質(zhì)量監(jiān)測項目之一，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2016年1—12月收治的170例顱腦外傷后留置胃管患者作為對照組，采用傳統(tǒng)方法預(yù)防誤吸; 選取2017年1—4月收治的50例顱腦外傷后留置胃管患者作為觀察組，采用敏感指標監(jiān)測方式預(yù)防誤吸。對照組中，男98例，女72例，年齡23～85歲; 觀察組中，男27例，女23例，年齡19～83歲。GCS評分為3～8分，出血量(30.0±10.0) mL。2組年齡、性別、出血量、意識水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

顱腦外傷患者入院后通過洼田飲水實驗篩查符合留置胃管鼻飼適應(yīng)證者，予留置胃管, 24 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)。⑴ 對照組采用傳統(tǒng)方法預(yù)防誤吸，予留置胃管，插入刻度依照患者發(fā)際至劍突的長度，抬高床頭30～45°, 保持至鼻飼后30 min; 以營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入營養(yǎng)液，每4 h回抽胃內(nèi)容物，查看營養(yǎng)液消化情況。⑵ 觀察組采用敏感指標監(jiān)測方式預(yù)防誤吸: 全院開展敏感指標知識學(xué)習(xí)，科內(nèi)也組織全員參加知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)?？泼舾兄笜吮O(jiān)測的實施目的、要求及方法，考核均掌握。全科頭腦風(fēng)暴選出?？泼舾兄笜吮O(jiān)測項目，制定誤吸相應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容和指標監(jiān)測記錄單，學(xué)習(xí)誤吸的定義、分類、預(yù)防誤吸措施、誤吸發(fā)生后應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容，掌握誤吸判斷和預(yù)防措施、緊急處理。留置胃管第1班護士記錄采集患者的信息數(shù)據(jù)，其余每班對誤吸患者及時登記，由專項負責(zé)人每月進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，護士長定期跟蹤措施落實情況。制定留置胃管預(yù)防誤吸敏感指標相關(guān)措施: ① 傳統(tǒng)胃管留置長度為測量患者發(fā)際至胸骨劍突處的距離，成人插入長度45～55 cm, 但是此長度不能保證胃管側(cè)孔引入胃內(nèi)，很難抽出胃液且食管反流發(fā)生率較高，故建議在原有胃管測量方法的基礎(chǔ)上延長7～10 cm, 可促進胃內(nèi)殘余的有效監(jiān)測，減少食管反流，從而減少誤吸。② 鼻飼時，病情允許情況下抬高床頭30～40°或更高，頭偏向一側(cè)，并在鼻飼后仍保持半臥位60 min, 以較好地減少誤吸[6]。③ 建議用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。首日量最大500 mL/d, 用2～3 d的時間達到目標量25～30 kcal/(kg·d)。

營養(yǎng)液首次泵入速度20～50 mL/h, 根據(jù)患者耐受情況逐步加快達80～100 mL/h, 最高不超過125 mL/h, 每天保證EN間歇期6～9 h, 有助于恢復(fù)胃液正常酸堿狀態(tài)和維持正常的上消化道菌群。④ 鼻飼前30 min充分吸痰，待呼吸平穩(wěn)后再喂養(yǎng)。鼻飼中及鼻飼后30 min, 盡量避免吸痰操作，喂養(yǎng)中如患者咳嗽需立即停止，喂養(yǎng)前后1 h保持床頭抬高30°，盡量減少翻動。⑤ 常規(guī)每4 h監(jiān)測胃內(nèi)殘余量, >500 mL時減慢輸注速度或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流[7-8]。⑥ 對護理人員進行健康知識指導(dǎo)，提高其預(yù)防誤吸的風(fēng)險意識，規(guī)范操作行為，減少誤吸[9]。每月進行匯總，科室月底召開質(zhì)量分析會，統(tǒng)計誤吸發(fā)生率，對誤吸病例進行原因分析，制定整改措施，實施定期跟蹤和效果評價，并每季度匯總。

1.3 觀察指標

① 患者氣道內(nèi)吸出與胃內(nèi)容物或腸內(nèi)營養(yǎng)液性狀一致的液體，定義為有反流誤吸，比較2組誤吸發(fā)生率。② 培訓(xùn)前后因鼻飼管管理不規(guī)范導(dǎo)致的不良事件，包括意外拔管、胃液反流、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留。③ 敏感指標應(yīng)用前后護士應(yīng)對鼻飼管突發(fā)問題的能力，科室學(xué)習(xí)并制定意外拔管、胃液反流、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留的處理流程和應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合案例題庫進行考核。

2 結(jié) 果

干預(yù)后，觀察組發(fā)生誤吸2 例，發(fā)生率為4.0%, 對照組發(fā)生誤吸11例，發(fā)生率為6.5%, 2組誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組因胃管護理管理不到位發(fā)生不良事件10例，觀察組因鼻飼管管理不規(guī)范發(fā)生不良事件4例，較應(yīng)用敏感指標前有所減少。敏感指標應(yīng)用前后護士應(yīng)對鼻飼管突發(fā)問題的能力比較結(jié)果見表1, 觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組護士應(yīng)對鼻飼管突發(fā)問題能力的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

誤吸被認為是導(dǎo)致重癥腦外傷患者住院時間延長、病死率升高的主要原因之一，如何減少誤吸的發(fā)生是腦外傷患者及醫(yī)護人員需要面對的難題[10]?？偨Y(jié)以往誤吸患者病例及查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，留置胃管刻度、鼻飼前后體位調(diào)節(jié)、控制營養(yǎng)液泵入速度、翻身拍背吸痰等操作、殘余量的測定等，均與誤吸的發(fā)生息息相關(guān)[11-12 ]。因此，醫(yī)護人員對留置胃管患者需有效監(jiān)測，并實施有效的護理干預(yù)措施，從而盡可能降低誤吸發(fā)生率，減少鼻飼管相關(guān)不良事件的發(fā)生。傳統(tǒng)的誤吸防范措施因流程不夠細化，交接存在漏洞，缺乏監(jiān)測和跟蹤，誤吸發(fā)生率高，后果嚴重。本研究結(jié)果顯示，采用敏感指標監(jiān)測方法可有效降低顱腦外傷后鼻飼患者的誤吸發(fā)生率。

敏感指標監(jiān)測是護理質(zhì)量管理的重要手段之一，護理質(zhì)量監(jiān)測的科學(xué)性和敏感性直接關(guān)系到管理效果，應(yīng)用敏感性指標進行質(zhì)量管理，旨在用少量有代表性的指標正確反映護理質(zhì)量。通過鼻胃管相關(guān)知識培訓(xùn)，護士對于容易發(fā)生誤吸的相關(guān)環(huán)節(jié)進行干預(yù)，規(guī)范化執(zhí)行各項步驟和流程，從患者病情評估、體位調(diào)節(jié)、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)耐受等全方面進行改進，通過敏感指標方式進行監(jiān)控，效果良好。本研究觀察組通過對顱腦外傷鼻飼患者進行敏感指標監(jiān)測，降低了誤吸發(fā)生率，減少了胃管相關(guān)不良事件，提高了護士對于胃管突發(fā)問題的應(yīng)對能力，進而證實了敏感指標監(jiān)測在護理工作中的意義。

[1] 舒珍, 董瑩瑩. 老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護理[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(24): 59-60.

[2] 石鋒, 郭莉. 老年腦卒中患者合并吞咽功能障礙的護理分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 17(6): 110-112.

[3] 張華芳, 黃麗華. 護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2014, 49(8): 991-993.

[4] 簡偉研, 周宇奇, 吳志軍. 護理敏感質(zhì)量的發(fā)展和應(yīng)用[J]. 中國護理管理, 2016, 16(7): 865-868.

[5] 林丹, 于衛(wèi)華. 誤吸風(fēng)險評估工具的研究進展[J]. 護理研究, 2013, 27(11): 56-58.

[6] 王彩霞. 老年重癥鼻飼患者反流誤吸的原因分析及護理[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 13(10): 261-261.

[7] 鹿振輝. 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中測定胃殘余量的意義[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2009, 15(1): 39-40.

[8] 沈梅芬. 監(jiān)測胃殘余量在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價[J]. 護士進修雜志, 2016, 31(5): 406-409.

[9] 黎介壽. 嚴重創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的研究進展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 1999, 15(5): 405-406.

[10] 譚廟琴. ICU護士對誤吸的認知現(xiàn)狀調(diào)查研究[J]. 護理研究, 2017, 5(31): 1617-1618.

[11] 袁軍, 江志偉. 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用過程中的常見錯誤認識[J]. 碭外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2008, 8(4): 253-254.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組神經(jīng). 系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44(11): 787-791.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-184-02

10.7619/jcmp.201720067

2017-05-22