圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響

萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響

萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術(shù)期; 快速康復(fù)護(hù)理; 膽道探查; 康復(fù)效果; 并發(fā)癥

快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍術(shù)期實施一系列優(yōu)化護(hù)理措施，減輕手術(shù)對患者身心的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)護(hù)理的主要內(nèi)容有術(shù)前健康宣教、術(shù)中減少治療對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激、術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練等。王瑞蘭等[2]研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)已在多種腹部外科(消化道腫瘤手術(shù)等)和婦科手術(shù)中應(yīng)用，且取得一定效果，因而已得到醫(yī)生及患者的廣泛關(guān)注。本研究探討了圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2016年12月在本院行膽道探查的患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各45例。對照組中，男21例，女24例，年齡25～68歲，平均(41.5±8.6)歲; 觀察組中，男22例，女23例，年齡24～67歲，平均(40.8±8.3)歲。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前所有患者均經(jīng)CT、超聲等檢查確診為膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)徑>6 mm; 均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者; 無法經(jīng)口進(jìn)食、肢體活動障礙等患者[3]; 復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，預(yù)估行膽道探查無法將結(jié)石取盡者[4]。

1.2 方 法

1.2.1 對照組: 圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前: ① 健康宣教。術(shù)前1 d及時向患者講解術(shù)前清潔灌腸、留置尿管、胃管以及此手術(shù)的方式、作用。② 禁食。術(shù)前禁飲6 h, 禁食12 h。③ 腸道準(zhǔn)備。術(shù)前晚、晨進(jìn)行相關(guān)清潔灌腸[5]。④ 留置尿管。常規(guī)放置，術(shù)后保留3～5 d。⑤ 留置胃管。常規(guī)放置，待患者肛門排氣之后拔除。術(shù)中: ① 保溫。將手術(shù)室溫度保持在25 ℃。② 腹腔引流管。將引流管進(jìn)行預(yù)防性放置，術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后: ① 鎮(zhèn)痛。若患者對疼痛無法忍受，及時提供止痛針[6]。② 進(jìn)食。術(shù)后待肛門有效排氣后提供飲食。③ 早期活動。常規(guī)術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者行相關(guān)活動。④ 夾閉T管時間。一般在術(shù)后7～10 d對T管夾閉，設(shè)置在進(jìn)食前后夾閉。

1.2.2 觀察組: 圍術(shù)期采用快速康復(fù)護(hù)理。術(shù)前: ① 健康宣教。術(shù)前2～3 d, 護(hù)理人員及時向患者及家屬講解圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理對于預(yù)后的作用，使其充分了解快速康復(fù)護(hù)理措施每項內(nèi)容的實施時間及重要性。② 禁食。禁食6 h, 禁飲3 h; 術(shù)前4 h給予血糖正常患者10%的葡萄糖500 mL, 予糖尿病患者500 mL木糖醇。③ 腸道準(zhǔn)備。不對腸道進(jìn)行任何清潔處理[7]。④ 留置胃管、尿管。一般不放置胃管、尿管或根據(jù)手術(shù)情況安置，待術(shù)后患者麻醉結(jié)束后立即將其拔除。術(shù)中: ① 保溫。將室溫調(diào)節(jié)為25 ℃, 采取靜脈輸液方式加溫，并將腹腔沖洗液加溫至40 ℃, 如有需要，可提供保溫毯，及時觀察并記錄體溫情況，確保體溫約37 ℃。②腹腔引流管。不預(yù)防性放置引流管，如有需要再放置引流。術(shù)后: ① 鎮(zhèn)痛。在患者硬膜外放置相應(yīng)鎮(zhèn)痛泵，并應(yīng)用48 h。② 進(jìn)食。術(shù)后6 d左右，待患者腸鳴音恢復(fù)正常，且未發(fā)生惡心、嘔吐情況時，指導(dǎo)其進(jìn)流食。③ 早期活動。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上行抬臂鍛煉，術(shù)后第1天指導(dǎo)其在病房內(nèi)下床適量活動。④ 夾閉T管時間。手術(shù)中若證實患者膽總管下段通暢，則在術(shù)后第1天將夾閉T管抬高20～30 cm, 第2天對T管進(jìn)行間斷夾閉，若無異常，第3天實施完全夾閉，并密切觀察其腹部情況，若有異常應(yīng)及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者康復(fù)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率。觀察2組住院時間、費用、排便時間、排氣時間、進(jìn)食時間及下床時間來評定康復(fù)效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評定: 差，即疼痛顯著，需增加鎮(zhèn)痛藥物的用量; 良，即輕微疼痛，患者可忍受; 優(yōu)，即無痛[8-9]。術(shù)后并發(fā)癥包括尿路感染、切口感染、膽汁漏、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及惡心、嘔吐[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)情況

觀察組住院時間、費用、排便時間、排氣時間、進(jìn)食時間及下床時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)具有安全、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來腹腔鏡膽道探查已在膽總管結(jié)石疾病中廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)外科技術(shù)是快速康復(fù)外科中的重要內(nèi)容[11], 但目前快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用沒有腹腔鏡技術(shù)普及，考慮原因為以往傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理模式阻礙了其進(jìn)一步發(fā)展[12], 更為關(guān)鍵的原因是快速康復(fù)護(hù)理模式需要多學(xué)科共同協(xié)作，充分發(fā)揮各科優(yōu)勢，實際的實施難度相對較大。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

由于腹腔鏡膽道探查術(shù)不可避免會對機(jī)體造成一定程度損傷，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒，降低手術(shù)配合度，不利于手術(shù)順利進(jìn)行及預(yù)后，因而有效提高患者治療及護(hù)理配合度對于術(shù)后快速康復(fù)尤為重要[13-14]。本研究中，護(hù)理人員對觀察組患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前健康宣教，獲得其理解與支持; 制定合理有序的康復(fù)護(hù)理操作流程，并詳細(xì)解釋重要性，使患者充分理解圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式對預(yù)后的影響，進(jìn)而提高了護(hù)理配合度[15]。另外，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會對患者循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)等產(chǎn)生一定影響，增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)，是影響術(shù)后患者早日康復(fù)的重要原因[16]?？焖倏祻?fù)護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，為圍術(shù)期患者提供優(yōu)質(zhì)、全面、個性化的護(hù)理方案，最大程度減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17-18]。術(shù)前4 h提供給患者相應(yīng)糖類液體，可將術(shù)后胰島素抵抗明顯降低，利于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，避免體液過多丟失或低血糖發(fā)生。術(shù)后患者禁食時間較長會引起腸黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮，進(jìn)而壞死和脫落，易致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，消化道功能減退[19]。術(shù)后長期臥床，會導(dǎo)致肌肉萎縮，損害肺部功能，升高靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后，護(hù)理人員鼓勵并指導(dǎo)患者早期下床活動，利于血液循環(huán)，可改善心肺功能，促進(jìn)胃腸道蠕動，改善預(yù)后。術(shù)后早期進(jìn)食有利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善代謝功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常，縮短腸道功能恢復(fù)時間[20]。術(shù)后合理有效鎮(zhèn)痛，可減少由應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)，改善腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，對照組肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于觀察組?？紤]其原因，術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管及胃管，可減少外源性感染; 術(shù)后盡早拔除相應(yīng)導(dǎo)管，可避免細(xì)菌侵入，降低感染率; 術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)食、活動、安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少惡心、嘔吐發(fā)生。但本研究也發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理并未將腹腔感染、切口感染等術(shù)后常見并發(fā)癥減少，分析原因，與膽道解剖生理學(xué)特有的復(fù)雜性與膽道感染嚴(yán)重程度相關(guān)。盡管對照組總體并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，但2組心腦血管方面并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此說明，圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)安全性具有一定局限性，這與劉進(jìn)衡等[21]研究結(jié)果相符。由此提示，在實際圍術(shù)期中實施康復(fù)護(hù)理干預(yù)時，應(yīng)遵循個性化治療原則針對性實施護(hù)理干預(yù)，如一些條件不具備，可選擇保守外科康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對于行動不便者，可合理安排下床活動時間，對于膽汁漏、膽道感染嚴(yán)重者，可適宜延長相關(guān)引流管拔管時間。

綜上所述，在膽道探查患者圍術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果較好，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短康復(fù)時間，減少住院費用，值得推廣應(yīng)用。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)20-169-03

10.7619/jcmp.201720060

2017-05-22

薛曉玲

陜西省科技廳科學(xué)技術(shù)項目(SX-4213-BBX)