單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

俞兆祉，朱雪峰，吳一峰，吳 鐵，楊寅熙，李旻昊

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214062)

①①作者簡(jiǎn)介：俞兆祉(1963—)男，江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師，主要從事腹部外科及腹腔鏡外科的研究。

·論 著·

單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

俞兆祉，朱雪峰，吳一峰，吳 鐵，楊寅熙，李旻昊

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214062)

目的探討單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效。方法2013年11月至2016年5月為167例膽囊良性病變患者行單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，劍突下偏右做2.0～2.5 cm切口，用吸切剝離器解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉后切斷，左手指沿膽囊與肝臟間隙輕柔剝離，右手提起膽囊管輕輕旋轉(zhuǎn)，雙手配合完成膽囊切除術(shù)。合并膽總管結(jié)石的患者，切開膽總管，采用膽道鏡取石，其中11例行膽總管一期縫合，5例放置T管。結(jié)果167例手術(shù)均獲成功，5例合并膽總管結(jié)石患者因操作部位深且粘連炎癥重，適當(dāng)擴(kuò)大切口至3.5 cm。手術(shù)時(shí)間平均(40.0±8.9) min；術(shù)中出血量平均(20.5±4.6) ml。術(shù)后切口疼痛輕微，無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。3例術(shù)后膽囊窩積液經(jīng)保守治療后痊愈。單純膽囊切除術(shù)后3～4 d出院；行膽總管取石的患者術(shù)后7 d出院，3個(gè)月后門診常規(guī)行膽道鏡檢查，無殘留結(jié)石后拔除T管。167例患者術(shù)后隨訪8～12個(gè)月，均恢復(fù)良好。結(jié)論單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證廣、安全、可行，療效滿意。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；免氣腹；單孔雙視

免氣腹腹腔鏡作為腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的重要分支，經(jīng)過近20余年的不斷探索與實(shí)踐已取得長(zhǎng)足發(fā)展，既保持了腔鏡的優(yōu)勢(shì)，又能為特殊患者施行腹腔鏡手術(shù)，如心肺功能不全或其他全身異常情況無法耐受氣腹的患者，從而發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2013年11月至2016年5月我院開展單孔雙視(直視及屏顯結(jié)合)免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy，ODPLC)167例，其中16例合并膽總管結(jié)石，同時(shí)行膽總管切開取石術(shù)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組167例患者中女122例，男45例；平均(54.5±10.3)歲，均有右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛不適及壓痛，16例合并膽總管結(jié)石，并發(fā)感染者均發(fā)熱、鞏膜黃染，總膽紅素78.3～105.2 μmol/L，平均(89.9±10.3) μmol/L(正常0～20 μmol/L)；直接膽紅素56.4～76.1 μmol/L，平均(61.4±10.7) μmol/L(正常0～6 μmol/L)。慢性結(jié)石性膽囊炎113例，結(jié)石直徑0.7～2.6 cm；膽囊頸部結(jié)石29例，結(jié)石直徑0.8～1.2 cm；膽囊息肉樣病變25例，直徑1.0～1.1 cm。合并膽總管結(jié)石的患者，結(jié)石直徑0.5～1.1 cm。23例合并慢性心肺功能不全，其中冠心病9例、中度慢性阻塞性肺部疾病11例、陳舊性心肌梗塞3例。11例有上腹部手術(shù)史。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)無急性壞死性胰腺炎；(2)無嚴(yán)重原發(fā)性高血壓；(3)無嚴(yán)重出血性疾??；(4)未懷疑膽囊癌；(5)無妊娠；(6)MRCP排除肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石；(7)無門脈高壓癥。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 單孔雙視免氣腹腹腔鏡全套設(shè)備及器械。內(nèi)窺鏡圖像顯示系統(tǒng)批號(hào)：浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2220324號(hào)；電子腹腔鏡配套手術(shù)器械批號(hào)：浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2220336號(hào)；電子腹腔鏡批號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3221312號(hào)；照明拉鉤批號(hào)：浙杭食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第1120058號(hào)(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。采用全身麻醉，患者取仰臥位，右側(cè)傾斜10度，劍突與臍的中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床腰橋，入腹后如果膽囊位置深，可適當(dāng)抬高腰橋，以便操作。劍突下偏右2 cm處做2.0～2.5 cm切口，逐層入腹，注意避開肝圓韌帶，牽開肝臟。找到膽囊后，將3塊8 cm×12 cm帶牽引線紗布分別置于膽囊下方、膽總管左側(cè)及十二指腸球部上緣，顯露手術(shù)區(qū)域，線頭固定于腹腔外，便于清點(diǎn)及術(shù)后取出，置入攝像鏡頭拉鉤(載鏡顯露器)及帶光源拉鉤，顯露Winslow孔、Calot三角，提起膽囊壺腹部，打開膽囊與膽總管交界處漿膜，用吸切剝離器解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，用5 mm鈦夾夾閉后切斷。提起切斷的膽囊管，解剖出膽囊與肝臟間的疏松間隙，并盡量向膽囊體方向游離，遠(yuǎn)離Calot三角，左手指沿此間隙緊貼膽囊壁向膽囊底輕柔剝離，右手提起膽囊管輕輕搖動(dòng)雙手配合產(chǎn)生一種旋轉(zhuǎn)切割，完整剝離膽囊，徹底檢查術(shù)野，膽囊床用電凝棒凝固，防止?jié)B血、膽漏。對(duì)于膽囊炎癥重或術(shù)中膽囊壁破損的患者，可將膽囊置入取物袋后取出，防止污染切口。合并膽總管結(jié)石的患者，切開膽總管下段，行膽道鏡取石，11例膽總管一期縫合，5例因膽總管壁炎性增厚放置T管，并經(jīng)右上腹另做切口引出。術(shù)畢取出帶線紗布，關(guān)閉腹腔，切口皮內(nèi)縫合(圖2～圖4)。

圖1 單孔雙視免氣腹腹腔鏡全套設(shè)備及器械(A：?jiǎn)慰纂p視免氣腹腔鏡主體機(jī)；B：各規(guī)格可拆卸光源拉鉤；C：載鏡顯露器；D：手動(dòng)器械系列)

圖2 處理膽囊三角圖3 切口內(nèi)取出膽囊

圖4 腹壁2 cm切口

2 結(jié) 果

167例順利完成手術(shù)，5例合并膽總管結(jié)石患者因操作部位深且粘連炎癥重操作難度大適當(dāng)擴(kuò)大切口(3.5 cm)。手術(shù)時(shí)間平均(40.0±8.9) min，術(shù)中出血量平均(20.5±4.6) ml。16例合并膽總管結(jié)石的患者，11例行膽總管一期縫合，5例放置T管。術(shù)后切口疼痛輕微。3例患者術(shù)后發(fā)生膽囊床積液，3例并發(fā)呼吸道感染，均經(jīng)保守及抗感染治療后痊愈，無出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。單純膽囊切除的患者3～4 d出院，合并膽總管結(jié)石的患者術(shù)后7 d出院。術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡檢查，無殘留結(jié)石后拔除T管。167例患者術(shù)后隨訪8～12個(gè)月，均恢復(fù)良好。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)CO2壓力持續(xù)升高引起的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變[1-2]，以及降低免疫功能對(duì)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生干擾或抑制[3-4]等問題已成為共識(shí)，氣腹可加重原有心肺疾病，增加手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)。1991年Nagai等[5]、1995年王秋生等[6]先后報(bào)道了免氣腹腹腔鏡手術(shù)，繼而有學(xué)者[7-9]采用腹壁穿刺懸吊或加用穿刺牽引線完成膽囊切除術(shù)。這類手術(shù)在腹壁做多點(diǎn)穿刺可引起腹壁損傷、穿刺點(diǎn)淤血等，右肋緣下穿刺點(diǎn)可損傷肋間神經(jīng)引起疼痛，起床活動(dòng)時(shí)尤為明顯?？p合膽囊壁時(shí)牽引線如進(jìn)針太深或牽引不當(dāng)，可引起膽囊壁撕裂、膽漏、污染腹腔等并發(fā)癥，關(guān)鍵是顯露術(shù)野有一定困難，操作靈活性明顯下降，因此，手術(shù)適應(yīng)證受限[10]。2012年王鵬等[11]報(bào)道ODPLC，該手術(shù)結(jié)合腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)因氣腹禁忌證而失去腹腔鏡手術(shù)機(jī)會(huì)的患者具有重要的補(bǔ)充價(jià)值。

ODPLC的操作特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：(1)腹部?jī)H一個(gè)2.0～2.5 cm的切口，直視下入腹避免了穿刺引起的損傷，直接暴露病變部位，腹腔干擾輕。(2)ODPLC具備直視、視頻的兩大功能。攝像及拉鉤均帶有光源，切口雖然小但腹腔內(nèi)視野清晰。多功能吸切剝離器具有吸切、照明功能，可精準(zhǔn)解剖出血管、膽管等管道組織，使解剖層次更清晰。(3)器械、手指可相互配合進(jìn)行操作，增加了手術(shù)的靈活性，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。(4)膽囊剝離方法獨(dú)特，處理完膽囊管及膽囊動(dòng)脈后提起膽囊管用吸切剝離器沿膽囊體方向輕輕分離即可顯露出藍(lán)色的膽囊后壁與肝臟間的疏松間隙，左手指沿此間隙貼緊膽囊壁向膽囊底部方向分離，右手提起膽囊輕輕搖動(dòng)，雙手配合產(chǎn)生一種旋轉(zhuǎn)切割，可完整剝離膽囊，提高了手術(shù)的便捷性。我們?cè)诜e累30例ODPLC的基礎(chǔ)上逐漸放寬手術(shù)適應(yīng)證，嘗試應(yīng)用于膽囊頸部結(jié)石嵌頓、急性結(jié)石性膽囊炎患者，這類患者的膽囊壁增厚，抓鉗往往不易抓持，需先行膽囊減壓并用血管鉗將結(jié)石推回膽囊，使壺腹部易于抓持，再將膽囊兩側(cè)漿肌層盡量向膽囊底部分離，以減輕膽囊壁腫脹使膽囊易于游離，再向右上方牽引，顯露Calot三角[12]。合并膽總管結(jié)石的患者更能顯示出ODPLC的優(yōu)勢(shì)，完成膽囊切除后，直視下切開膽總管下段經(jīng)膽道鏡取石，操作便捷[13]。

膽囊結(jié)石合并上腹部手術(shù)史的患者，隨著技術(shù)的熟練及器械的改進(jìn)已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但由于腹腔內(nèi)粘連程度不一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常，加大手術(shù)難度及副損傷的幾率。本組11例患者有上腹部手術(shù)史，5例胃遠(yuǎn)端大部切除史、2例近端胃大部切除史、4例右半結(jié)腸切除史。患者膽囊周圍及Calot三角均有粘連，ODPLC直視下入腹避免了腹腔臟器的損傷，使用多功能吸切剝離器找準(zhǔn)間隙先分離出膽囊，再緊貼膽囊壁分離出Winslow孔，分離時(shí)需時(shí)刻警惕腸管、膽管及血管的解剖異常，有效防止誤傷與出血。本組未擴(kuò)大切口，均順利完成手術(shù)[14-15]。

高齡膽囊結(jié)石合并心肺功能不全的高?；颊?，腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹持續(xù)高壓使膈肌上升，肺通氣量減少，循環(huán)阻力增大，增加了呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，尤其老年、合并心肺疾病的患者，可引起心律失常、心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]，增加了手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。ODPLC消除了氣腹對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)的影響，避免氣腹導(dǎo)致的并發(fā)癥，使手術(shù)相對(duì)安全。本組23例患者合并心肺功能不全，均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，ODPLC可作為心肺功能不全患者的可選術(shù)式。

ODPLC操作空間相對(duì)狹小，一旦出血?jiǎng)荼赜绊懸曇?，加大操作難度，盲目鉗夾極有可能造成膽管損傷，因此保持術(shù)野的清晰至關(guān)重要，遇Calot三角狹小粘連時(shí)，可直視下切斷膽囊管，緊貼膽囊壁操作既安全又清晰，可有效預(yù)防出血與誤傷。使用5 mm鈦夾，對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈的解剖要求較高，我們?cè)诜蛛xCalot三角時(shí)盡量做到膽囊管、膽囊動(dòng)脈的完全解剖，以便完全鉗閉，本組無一例發(fā)生膽漏。膽囊床的剝離也頗為重要，必須沿膽囊與肝臟間隙分離，忌粗暴及強(qiáng)行撕拉，以免引起難以處理的肝床出血。對(duì)于膽囊反復(fù)感染、炎癥使膽囊床與肝臟間隙致密粘連、膽囊床剝離困難的患者，可行膽囊大部切除術(shù)，殘留的肝床膽囊黏膜電凝燒灼。

綜上所述，ODPLC手術(shù)適應(yīng)證廣，對(duì)臟器影響小，術(shù)后康復(fù)快，符合微創(chuàng)外科的理念。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，合并膽總管結(jié)石、有上腹部手術(shù)史及心肺功能不全的患者也能享受微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

[1] Nesek-Adam V,Mrsic V,Smiljanic A,et al.Pathophysiologic effects of CO2-pneumoperitoneum in laparoscopic surgery[J].Acta Med Croatica,2007,61(2):165-170.

[2] 朱鈞,趙曉亮,克力木.免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(6):650-653.

[3] 孫遠(yuǎn)亮.腹腔鏡CO2氣腹對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2008,28(2):209-212.

[4] Taylor SP,Hoffman GM.Gas embolus and cardiac arrest during laparoscopic pyloromyotomy in an infant[J].Can J Anaesth,2010,57(8):774-778.

[5] Nagai H,Kondo Y,Yasuda T,et al.A new method of laparoscopic cholecystectomy:An abdominal wall lifting technique without pneumoperitoneum[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(2):126-129.

[6] 王秋生,鄧少慶.自制非氣腹裝置在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,1995,33(1):15-18.

[7] Jiang JK,Chen WS,Wang SJ,et al.A novel lifting system for minimally accessed surgery:a prospective comparison between "Laparo-V" gasless and CO2pneumoperitoneum laparoscopic colorectal surgery[J].Int J Colorectal Dis,2010,25(8):997-1004.

[8] 張震波,蔡立東.免氣腹懸吊技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(7):550-552.

[9] 王建球,周海華,史佩東,等.免氣腹及氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究[J].肝膽外科雜志,2014,22(3):184-187.

[10] 黃秋林,戴小明,羅加興,等.改良腹壁絲線膽囊牽引二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(4):397-381.

[11] 王鵬,鄧高月,吳武軍,等.一孔雙視免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(6):504-506.

[12] 俞兆祉,朱雪峰,吳一峰,等.改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):205-206.

[13] 李建功,郭興軍,林建波,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術(shù)25例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(2):131-133.

[14] 李靖,梁平,楊彤翰,等.上腹部手術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(3):285-287.

[15] 王道榮,趙建國(guó),蔣國(guó)慶,等.腹腔鏡手術(shù)在合并有腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(6):638.

[16] 孫建萍,伍冀湘.CO2氣腹及無氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能及應(yīng)激的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):951-953.

Single-portdouble-viewgaslesslaparoscopiccholecystectomy

YUZhao-zhi,ZHUXue-feng,WUYi-feng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,NinthPeople’sHospitalofWuxi,Wuxi214062，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of one-port double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic cholecystectomy (ODPLC).MethodsFrom Nov.2013 to May 2016,167 patients with benign lesions of gallbladder underwent ODPLC.The length of right paramedian incision was 2 cm to 2.5 cm under xiphoid process,cystic duct and cystic artery was dissected with suction stripper,clipped respectively and then cut off.Left fingers peeled the clearance along the gallbladder and liver gently,while the right fingers lifted the cystic duct and rotated it softly,and the completion of cholecystectomy needs the cooperation of both hands.Laparoscopic exploration of common bile duct with choledochoscopy via common bile duct incision was performed in patients with choledocholithiasis.Primary suture of common bile duct was performed in 11 cases,and T tubes were placed in 5 cases.ResultsAll the 167 operations gained success,however,due to deep sites and serious adhesion in 5 patients with choledocholithiasis,the incision was extended to 3.5 cm.The average surgery time was (40.0±8.9 ) min.Intraoperative bleeding was (20.5±4.6) ml.Patients suffered from slight incision pain without complications such as bleeding or bile leakage.Three cases of gallbladder fossa hydrops recovered after conservative treatment.Patients who underwent simple cholecystectomy were discharged from hospital after 3 to 4 d,while it extended to 7 d in patients with choledochotomy.The T tube was removed until no residual calculus was found by choledochoscopy three months later.Postoperatively,all the patients recovered well after a follow-up for 8 to 12 months.ConclusionsODPLC indicates a wide-ranging indication,safety,feasibility and satisfied results,and is worthy of clinical application.

Cholecystectomy,laparoscopic;Gasless;Single-port double-view

1009-6612(2017)09-0681-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.681

R657.4

A

2017-02-19)

(英文編輯：夏平鈿)