中藥漱口預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察

石春輝，黃 衛(wèi)

（重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021）

中藥漱口預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察

石春輝，黃 衛(wèi)

（重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021）

目的：觀察中藥漱口預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床效果。方法：82例分為對照組和觀察組各41例，兩組均行重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施，觀察組加用中藥漱口，比較兩組治療15天后口腔護(hù)理效果以及出現(xiàn)的VAP例數(shù)。結(jié)果：兩組口腔潰瘍、真菌感染及口臭評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組效果優(yōu)于對照組。護(hù)理第3天與第7天兩組發(fā)生VAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第11天與第15天兩組發(fā)生VAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中藥漱口可減少VAP的發(fā)生具。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；中藥漱口；預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺實質(zhì)感染，或者是原有肺部感染控制后經(jīng)機(jī)械通氣48h后再次發(fā)生感染，且經(jīng)病原學(xué)檢查證實屬于醫(yī)源性感染［1］。統(tǒng)計顯示，VAP的發(fā)生率為10%～70%，國內(nèi)VAP死亡率約為50%，國外VAP死亡率為20%～70%［2-3］。臨床研究提示VAP的發(fā)生與口咽部細(xì)菌特別是革蘭陰性菌的定植密切相關(guān)。因此，口腔護(hù)理預(yù)防VAP具有重要意義［4］。因氣管插管患者的口腔內(nèi)置入了牙墊與通氣導(dǎo)管，常規(guī)的口腔護(hù)理措施不能達(dá)到滿意的臨床效果，目前臨床上多采取碳酸氫鈉、呋喃西林等漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，而含有抗菌成分的漱口液長期使用易導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)及產(chǎn)生耐藥性，且對真菌無效，長期使用受到一定的限制。筆者用中藥漱口行口腔護(hù)理收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2015年2月至2016年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）行氣管插管的患者，就診時無肺部感染，且經(jīng)口氣管插管時間大于48h。隨機(jī)分為對照組和觀察組各41例。對照組男25例，女16例；年齡53～68歲，平均（57.3±4.2）歲。觀察組男23例、女18例；年齡51～70歲，平均（56.1±3.9）歲。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)狀況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。連續(xù)機(jī)械通氣48h后，胸部X線檢查示肺部出現(xiàn)炎性病灶，體溫超過37.5℃且下呼吸道膿性分泌物增多，或外周血檢查提示白細(xì)胞計數(shù)大于等于10.0×109/L或小于等于4.0×109/L，或下呼吸道分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)致病菌。

排除就診時伴有口腔潰瘍、皰疹或其他口腔病變，伴有免疫功能異常，伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或重要臟器功能衰竭，治療過程中突發(fā)猝死。

2 護(hù)理方法

兩組均在氣管插管后給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、保持水及電解質(zhì)平衡等治療，加強(qiáng)各項重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施。

觀察組加用甘草、金銀花、薄荷等量水煎后漱口，早晚各1次，護(hù)理前用吸引器清理口腔，反復(fù)沖洗3次至口腔沖洗干凈。15天后觀察結(jié)果。

3 觀察方法

觀察有無口腔潰瘍。若口腔黏膜或舌面出現(xiàn)淺表破潰即為口腔潰瘍。觀察有無真菌感染，將口腔分泌物采集后做分泌物培養(yǎng)檢查，若真菌檢查陽性即為出現(xiàn)真菌感染。

進(jìn)行口臭評分。0分為無口臭，未聞到異味；1分為可疑口臭，似聞到異味但不肯定；2分為輕微口臭，聞及輕微異味；3分為中度口臭，聞及明顯異味；4分為重度口臭，聞及顯著異味，但仍可勉強(qiáng)忍受；5分為強(qiáng)烈惡臭，聞及十分明顯的異味，但患者仍可接受。

用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 果

兩組口腔護(hù)理效果比較見表1。

表1 兩組口腔護(hù)理效果比較 例（%）

兩組發(fā)生VAP比較見表2。

表2 兩組發(fā)生VAP比較 例（%）

口臭評分對照組（2.43±0.52）分，觀察組（1.96±0.33）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

口腔是外界的病原微生物侵入人體的主要途徑之一，加上口腔內(nèi)適宜的溫度、濕度以及食物殘渣的特點，非常適合病原微生物的繁殖。健康人由于刷牙漱口以及自身抵抗力和溶菌酶的作用，口腔處于局部健康的平衡狀態(tài)。機(jī)械通氣患者自身抵抗力下降、溶菌酶分泌減少，易致口腔內(nèi)病原微生物的大量繁殖。加上抗生素的使用，容易出現(xiàn)口腔內(nèi)菌群的失調(diào)，導(dǎo)致口腔黏膜充血甚至潰瘍，或發(fā)生真菌感染，從而誘發(fā)VAP。臨床研究證實［6］，口腔內(nèi)病原微生物的大量繁殖是VAP發(fā)生的重要誘因，因此口腔護(hù)理對預(yù)防VAP有重要臨床意義。

機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理不佳主要通過以下因素誘發(fā)VAP［7-9］：①口咽部細(xì)菌的改變及移位。健康人群中口咽部菌群主要以G+菌定植為主，而對于機(jī)械通氣的患者而言，口咽部則主要為G-桿菌，口咽局部菌群的改變是誘發(fā)VAP的因素之一；同時由于氣管插管的緣故，咳嗽反射、吞咽反射以及下呼吸道的纖毛運(yùn)動減弱或消失，導(dǎo)致口腔內(nèi)的定植菌易通過氣囊側(cè)壁移植至下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。②口腔內(nèi)局部pH值的改變。機(jī)械通氣患者由于長期處于禁食、留置導(dǎo)管、人工氣道建立的狀態(tài)，不僅會導(dǎo)致局部正常菌群失調(diào)還會降低口腔局部pH值至5.0左右，從而不能有效抑制口腔內(nèi)致病菌的生長。③口腔自身免疫功能下降。機(jī)械通氣患者由于機(jī)體免疫力的下降，導(dǎo)致分泌的唾液量及唾液內(nèi)IgA分泌的減少，局部抵抗力的下降易致上呼吸道感染的發(fā)生。④留置導(dǎo)管及藥物因素。機(jī)械通氣患者的留置導(dǎo)管限制了吞咽能力，處于經(jīng)常性開放狀態(tài)口腔的自凈功能與抵抗力下降，加上口腔殘留物的大量分解，產(chǎn)生胺類、吲哚等物質(zhì)，導(dǎo)致口臭。長期留置的胃管還會誘發(fā)胃腸內(nèi)菌群的逆行性感染，長期使用抗生素、類固醇激素或免疫抑制劑也會導(dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào)從而誘發(fā)VAP。

目前，對于氣管插管患者的口腔護(hù)理液尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究統(tǒng)計［10-11］，約75%的醫(yī)院選用生理鹽水，約20%的醫(yī)院選用其他類型的口腔護(hù)理液。中藥漱口液中甘草含有甘草甙、甘草甜素等，具有激素樣作用，可起到抗過敏、抗感染、抗?jié)冏饔茫唤疸y花有明顯的抗病毒、抑菌作用；薄荷有抗炎、防腐止癢的功效。用于口腔護(hù)理可不改變口腔內(nèi)局部pH值，有利于口腔內(nèi)正常菌群的生長。

觀察證實，氣管插管中用中藥漱口可明顯減少口腔潰瘍、真菌感染及口臭，顯著減少VAP的發(fā)生率。

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Objective：To observe the clinical effect on ventilator-associated pneumonia （VAP） prevented by gargle with Chinese herbs. Method：82 patients were divided into control group （n=41） and observation group （n=41）randomly. Both groups were taken the intensive care and nursing measures and the observation group were treated with gargle with Chinese herbs. The oral nursing effect and the dynamic changes of VAP cases in the nursing process were compared between the two groups after 15 days.Result：There was statistical significance in the number of cases of oral ulcer，the number of fungal infections and the score of bad breath between the two groups（P＜0.05）. The observation group was superior to the control group. On the 3rd and the 7th day of nursing, there was no statistical significance in the occurrence of VAP between the two groups（P＞0.05）. On the 11th and the 15th day of nursing, there was statistical significance in the occurrence of VAP between the two groups（P＜0.05）. Conclusion：Gargle with Chinese herbs has important clinical significance in reducing the occurrence of VAP.

ventilator-associated pneumonia（VAP）；gargle with Chinese herbs; prevention

R256.352.2 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B ［文章編號］1004-2814（2017）09-1012-02

黃 衛(wèi)

2017-04-20