PBL教學(xué)法在血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊 丹，朱紹寧，胡曉霞，徐茂錦

（上海海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

衛(wèi)生行政管理

PBL教學(xué)法在血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊 丹，朱紹寧，胡曉霞，徐茂錦

（上海海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

目的 探討PBL教學(xué)法在血液科專科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 將2013年7月至2016年12月在上海長海醫(yī)院血液科進行?？漆t(yī)師培訓(xùn)的26名醫(yī)師隨機分為實驗組和對照組，每組13人，實驗組采用PBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。培訓(xùn)觀察時間為6個月。6個月后對兩組進行問卷調(diào)查、理論知識考核和臨床實踐能力考核，并對測試結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 采用PBL教學(xué)法的實驗組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、團隊合作能力、語言表達能力、知識掌握程度、教學(xué)滿意度及總評方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）；理論知識考核實驗組主觀題得分高于對照組，客觀題得分與總分兩組之間無顯著性差異；臨床實踐能力考核實驗組臨床溝通能力、病例分析能力顯著高于對照組，但兩組技能操作考核成績無顯著性差異。結(jié)論 PBL教學(xué)法用于血液科專科醫(yī)師培訓(xùn)，可調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，是一種值得推廣的?？漆t(yī)師培訓(xùn)教學(xué)方法。

PBL教學(xué)法；血液科；專科醫(yī)師培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)教育具有特殊性，國內(nèi)外公認是由院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成的連續(xù)統(tǒng)一體[1]，其中，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育又分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個階段[2]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師的可靠途徑。主要培訓(xùn)模式是在5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，依據(jù)各?？婆嘤?xùn)標準進行2～4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以培養(yǎng)具有良好的醫(yī)療保健通識素養(yǎng)、較高專業(yè)素質(zhì)、較強專業(yè)能力、基本的專科特長和相應(yīng)科研教學(xué)能力的臨床醫(yī)師。上海市于2013年全面開始?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點工作，我院作為首批試點培訓(xùn)基地，目前已完成3年的?？婆嘤?xùn)計劃。

然而，如何利用已有的資源優(yōu)化培訓(xùn)效果，提高專科醫(yī)師的能力是目前?？漆t(yī)師培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急。PBL（Problem-based Learning）教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點[3]。PBL教學(xué)法的主線：提出問題—分析問題—解決問題。我科在?？漆t(yī)師培訓(xùn)中引入了PBL教學(xué)法，教學(xué)效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2013年7月至2016年12月參加血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的26名學(xué)員隨機分為實驗組和對照組，每組13人（均包含碩士研究生10人，博士研究生3人）。

1.2 方法

（1）實驗組采用PBL教學(xué)法，每周固定兩小時授課，具體操作如下：①血液科帶教教師挑選兩個典型血液科臨床病例（須臨床診斷明確，輔助檢查完善），提出討論主題（如診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病理及病理生理機制、治療原則）。②課前，學(xué)員查詢相關(guān)資料，結(jié)合所給病例進行分析和討論；課上發(fā)表對該病例的分析結(jié)果和處理意見，同時接受其他學(xué)員的提問并作答。帶教教師在學(xué)員討論過程中起引導(dǎo)作用，及時糾正錯誤觀點，并針對問題進行總結(jié)。

（2）對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，具體操作如下：每周固定兩小時授課，帶教教師對血液科常見病、多發(fā)病等典型病例進行相關(guān)知識及技能講座和培訓(xùn)。

（3）教學(xué)效果評價。①6個月后，對兩組教學(xué)效果進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、團隊合作能力、語言表達能力、知識掌握程度以及教學(xué)滿意度，各條目最低0分，最高10分。②理論知識考核：題型包括主觀題（血液科病例分析題，總分50分）和客觀題（相關(guān)血液科基礎(chǔ)知識題，總分50分）。③臨床實踐能力考核：病例分析，學(xué)員針對一名血液疾病患者進行病史詢問、查體、歸納病史特點、給出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、制訂治療方案等，帶教教師根據(jù)其表現(xiàn)打分（總分60分）；帶教教師對學(xué)員臨床溝通能力、語言表達能力、隨機應(yīng)變能力等打分（總分20分）；血液科技能操作（骨髓穿刺、腰椎穿刺）考核（總分20分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并采用t檢驗和方差分析，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

采用PBL教學(xué)法的實驗組在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、團隊合作能力、語言表達能力、知識掌握程度、教學(xué)滿意度及總評方面優(yōu)于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

t值實驗組P值條目 對照組4.33±0.91 4.51±0.86 4.02±1.01 3.96±1.09 4.45±0.38 4.66±0.95 27.89±2.77學(xué)習(xí)興趣學(xué)習(xí)積極性團隊合作能力語言表達能力知識掌握程度教學(xué)滿意度總評9.01±0.62 8.81±1.03 8.27±1.19 8.33±0.96 8.58±0.47 8.95±0.67 53.77±3.14 5.54 9.12 6.17 8.19 7.44 7.98 10.11 0.009 0.014 0.033 0.011 0.023 0.038 0.031

2.2 兩組理論知識考核結(jié)果

采用PBL教學(xué)法的實驗組在理論知識考核中主觀題得分顯著高于對照組，差異有顯著性（P＜0.005，見表2）。

表2 兩組理論知識考核結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組理論知識考核結(jié)果比較（±s，分）

題型 對照組37.45±4.96 43.62±2.49 69.36±3.18實驗組t值P值主觀題客觀題總分43.98±5.46 47.29±1.97 88.52±4.33 3.62 1.33 4.42 0.039 0.142 0.057

2.3 兩組臨床實踐能力考核結(jié)果

采用PBL教學(xué)法的實驗組病例分析能力、臨床溝通能力顯著高于對照組，兩組血液科技能操作考核成績及臨床實踐能力考核總評成績無顯著性差異（見表3）。

表3 兩組學(xué)生臨床實踐能力考核結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生臨床實踐能力考核結(jié)果比較（±s，分）

項目 對照組45.39±5.17 10.35±1.28 14.77±3.56 74.38±5.81實驗組t值P值病例分析臨床溝通能力技能操作總分54.33±3.74 17.94±1.26 16.92±2.86 82.69±5.02 7.16 5.05 4.28 5.83 0.041 0.034 0.197 0.161

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢

PBL教學(xué)法有以下4個特征：（1）從一個問題出發(fā)開始學(xué)習(xí)；（2）學(xué)生可以在真實的情境中對該問題展開探究，解決問題的過程類似于相應(yīng)學(xué)科專家的研究過程，在此過程中學(xué)生學(xué)會應(yīng)用相應(yīng)學(xué)科的思想及知識解決問題；（3）是一個教師和學(xué)生共同參與的合作性團體活動，師生一起尋找解決問題的方法；（4）學(xué)生設(shè)計解決問題的可行性方案，并作為課堂學(xué)習(xí)成果與全班其他學(xué)生分享。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的區(qū)別在于：（1）強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，而不是以教師講授為主；（2）將學(xué)習(xí)與相關(guān)的問題或任務(wù)結(jié)合，使學(xué)生真正投入其中；（3）學(xué)習(xí)任務(wù)是真實存在的，學(xué)生可在實際問題的解答過程中學(xué)習(xí)，培養(yǎng)正確解決實際問題能力及自學(xué)能力[4～6]。

3.2 血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的特殊性

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)過認可的?？婆嘤?xùn)基地，以住院醫(yī)師身份接受相關(guān)專業(yè)科室培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要目的是使培訓(xùn)醫(yī)師達到某一臨床?？扑璧幕纠碚撝R及基本技能要求，成為能夠獨立從事某?？婆R床診療工作的臨床專科醫(yī)師[7]。血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)具有其特殊性和挑戰(zhàn)性。因血液科疾病特點，科室工作繁忙、瑣碎，導(dǎo)致大多數(shù)培訓(xùn)醫(yī)師沒有時間和精力進行相關(guān)血液疾病資料查詢、文獻閱讀及臨床問題思考，帶教教師也很難做到一對一的全程輔導(dǎo)。加上血液科疾病相關(guān)知識較為抽象，且大多涉及多學(xué)科知識，如病理學(xué)、遺傳學(xué)、細胞生物學(xué)、免疫學(xué)、基因工程等，培訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)難度大，易出現(xiàn)概念不清、認知混淆問題。此外，在培訓(xùn)階段學(xué)員忙于患者出入院相關(guān)病歷書寫工作，易使培訓(xùn)教育流于形式，培訓(xùn)質(zhì)量下降。

3.3 PBL教學(xué)法用于血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的出發(fā)點

專科醫(yī)師培訓(xùn)不同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對受訓(xùn)人員有著更高要求。為更好地配合培訓(xùn)需求，我科在2013年開展?？婆嘤?xùn)時就積極進行教學(xué)查房、床旁教學(xué)，舉辦小講座，并參與國內(nèi)相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)會議及培訓(xùn)班。但以上做法僅適用于臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對于具有一定學(xué)術(shù)基礎(chǔ)的?？婆嘤?xùn)人員則需進一步優(yōu)化。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生主動性和積極性[8]。參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)的人員已經(jīng)經(jīng)歷了相關(guān)院校的本科或研究生教育和1～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，初步形成了自己的知識體系和框架，已經(jīng)能夠?qū)σ恍┫嚓P(guān)專科問題提出自己的見解，此時利用PBL教學(xué)法即可起到一定的促進作用。學(xué)員通過相關(guān)臨床工作提出問題，并針對問題進行思考和復(fù)習(xí)總結(jié)，在帶教教師指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實際病例掌握相關(guān)知識點，鞏固專業(yè)知識。

在血液科專科醫(yī)師培訓(xùn)中，PBL教學(xué)法受歡迎的原因如下：（1）?？漆t(yī)師就是為了解決臨床問題而進行培訓(xùn)的，PBL教學(xué)法針對血液科臨床實際問題而開展教學(xué)，因此可最大限度激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；（2）與傳統(tǒng)教師授課、學(xué)生聽課的模式不同，PBL教學(xué)法有利于營造一個輕松的學(xué)習(xí)氛圍，提高學(xué)生獨立思考能力、解決問題能力；（3）PBL教學(xué)法注重交流互動，學(xué)生之間可以相互討論，師生之間能夠取長補短，這不僅可加深學(xué)生對知識點的印象，還可顯著提高學(xué)生臨床溝通能力；（4）PBL教學(xué)法要求學(xué)生主動查閱文獻資料，掌握學(xué)科前沿進展，最終解決問題。

3.4 PBL教學(xué)法對血液科專科醫(yī)師培訓(xùn)理論知識考核的影響

我們發(fā)現(xiàn)在?？婆嘤?xùn)半年后進行理論知識考核，采用PBL教學(xué)法的實驗組主觀題得分顯著高于對照組，這可能是因為PBL教學(xué)法注重理論與實踐結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生從宏觀層面對血液科常見病、多發(fā)病甚至疑難疾病的分析能力。兩組客觀題得分無顯著性差異，說明參加?？婆嘤?xùn)的人員基礎(chǔ)理論知識掌握情況區(qū)別不大。

3.5 PBL教學(xué)法對血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)臨床實踐能力考核的影響

通過分析我科學(xué)員臨床實踐能力考核成績發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法可顯著提高學(xué)生臨床病例分析能力、臨床溝通能力。究其原因在于，PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高綜合素質(zhì)。兩組血液科技能操作考核成績無顯著性差異，這可能和學(xué)員動手能力、操作機會等有關(guān)。

3.6 PBL教學(xué)法的局限性及展望

PBL教學(xué)法用于血液科專科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中，可促進學(xué)生積極、主動分析、解決臨床問題。在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生通過主動獲取知識來實現(xiàn)臨床知識體系的構(gòu)建[9]。PBL教學(xué)法也存在一定的缺陷，如對帶教教師的要求更高，教師需要花費較多的時間和精力選擇臨床病例，在課堂討論中調(diào)動學(xué)生積極性并掌握討論方向等；對學(xué)生而言，PBL教學(xué)法耗時較多，學(xué)生需要根據(jù)自身學(xué)習(xí)能力和基礎(chǔ)進行資料獲取及總結(jié)，但因為參加?？婆嘤?xùn)的人員具有一定的學(xué)習(xí)和臨床工作能力，這方面較其他層面的學(xué)生而言更好。

總之，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及臨床能力方面較傳統(tǒng)教學(xué)法有優(yōu)勢，對提高我院血液科?？漆t(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量起著一定的促進作用。后期需要進一步收集整理參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)人員的信息及培訓(xùn)成果，以期為更好地開展血液科?？漆t(yī)師培訓(xùn)提供幫助。

[1]金海，吳龍仁．淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[J]．醫(yī)院管理論壇，2007，24（2）：47-50．

[2]蔣金根，任年芳，李哉萍，等．兩種畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的實踐與比較[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，1992，6（3）：17-21．

[3]李靜．PBL教學(xué)法在“環(huán)境評價”課程中的應(yīng)用研究[J]．中國電力教育，2013（28）：116-l17．

[4]Victor R L，Wang Yuying，Yang Chengying，et al．Verification of problem-based learning systems using modified petrinets[J]．Expert Systems with Application，2012，39（16）：12636-12649．

[5]楊里，楊長青，王菲，等．將PBL與討論式教學(xué)法融入消化科教學(xué)查房的實踐[J]．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013（6）：703-706．

[6]趙季紅，石蕊，梁國慶，等．PBL與LBL在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果比較[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013（12）：1238-1241．

[7]李紅梅，高承志．綜合醫(yī)院口腔科作為?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的體會[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（12）：1-2．

[8]Haqwi A I，Mohamed T A，Kabba A F，et al．Problem-based learning in undergraduate medical education in Saudi Arabia：time has come to reflection the experience[J]．Med Teach，2015（37）：61-66．

[9]Freeman S，Eddy S L，McDonough M，et al．Active learning increases student performance in science，engineering，and mathematics[J]．Proc Natl Acad Sci，2014（111）：8410-8415．

R192．3

B

1671-1246（2017）21-0137-03

注：本文系上海長海醫(yī)院教學(xué)改革研究基金資助項目（CHJG2016010）；上海長海醫(yī)院青年啟動基金資助項目（CH201514）