全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用

歐小容

雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川成都 610200

全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的作用

歐小容

雙流區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，四川成都 610200

目的 探究全面病歷質(zhì)量管理在住院病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2016年1—12月實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份住院病歷為研究對(duì)象，將其設(shè)置為研究組；另外選擇2015年1—12月未實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份住院病歷將其設(shè)置為對(duì)照組，比較管理效果。結(jié)果 研究組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率分別為（96.11±1.23）分、（2.04±1.25）、（89.24±3.55）%，對(duì)照組分別為（84.33±1.51）分、（6.34±1.43）、（67.85±3.62）%，兩組比較，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在住院病歷質(zhì)量控制中應(yīng)用全面病歷質(zhì)量管理可優(yōu)化管理質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高，可推廣應(yīng)用。

全面病歷質(zhì)量管理；住院病歷；質(zhì)量控制

病歷是患者在住院期間診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等全部信息的記錄表，涵蓋文字、影像資料等各種信息[1]。病歷是支撐臨床教學(xué)、科研相關(guān)工作順利開展的重要信息庫(kù)。對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范化管理，保證其真實(shí)性、準(zhǔn)確性，對(duì)于提升醫(yī)院診療水平、保護(hù)患者合法權(quán)益、保證醫(yī)院各種醫(yī)療工作的有序開展、減少醫(yī)患糾紛均具有重要意義[2]。該院于2016年1月開始實(shí)施全面的病歷質(zhì)量管理，有效保證了病歷質(zhì)量控制。該研究以該院2015年1—12月1 200份住院病歷及2016年1—12月住院病歷為研究對(duì)象，展開研究分析，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院腫瘤內(nèi)科、骨外科、血液病科、心血管內(nèi)科、呼吸道內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科等20多個(gè)科室為研究對(duì)象，選擇2016年1—12月實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份病歷作為研究組，其中男698例，女502例；患者的年齡分布在23～85歲之間，平均年齡為（49.55±4.32）歲。另外選擇2015年1—12月未實(shí)施全面病歷質(zhì)量管理的1 200份病歷作為對(duì)照組，其中男685例，女515例；患者的年齡分布在22～86歲之間，平均年齡為（49.06±4.87）歲。對(duì)比分析兩組患者一般資料，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 2015年1—12月醫(yī)院實(shí)施常規(guī)病歷質(zhì)量控制，具體方法如下。

①質(zhì)量控制：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)立院級(jí)病歷質(zhì)量專家組，小組中的成員均為質(zhì)控專家。每月對(duì)醫(yī)院各科室病歷進(jìn)行抽查管理，對(duì)于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行規(guī)范整改，抽查的病歷數(shù)應(yīng)為每月出院患者的30%。

②質(zhì)控復(fù)核：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控復(fù)核部門不定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量專家組抽查的病歷進(jìn)行復(fù)查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給質(zhì)控小組，監(jiān)督其整改。

1.2.2 研究組 2016年1—12月醫(yī)院，予以全面病歷質(zhì)量管理，具體方法如下。

①采用多元化主體管理：在病歷質(zhì)量專家組設(shè)置基礎(chǔ)上，設(shè)置科室質(zhì)控組、個(gè)體自控管理組。首先，將各科室的主治醫(yī)生納入到病歷質(zhì)控管理當(dāng)中，成立規(guī)范的科室病歷質(zhì)控組，由主治醫(yī)生定期對(duì)病歷內(nèi)涵進(jìn)行評(píng)估，保證病歷質(zhì)控管理質(zhì)量。此外，在各病歷當(dāng)中，選擇重點(diǎn)人群、注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確定病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立個(gè)體自控管理組，提升管理質(zhì)量水平。

②增加病歷質(zhì)量控制反饋和交流環(huán)節(jié)：在病歷質(zhì)量控制管理中增設(shè)現(xiàn)場(chǎng)反饋和交流環(huán)節(jié)，拉近質(zhì)控管理專家與一線醫(yī)生的距離，及時(shí)將病歷質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給臨床醫(yī)生，縮短整改時(shí)間，提升管理質(zhì)量；另外，可以在醫(yī)院周例會(huì)中將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行公示，各科室之間進(jìn)行溝通交流，促進(jìn)科室病歷質(zhì)量控制工作的整改。

③開展全程質(zhì)控，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控統(tǒng)一起來(lái)：在住院病歷質(zhì)量控制當(dāng)中，開展全程質(zhì)控。首先，關(guān)注病歷檔案中診斷、治療、后期隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行高效監(jiān)管，提升質(zhì)量控制管理質(zhì)量；此外，要注重將終末質(zhì)控納入到管理當(dāng)中，重點(diǎn)關(guān)注死亡、危重、疑難病歷的管理問題。

④強(qiáng)化培訓(xùn)：病歷質(zhì)量控制需要醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員的共同參與，強(qiáng)化培訓(xùn)是提升管理質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)管理人員進(jìn)行綜合培訓(xùn)。在培訓(xùn)過(guò)程中要注重將易于發(fā)生的問題進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)性的開展培訓(xùn)，提升相關(guān)人員的病歷質(zhì)量控制主觀意識(shí)，自覺參與到質(zhì)控當(dāng)中。

⑤應(yīng)用電子病歷：傳統(tǒng)的手寫病歷，由于人為原因很容易發(fā)生錯(cuò)誤，在病歷質(zhì)量控制中應(yīng)用電子病歷，保證各種病歷檔案的及時(shí)更新，降低錯(cuò)誤發(fā)生率。

⑥加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理管理：在臨床當(dāng)中對(duì)患者的病情狀況、一般資料信息全面了解，在此基礎(chǔ)上為患者制定針對(duì)性的護(hù)理方案，強(qiáng)化護(hù)理實(shí)施，詳細(xì)記錄護(hù)理實(shí)施的時(shí)間、方法、過(guò)程、應(yīng)用的技巧、臨床效果情況，根據(jù)每次記錄情況對(duì)患者的康復(fù)情況、護(hù)理質(zhì)量做出評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理環(huán)節(jié)的明確化、規(guī)范化、科學(xué)化。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較前后兩階段病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率[3]。病歷評(píng)分：對(duì)各科室患者的病歷的精準(zhǔn)度、規(guī)范性進(jìn)行綜合評(píng)分，計(jì)算平均分。病歷缺陷指數(shù)：指的是病歷質(zhì)量控制當(dāng)中，發(fā)生質(zhì)量缺陷的頻率。病歷缺陷整改率：對(duì)于病歷質(zhì)量控制中發(fā)生的質(zhì)量缺陷事件進(jìn)行整改的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)于研究中涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率等計(jì)量資料均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)形式表示，對(duì)兩組的數(shù)據(jù)比較結(jié)果采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率進(jìn)行比較，研究組病歷評(píng)分、病歷缺陷整改率明顯高于對(duì)照組，而病歷缺陷指數(shù)明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 對(duì)比兩組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率（x±s）

3 討論

病歷管理是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，其管理質(zhì)量水平直接影響著醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平，關(guān)乎醫(yī)院工作的運(yùn)行情況質(zhì)量控制[4]。病歷是記錄患者診療的數(shù)據(jù)及文字資料，具有法律效力，保證其真實(shí)有效是保證患者合法權(quán)益的前提和基礎(chǔ)，提升醫(yī)院住院病歷質(zhì)量控制質(zhì)量，一直是醫(yī)院管理工作中關(guān)注的重點(diǎn)問題[5]。其根本目的在于監(jiān)督醫(yī)院診斷、檢查、治療操作的規(guī)范性，減少操作中的缺陷事件，對(duì)于缺陷事件及時(shí)整改，降低病歷質(zhì)量控制中潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

全面質(zhì)量管理，是在住院病歷質(zhì)量控制中完善相關(guān)制度和組織，提升管理技術(shù)，優(yōu)化病歷質(zhì)量控制管理[6]。該種質(zhì)量控制管理方式在企事業(yè)單位中都有應(yīng)用，但是在醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理中很少應(yīng)用[7]。近年來(lái)，該院將該種管理方式引入到住院病歷質(zhì)量控制當(dāng)中，取得了良好管理效果。該研究通過(guò)對(duì)比研究分析，探究全面病歷質(zhì)量管理在病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)研究組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一研究結(jié)果提示全面病歷質(zhì)量管理在病歷質(zhì)量控制中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

全面病歷質(zhì)量管理，是以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為中心，立足于全體醫(yī)護(hù)人員，采用精確化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理方式進(jìn)行質(zhì)量控制，保證患者滿意的基礎(chǔ)上，獲得更高的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)收益[8]。其主要思路在于監(jiān)督病歷管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的缺陷問題，盡快對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，從而實(shí)現(xiàn)有效的病歷質(zhì)量控制。該研究中對(duì)研究組予以全面病歷質(zhì)量管理，在常規(guī)病歷質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，采用多元化主體管理，并開展全程質(zhì)控，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控統(tǒng)一起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了全程管理，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的缺陷問題，在此基礎(chǔ)上，增加病歷質(zhì)量控制反饋和交流環(huán)節(jié)，提升病歷缺陷整改率。此外在管理過(guò)程中應(yīng)用電子病歷、強(qiáng)化管理培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理管理，進(jìn)而提升綜合管理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理效果。因此研究組病歷評(píng)分、病歷缺陷指數(shù)、病歷缺陷整改率均優(yōu)于對(duì)照組，病歷質(zhì)量控制效果更好。

綜上所述，在住院病歷質(zhì)量控制中應(yīng)用全面病歷質(zhì)量管理能夠有效提升病例質(zhì)量控制效果，值得推廣應(yīng)用。

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Effect of Total Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospitalized Records

OU Xiao-rong

Department of General Surgery,Shuangliu District First People’s Hospital,Chengdu,Sichuan Province,610200 China

Objective To study the application value of total medical record quality management in the quality control of hospitalized records.Methods 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2016 were selected as the research group,and 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2015 were selected as the control group and the management effect was compared between the two groups.Results The medical record score,medical record defect index and medical record rectification rate in the research group were better than those in the control group,[(96.11±1.23)points，(2.04±1.25),(89.24±3.55)%vs(84.33±1.51)points，(6.34±1.43),(67.85±3.62)%],and the differences were obvious（P＜0.05）.Conclusion The application of total medical records quality management in the quality control of hospitalized records can optimize the management quality and the clinical application value is high,and it can be promoted and applied.

Total medical record quality management;Hospitalized records;Quality control

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0001-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.001

歐小容（1976-），女，四川射洪人，本科，主管護(hù)師，研究方向:普外科病歷質(zhì)控。

2017-06-21）