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    峰值循環(huán)泵功能預(yù)測(cè)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓預(yù)后

    2017-11-07 06:42:36唐毅柳志紅方丕華馬秀平羅勤趙智慧趙青張洪亮王勇楊丹黃智偉高柳金旗禹雪熊長(zhǎng)明倪新海
    中國(guó)心血管雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:循環(huán)泵氧量特發(fā)性

    唐毅 柳志紅 方丕華 馬秀平 羅勤 趙智慧 趙青 張洪亮 王勇 楊丹 黃智偉 高柳 金旗 禹雪 熊長(zhǎng)明 倪新海

    100037 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管中心(唐毅、柳志紅、馬秀平、羅勤、趙智慧、趙青、張洪亮、王勇、楊丹、黃智偉、高柳、金旗、禹雪、熊長(zhǎng)明、倪新海);心律失常中心(方丕華)

    肺動(dòng)脈高壓作為一種惡性、進(jìn)展性疾病,主要表現(xiàn)為肺血管阻力的進(jìn)行性增加,最終導(dǎo)致右心衰竭和死亡。2015年美國(guó)肺動(dòng)脈高壓REVEAL注冊(cè)登記研究結(jié)果顯示:在存在靶向藥物以及聯(lián)合治療的情況下,動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者的5年生存率仍只有61.2%[1],因此早期識(shí)別高危的肺動(dòng)脈高壓患者并給予合理的治療方案顯得尤為重要。目前,尚無(wú)單一指標(biāo)可以很好地預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后,而近年來(lái)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)以及預(yù)后方面顯示出明顯的優(yōu)越性[2]。

    既往研究表明,峰值攝氧量、通氣效率、無(wú)氧閾等心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)可以很好預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓和慢性左心衰竭患者預(yù)后[3-6]。但同時(shí)也有研究表明,在中度和重度體力受限制的慢性左心衰竭患者中,峰值攝氧量的預(yù)測(cè)效力明顯下降,而峰值血壓的預(yù)測(cè)效力明顯增加[7-9]。進(jìn)而出現(xiàn)了一個(gè)新的指標(biāo)—峰值循環(huán)泵功能,其定義為峰值攝氧量乘以峰值收縮壓,可以較峰值攝氧量或心輸出量更好地反映心臟泵功能,在慢性左心衰及先天性心臟病患者的研究中,峰值循環(huán)泵功能在預(yù)測(cè)預(yù)后方面優(yōu)于峰值攝氧量[10-13],且在冠心病和普通人群中峰值循環(huán)泵功能也可以用來(lái)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度[14-15]。但是在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者中,峰值循環(huán)泵功能預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面是否優(yōu)于峰值攝氧量和通氣效率尚未有研究報(bào)道。因此,本文主要目的就是探討峰值循環(huán)泵功能能否預(yù)測(cè)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象

    前瞻性連續(xù)入組2011年1月至2014年1月阜外醫(yī)院新診斷的148例特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓診斷是依據(jù)2009年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的《肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療指南》[16]。排除標(biāo)準(zhǔn):存在行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證:包括急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、未控制的嚴(yán)重心力衰竭等。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者140例,年齡19~61歲,平均(33±11)歲。男性36例,女性104例。

    收集患者臨床資料,包括:心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要指標(biāo)(峰值攝氧量、無(wú)氧閾、分鐘通氣量與二氧化碳排出量比值、呼氣末二氧化碳分壓、峰值通氣量、峰值氣體交換率、峰值氧脈搏、峰值功率、峰值收縮壓、峰值舒張壓、峰值心率等)以及人口學(xué)特征、心功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)資料、使用藥物等情況。本研究經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

    所有患者均在未接受靶向藥物之前行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)(COSMED,意大利)。心肺運(yùn)動(dòng)的操作標(biāo)準(zhǔn)首先是3 min靜息,然后是3 min空踏,接著以5~20 W功率遞增直至患者達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中持續(xù)測(cè)定氣體交換同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、心電圖、氧飽和度,血壓是每3 min測(cè)量1次以及在峰值運(yùn)動(dòng)的時(shí)候測(cè)量1次。峰值收縮壓定義為在峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)候的收縮壓,如果峰值收縮壓未能測(cè)到,則記錄前1次測(cè)量到的收縮壓,峰值氧耗量定義為患者于峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)平均30 s的氧耗量,峰值循環(huán)泵功能=峰值氧耗量×峰值收縮壓。

    1.3 隨訪

    患者出院后每3個(gè)月隨訪1次,隨訪一年后每6個(gè)月隨訪1次。每次隨訪記錄患者的病情變化、心功能、使用藥物及不良反應(yīng)、死亡或者肺移植的原因及具體時(shí)間。主要心血管事件定義為:肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的死亡或肺移植。死于其他疾病或者失訪的患者定義為刪失事件。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 一般結(jié)果

    140例患者中,73例患者心功能為Ⅰ~Ⅱ級(jí),67例患者心功能為Ⅲ~Ⅳ級(jí),平均肺血管阻力(12.9±6.8)woods,平均心指數(shù)(2.8±0.9)L·min-1·m-2,137例(97.8%)接受單藥治療 (表1)。

    表1 140例特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的基線情況

    2.2 兩組患者的基線情況對(duì)比

    在平均隨訪(42±14)個(gè)月的過(guò)程中,24例(17.1%)患者死于肺動(dòng)脈高壓右心衰竭,1例(0.7%)患者進(jìn)行肺移植,3例(2.14%)患者失訪,1例(0.7%)患者死于腦腫瘤。表2顯示:與無(wú)事件組患者相比,主要心血管事件組(死亡或肺移植)患者組心功能更差、峰值氧耗量和峰值收縮壓更低、收縮壓變化更小、通氣效率更差(表現(xiàn)為分鐘通氣量/二氧化碳排出量升高,呼氣末二氧化碳分壓降低),而峰值循環(huán)泵功能也明顯降低。

    2.3峰值循環(huán)泵功能與預(yù)后

    見(jiàn)表3。單因素分析結(jié)果表明:峰值攝氧量、無(wú)氧閾、分鐘通氣量與二氧化碳排出量比值、呼氣末二氧化碳分壓、峰值功率、峰值收縮壓、收縮壓變化值、心率變化值、峰值循環(huán)泵功能、肺血管阻力、心指數(shù)、WHO心功能分級(jí)均與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后相關(guān)(均為P<0.05)。為了避免共線性的影響,我們只將峰值攝氧量、無(wú)氧閾、分鐘通氣量與二氧化碳排出量比值、峰值功率、收縮壓變化值、心率變化值、峰值循環(huán)泵功能、肺血管阻力、心指數(shù)、WHO心功能分級(jí)納入多因素模型中,多因素Cox分析結(jié)果表明:峰值循環(huán)泵功能是唯一可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo),在校正年齡、性別和體重指數(shù)后,峰值循環(huán)泵功能仍是唯一可以獨(dú)立的預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)(χ2=9.95,P<0.002,RR:0.99,95%CI:0.99~0.99)。

    受試者工作特征曲線分析表明:峰值循環(huán)泵功能≤1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1和 峰值攝氧量 ≤11.5 ml·kg-1·min-1是最佳截點(diǎn)值,峰值循環(huán)泵功能最大曲線下面積(AUC)是0.69,敏感度:96%,95%CI:79.6%~99.9%,特異度:36.5%,95%CI:27.7%~46.0%(P<0.001),峰值攝氧量最大曲線下面積(AUC)是0.68,敏感度:64%,95%CI:42.5%~82.0%,特異度:70.4%,95%CI:61.2%~78.6%(P<0.001)。

    Kaplan-Meier曲線分析表明峰值循環(huán)泵功能≤1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者5年生存率明顯劣于峰值循環(huán)泵功能>1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者 (75.3%比97.7%,P< 0.001),其發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高(HR:12.7,95%CI:1.7~94.2)(圖1)。同樣,峰值攝氧量≤11.5 ml·kg-1· min-1的患者5年生存率也明顯劣于峰值攝氧量>11.5 ml·kg-1·min-1的患者(68%比90%,P<0.002),且發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高(HR4.59,95%CI:1.9~10.8)(圖2)。進(jìn)一步分析表明,在峰值攝氧量>11.5 ml·kg-1·min-1的患者中,峰值循環(huán)泵功能>1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者5年生存率仍優(yōu)于峰值循環(huán)泵功能≤1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者(97.7%比82.6%,P<0.05)(圖3)。

    表2 兩組患者的基線情況比較

    表3 單因素和多因素Cox分析

    圖2 峰值攝氧量(PeakVO2)大于和小于11.5 ml·kg-1· min-1 兩組患者的生存曲線

    圖3 三組患者生存曲線的比較

    3 討論

    本研究中我們?cè)u(píng)價(jià)了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各個(gè)參數(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,我們的研究結(jié)果表明峰值循環(huán)泵功能是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),優(yōu)于峰值攝氧量以及通氣效率,進(jìn)一步我們發(fā)現(xiàn)峰值循環(huán)泵功能小于1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者較大于1 737.5 mmHg·ml O2·kg-1·min-1的患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加12.7倍,且在峰值攝氧量>11.5 ml·kg-1·min-1的患者中,峰值循環(huán)泵功能>1 737.5 mmHg·ml O2·kg-1·min-1的患者5年生存率仍優(yōu)于峰值循環(huán)泵功能≤1 737.5 mmHg·mlO2·kg-1·min-1的患者,我們的結(jié)果證實(shí)了峰值循環(huán)泵功能在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(慢性右心衰竭)患者中具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值,與Cohen-Solal[10]和Giardini等[12]在慢性左心衰竭和先天性心臟病患者的研究結(jié)果一致。

    心臟的主要功能在于泵血,從而為組織細(xì)胞代謝提供氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),心臟在這個(gè)泵血的過(guò)程中所釋放的機(jī)械能不僅用于射出一定容積的血量(心輸出量)而且還用于維持外周血壓[17],Malhotra等[6]證實(shí)峰值攝氧量可反映峰值心輸出量,能夠很好預(yù)測(cè)慢性左心衰竭患者的預(yù)后。 Kallistratos等[18]研究證實(shí)峰值收縮壓在維持組織灌注和細(xì)胞代謝方面同樣具有重要作用,也是左心衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),而Cohen-Solal和Giardini等研究認(rèn)為峰值循環(huán)泵功能(峰值循環(huán)泵功能=峰值氧耗量×峰值收縮壓)這個(gè)指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合了心輸出量和外周血壓,能更好地反映心臟泵功能,優(yōu)于單獨(dú)的峰值氧耗量和峰值收縮壓,其研究結(jié)果也支持這一理論[10,12]。

    對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者,由于右心室后負(fù)荷增高從而導(dǎo)致右室壁張力增加,收縮期和(或)舒張期的血壓下降均可導(dǎo)致右室心肌缺血從而引起或加重右室功能衰竭[5]。Wensel等[5]證實(shí)峰值攝氧量和峰值收縮壓兩個(gè)指標(biāo)均是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),然而也有研究認(rèn)為峰值收縮壓在多因素模型中不是肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。我們的研究創(chuàng)新之處在于在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者中評(píng)價(jià)了峰值循環(huán)泵功能這個(gè)指標(biāo),它結(jié)合了峰值攝氧量和峰值收縮壓這兩個(gè)均具有預(yù)后意義的指標(biāo),能更好地反映心臟功能。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)峰值循環(huán)泵功能是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。

    Osada等[7]在慢性左心衰竭患者的研究結(jié)果表明,在峰值氧耗量低的患者中,峰值血壓低的患者預(yù)后劣于峰值血壓高的患者。而我們的研究發(fā)現(xiàn),峰值氧耗量低的患者峰值循環(huán)泵功能均低,相反,在峰值氧耗量高的患者中,峰值循環(huán)泵功能低的患者預(yù)后劣于峰值循環(huán)泵功能高的患者。這在臨床上提示我們對(duì)于峰值氧耗量高的患者,我們?nèi)孕枰P(guān)注患者的峰值收縮壓,也就是對(duì)于峰值氧耗量高的患者,如果峰值收縮壓低,其峰值循環(huán)泵功能也低,患者預(yù)后相對(duì)于也差。雖然我們研究發(fā)現(xiàn)峰值循環(huán)泵功能這個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后方面其特異性低,但是其敏感性高,其臨床意義在于對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓這種死亡率高,預(yù)后差的疾病,通過(guò)獲得患者的峰值循環(huán)泵功能可以早期發(fā)現(xiàn)高?;颊?,從而采取早期強(qiáng)化治療,起始聯(lián)合治療等措施改善患者預(yù)后。至于峰值收縮壓在左心衰竭和右心衰竭預(yù)后意義的上述差異可能與兩種不同類(lèi)型的心力衰竭有關(guān),因?yàn)槲覀兗韧难芯恳舶l(fā)現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭患者在運(yùn)動(dòng)能力和肺功能方面也存在差異[19-20]。

    本研究不足之處:首先,本研究是一個(gè)單中心的研究,樣本量相對(duì)較少,其次,通過(guò)導(dǎo)管有創(chuàng)測(cè)得的峰值心輸出量并乘以峰值平均壓得出的峰值心泵功能是評(píng)價(jià)心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn),因其需要在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下通過(guò)有創(chuàng)導(dǎo)管獲得,本研究未能獲取該指標(biāo)并與無(wú)創(chuàng)獲得的峰值循環(huán)泵功能進(jìn)行比較。

    峰值攝氧量和峰值收縮壓可以預(yù)測(cè)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后,而峰值循環(huán)泵功能,其有機(jī)結(jié)合了峰值攝氧量和峰值收縮壓,能更好地反映心臟泵功能,其優(yōu)于峰值攝氧量、峰值收縮壓和通氣效率,可以更好地預(yù)測(cè)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后。

    利益沖突:無(wú)

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