公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)研究

摘 要：公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是公立醫(yī)院健康運(yùn)行和順利發(fā)展的保證。但是，由于歷史原因和體制問題，公立醫(yī)院內(nèi)部控制普遍存在定位和目標(biāo)尚不明晰的狀況，主要表現(xiàn)為：醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰；運(yùn)行效率不高，公益性質(zhì)尚未充分體現(xiàn)；風(fēng)險(xiǎn)管理水平落后；報(bào)告效率亟待提升等。針對(duì)這些問題，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)首先應(yīng)明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略；其次，不斷強(qiáng)化醫(yī)院組織建設(shè)，提升醫(yī)院管理效率；第三，提高公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平；第四，通過信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升報(bào)告效率。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 建設(shè)

中圖分類號(hào)：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）10-252-02

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，是提供基本醫(yī)療服務(wù)、急危重癥和疑難雜癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的主戰(zhàn)場(chǎng)，在推動(dòng)全民健康和社會(huì)穩(wěn)定中起到了十分重要的作用。近幾年來，隨著“健康中國(guó)”理念的提出，以及醫(yī)療體制改革的不斷深入，對(duì)公立醫(yī)院的管理水平、運(yùn)行效率、監(jiān)督與控制等方面提出了更高的要求。內(nèi)部控制作為一種管理模式，正契合了醫(yī)院改革和發(fā)展的要求，是公立醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。

一、公立公司醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)涵

1.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀。內(nèi)部控制是組織運(yùn)營(yíng)和管理活動(dòng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是科學(xué)管理的必然要求。對(duì)于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)而言，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，近幾年主要體現(xiàn)在3個(gè)相關(guān)政府文件的規(guī)定上。

2006年6月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》。在該規(guī)定中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)相關(guān)的內(nèi)部控制做出了相應(yīng)的規(guī)定。但是，該規(guī)定具有2個(gè)明顯的特點(diǎn)：（1）主要圍繞醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)展開；不能滿足醫(yī)院整體對(duì)內(nèi)部控制的要求。（2）具有明顯的企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中延伸的痕跡。

2012年2月，財(cái)政部頒布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，對(duì)行政事業(yè)單位開展內(nèi)部控制工作做出了明確的規(guī)定。醫(yī)院作為事業(yè)單位，同樣需遵照?qǐng)?zhí)行。但是，作為一個(gè)通用性的文件，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)上的特殊性，該規(guī)范并不能完全適應(yīng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的需要。

2014年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)發(fā)辦[2014]24號(hào)）的通知。通知中，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)是建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，包括完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)法人主體地位。加快推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度。

應(yīng)該說，上述3個(gè)文件對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)起到了十分重要的作用，然而在實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)，雖然在公立醫(yī)院推行內(nèi)部控制意義十分重大，但是，從政府文件中，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制還尚未做出明確規(guī)范，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的定位和目標(biāo)尚不明晰。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的定位與目標(biāo)。內(nèi)部控制作為組織內(nèi)部的一種制度安排，首先應(yīng)契合組織的性質(zhì)和發(fā)展要求。內(nèi)部控制一旦脫離組織特點(diǎn)，就會(huì)顯得蒼白無力，發(fā)揮不出應(yīng)有的作用。對(duì)于公立醫(yī)院而言，在2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，就明確提到：公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。2012年3月，國(guó)務(wù)院頒布的《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中，再次強(qiáng)調(diào)要逐步推進(jìn)以公立醫(yī)院公益性為核心的改革。這也直接意味著公立醫(yī)院是非營(yíng)利性組織，這不僅和以追求利潤(rùn)為目標(biāo)的企業(yè)有本質(zhì)上的不同，和一般事業(yè)單位也有著明顯的差異。因此，公司醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)，最主要的就應(yīng)該體現(xiàn)在圍繞公益性質(zhì)，通過不斷改革和完善，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，滿足社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的基本需要，促進(jìn)人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。具體目標(biāo)包括：

（1）戰(zhàn)略目標(biāo)。戰(zhàn)略是醫(yī)院發(fā)展的核心和靈魂。對(duì)于公立醫(yī)院而言，其發(fā)展戰(zhàn)略首先要契合政府發(fā)展戰(zhàn)略，貫徹落實(shí)政府衛(wèi)生工作方針政策；其次，根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要，提供基本醫(yī)療保障的情況下，滿足人民健康權(quán)益的更高需求。

（2）運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。確保醫(yī)院資產(chǎn)安全和使用價(jià)值的完整，充分提高資產(chǎn)使用效率，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)。不斷優(yōu)化資源配置，提升和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)效率和效果。

（3）風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)。合理保證公立醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、廉政風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等得到有效控制。

（4）報(bào)告目標(biāo)。保證公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告、預(yù)算管理及其他信息的真實(shí)、完整，以及通過制度設(shè)計(jì)，監(jiān)控到位，防止信息虛假和誤導(dǎo)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀

近幾年，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重視，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)開始走向正軌。但是，對(duì)照內(nèi)部控制目標(biāo)，還存在一定的問題。

1.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰。許多公立醫(yī)院喜歡固守自己以前的成功經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)，并期望通過復(fù)制取得持續(xù)性發(fā)展。但事實(shí)上，隨著信息技術(shù)的不斷推進(jìn)，以及國(guó)家大力扶持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)施，公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力已經(jīng)越來越大。一個(gè)醫(yī)院要想保持持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，就必須要制定出符合外部環(huán)境和內(nèi)部情況的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。一個(gè)科學(xué)、合理、實(shí)際操作性強(qiáng)的發(fā)展戰(zhàn)略，是解決公立醫(yī)院內(nèi)部形成思想一致、步調(diào)一致的關(guān)鍵。雖然許多公立醫(yī)院都有悠久的辦院歷史和歷久彌新的院訓(xùn)精神，但戰(zhàn)略愿景是解決醫(yī)院在歷史沉淀基礎(chǔ)上，根據(jù)新環(huán)境、新要求，確定如何進(jìn)一步發(fā)展以及為什么這樣發(fā)展的問題。諸多公立醫(yī)院正是由于缺乏明確的發(fā)展戰(zhàn)略，使得醫(yī)院的目標(biāo)和行為出現(xiàn)上下不一，缺乏整體合力。

2.醫(yī)院運(yùn)行效率不高，公益性質(zhì)尚未充分體現(xiàn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)公立醫(yī)院的管理體制已經(jīng)提出了更高的要求。但是，目前許多公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上仍然沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的模式，最主要體現(xiàn)在政府行政監(jiān)管與醫(yī)院內(nèi)部管理邊界不清，存在行政管理代替醫(yī)院管理的現(xiàn)象，過分強(qiáng)調(diào)隸屬關(guān)系和服從關(guān)系。這也直接導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部管理的指導(dǎo)思想不夠鮮明，管理思路不夠清晰，管理制度不夠規(guī)范，管理行為不夠嚴(yán)格。部分醫(yī)院甚至還出現(xiàn)過分追求經(jīng)濟(jì)效益和短期收益最大化的情況，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)功利性傾向較為明顯。endprint

3.風(fēng)險(xiǎn)管理水平落后。在傳統(tǒng)上，很多公立醫(yī)院出于事業(yè)單位性質(zhì)的考慮對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理并非十分重視。但事實(shí)上，隨著社會(huì)的發(fā)展，公立醫(yī)院由于其承擔(dān)的角色和產(chǎn)生的特殊作用，面臨的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)越來越多，也越來越復(fù)雜。廉政風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)以及產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等頻頻發(fā)生，并成為影響醫(yī)院發(fā)展的重要因素。

4.報(bào)告效率亟待提升。為強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算控制，提高財(cái)務(wù)決算質(zhì)量，規(guī)范各級(jí)政府相關(guān)部門對(duì)所舉辦公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年專門印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》。但是，從實(shí)行的情況來看并不十分樂觀。許多公立醫(yī)院的預(yù)算管理才處于起步階段，信息系統(tǒng)建設(shè)還需要不斷改進(jìn)，這也直接導(dǎo)致了在報(bào)告提供上，許多信息并不完整，溝通、傳遞效率低下，同時(shí)也十分不利于相關(guān)部門的監(jiān)督和控制。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

1.明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。公立醫(yī)院建立和保持長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，關(guān)鍵在于其是否制定出適合自身實(shí)力和環(huán)境要求的發(fā)展戰(zhàn)略，并形成共識(shí)和有效地加以實(shí)施。當(dāng)然，在確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的過程中，首先，要考慮外部環(huán)境的需要，尤其是政府的方針政策和地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需求。在充分考慮社會(huì)環(huán)境和地區(qū)差異的基礎(chǔ)上，以“公益性”為原則，界定出醫(yī)院的發(fā)展方向和階段性目標(biāo)定位。其次，全員參與。雖然公立醫(yī)院戰(zhàn)略的確定最終來自于管理層的決定，但也需要全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與和支持。因?yàn)閼?zhàn)略定位如果沒有得到全體醫(yī)務(wù)人員的理解、支持和全身心的投入，戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)只能是一紙空談。

2.不斷強(qiáng)化公立醫(yī)院的組織建設(shè)，提升醫(yī)院管理效率。良好的治理機(jī)構(gòu)和組織框架是公立醫(yī)院提升管理效率、確保內(nèi)部控制有效實(shí)施的前提。公立醫(yī)院管理效率不高的一個(gè)很重要的原因就是政醫(yī)不分，缺乏自主權(quán)。因此，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是當(dāng)務(wù)之急。對(duì)于政府而言，應(yīng)明確自身的定位和職能，不越位、不錯(cuò)位，但又不缺位，合理界定政府與醫(yī)院之間在人事、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等方面的職權(quán)關(guān)系，重點(diǎn)做好“規(guī)劃、保障、監(jiān)督和引導(dǎo)”的職責(zé)；對(duì)于醫(yī)院自身而言，應(yīng)在法人治理結(jié)構(gòu)下，探索實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，成立監(jiān)事會(huì)，落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，建立符合行業(yè)特征的人事薪酬制度和質(zhì)量管理模式，規(guī)范醫(yī)療行為，向管理要效率。

3.提高公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平。公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和責(zé)任追究等幾個(gè)方面，并涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)過程。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警而言，就是根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)以及階段性目標(biāo)，在分解任務(wù)的過程中確定醫(yī)院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，是對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在事項(xiàng)進(jìn)行識(shí)別，發(fā)現(xiàn)引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括環(huán)境因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、法律因素、技術(shù)因素和程序因素等，并判斷發(fā)生的可能性。對(duì)于產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，有風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案和具體的措施，包括法律手段、媒體報(bào)道、保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)龋瑢?duì)于個(gè)人原因產(chǎn)生的問題，還應(yīng)落實(shí)責(zé)任追究制度，以及整改機(jī)制。

4.通過信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升報(bào)告效率。公立醫(yī)院報(bào)告效率主要體現(xiàn)在形成充分、準(zhǔn)確的信息，并溝通到位。報(bào)告效率離不開醫(yī)院的管理水平和信息技術(shù)手段。為了使信息完整、準(zhǔn)確，一方面應(yīng)根據(jù)主管部門的規(guī)定，積極落實(shí)預(yù)算管理和績(jī)效考核，使信息的完整性和真實(shí)性得到保障；另一方面，還應(yīng)充分依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建符合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的信息系統(tǒng)，通過開發(fā)和維護(hù)、數(shù)據(jù)輸入和輸出、文件存儲(chǔ)和保管，使醫(yī)療、科研、行政、教學(xué)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)得到及時(shí)反映。

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（作者單位：常州婦幼保健院 江蘇常州 213000）

[作者簡(jiǎn)介：石紅琴（1968—），常州婦幼保健院財(cái)務(wù)科長(zhǎng)，高級(jí)會(huì)計(jì)師 ]

（責(zé)編：若佳）endprint