完全單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝療效分析

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院 外科二病房，遼寧 大連 116012)

周立軍(1983-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：zlj20022008@163.com

論著

10.11724/jdmu.2017.05.14

完全單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝療效分析

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院 外科二病房，遼寧 大連 116012)

目的探討完全單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可行性及安全性。方法2014 年 1 月至2016 年 12 月，選取542例臨床確診腹股溝斜疝患兒，于臍部放置10 mm trocar,置入單孔帶操作孔道的腹腔鏡,由操作孔道置入加長持針器, 1-0 帶針絲線由腹壁穿入腹腔,荷包縫合未閉內(nèi)環(huán)口，腹腔內(nèi)打結(jié)。結(jié)果單側(cè)手術(shù)時(shí)間平均(15.32±2.53)min,雙側(cè)手術(shù)時(shí)間平均 (20.59±2.71)min;術(shù)中出血量平均(1.61±0.26)mL，其中復(fù)發(fā)1例，無其它并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論完全單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)微創(chuàng)，損傷小,復(fù)發(fā)率低，完全無疤痕，安全可行，值得推廣應(yīng)用。

腹股溝斜疝；單孔腹腔鏡；小兒

腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病，隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療兒童腹股溝斜疝的新選擇，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎目前一般是通過完全腹腔鏡腹腔內(nèi)打結(jié)和腹腔鏡配合各種疝針腹腔外打結(jié)2種方法，利用各種疝氣針縫合內(nèi)環(huán)口，需將線結(jié)打在腹膜外，線結(jié)反應(yīng)將是一個(gè)無法回避的問題，同時(shí)需要在下腹內(nèi)環(huán)口處另取2 mm小切口。因此我們采取臍部一個(gè)切口，完全單孔腹腔鏡下腹腔內(nèi)縫合、打結(jié)。將可以避免以上缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2014 年 1 月至2016 年 12月在大醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院手術(shù)的542 例小兒腹股溝斜疝病例臨床資料。診斷符合第5版小兒外科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，哭鬧或增加腹壓時(shí)突出，安靜后消失；(2)查體：腹股溝區(qū)局部隆起包塊，質(zhì)軟，擠壓包塊可還納腹腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵌頓疝；(2)滑疝。年齡平均(3.84±2.36)月，其中男447例，女95例，右側(cè)腹股溝斜疝341例，左側(cè)201例，其中雙側(cè)37例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝275例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，手術(shù)前禁食水4 h，術(shù)前備皮，排空膀胱， 患兒取頭低腳高15°，仰臥位。術(shù)中監(jiān)測心率、 血壓、 呼吸及血氧飽和度；于臍下緣弧形切開 10 mm切口,直視下放置 10 mm trocar,經(jīng) trocar置入10 mm單孔帶操作孔道的腹腔鏡,觀察有無對(duì)側(cè)隱匿疝，由操作孔道置入加長42 mm(圖1)，直徑5 mm持針器,進(jìn)入腹腔，內(nèi)環(huán)口外上方2 cm處自側(cè)腹壁刺入1-0帶針不可吸收絲線,進(jìn)入腹腔鏡(圖2)，荷包縫合未閉合內(nèi)環(huán)口1圈，剪掉針頭，體內(nèi)持器或抓鉗夾住腹腔內(nèi)針頭一側(cè)線頭，助手拉緊留在腹壁外的針尾側(cè)縫線，用持針器繞線打結(jié)(圖3)。打結(jié)時(shí)應(yīng)擠出疝囊內(nèi)積氣積液，并下拉睪丸，避免陰囊氣腫及醫(yī)源性隱睪。同時(shí)用加長剪刀腹腔內(nèi)剪斷絲線 ，再次檢查內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)線結(jié)無松弛，局部無出血，解除氣腹。4-0可吸收線逐層縫合臍部切口，包扎傷口。

圖1 TL，帶操作孔腹腔鏡，加長持針器Fig 1 A laparoscope with an operating hole and a needle-holder which was extended

圖2 自側(cè)腹壁刺入1-0帶針不可吸收絲線進(jìn)入腹腔(箭頭處為針尾側(cè)縫線)Fig 2 A needle with 1-0 nonabsorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall

圖3 術(shù)中縫合內(nèi)環(huán)及打結(jié)Fig 3 Suture the internal inguinal ring and knot

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

所有患兒均無術(shù)中意外情況發(fā)生，手術(shù)順利，術(shù)中出血量(1.61±0.26)mL，單側(cè)手術(shù)時(shí)間(15.32±2.53)min，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間(20.59±2.71)min。術(shù)后切口外觀見圖4。所有病例術(shù)后1 d出院。術(shù)后隨訪5個(gè)月～1年，其中1例復(fù)發(fā)(圖5)，其余病例無切口感染，無線結(jié)反應(yīng)，無腸梗阻、腸粘連發(fā)生、無中轉(zhuǎn)開刀，未發(fā)生醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮，及陰囊積液。復(fù)發(fā)病例二次手術(shù)時(shí)再次縫合內(nèi)環(huán)口一圈，打結(jié)，同時(shí)將臍側(cè)副韌帶覆蓋于內(nèi)環(huán)口，縫合到側(cè)腹壁上。術(shù)后隨診至今未再復(fù)發(fā)。

圖4 術(shù)后切口外觀Fig 4 Appearance of the incision after operation

圖5 復(fù)發(fā)病例，可見縫線與腹膜融合(藍(lán)色箭頭)，臍側(cè)副韌帶(黑色箭頭)Fig 5 Recurrent patient，suture and peritoneal fusion

3 討 論

腹股溝斜疝是發(fā)育過程中鞘狀突狀突未閉所致。小兒腹股溝斜疝目前治療主要由傳統(tǒng)開刀疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡下腹腔內(nèi)打結(jié)及腹腔鏡監(jiān)視下體外打結(jié)2種方法，腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)技術(shù)可以分為腹壁上打3個(gè)Trocar、2個(gè)Trocar的方法。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝在出血量、住院時(shí)間方面體現(xiàn)出微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)手術(shù)差別不大[2]，但是腹腔鏡手術(shù)在以下方面有優(yōu)勢：微創(chuàng)、美觀、無疤痕，可以修復(fù)對(duì)側(cè)隱匿疝。腹腔鏡下體外打結(jié)法主要是通過腹腔鏡監(jiān)視腹腔內(nèi)環(huán)口，利用各種穿刺針進(jìn)行內(nèi)環(huán)口縫合，體外打結(jié)，將線結(jié)留于皮下[3-6]，1995年由Takehara等[7]首次實(shí)施。此方法簡單，易行，操作方便，手術(shù)時(shí)間短。但是該方法仍然存在以下問題：(1)雖然各種疝針經(jīng)過改進(jìn)，理論上只要同一通道進(jìn)入，線結(jié)打在腹膜外，神經(jīng)和肌肉在內(nèi)的腹壁組織不被結(jié)扎在線結(jié)內(nèi)，避免引起術(shù)后腹壁牽扯疼痛不適 ，但是實(shí)際操作中很難完全做到。(2)線結(jié)異物反應(yīng)問題。李索林等[6]報(bào)道采用水分離雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)，在574中有3例線結(jié)肉芽腫形成。姚干等[8]報(bào)道6100例利用雪橇針縫合內(nèi)環(huán)口，腹膜外打結(jié)，其中8例出現(xiàn)線結(jié)異物瘺，分析其原因有 :(1)使用了多股非合成線 (粗絲線);(2)患兒對(duì)線頭出現(xiàn)排斥反應(yīng) 。(3)線結(jié)處外觀仍有瘢痕。采取體內(nèi)打結(jié)方法，將線結(jié)留在腹腔內(nèi)，將可以避免上述缺點(diǎn)。我們在腹腔鏡內(nèi)縫合打結(jié)的病例，未出現(xiàn)局部線結(jié)反應(yīng)，考慮線結(jié)位于腹腔內(nèi)，無明顯局部刺激，異物反應(yīng)，因復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，線結(jié)與腹膜完全融合一起(圖5)。完全腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)法有腹壁上打3個(gè)Trocar、2個(gè)Trocar、臍部單個(gè)Trocar的方法。因三孔和二孔除臍部以外，腹壁上仍有1～2個(gè)Tocar瘢痕，不能完全做到無瘢痕，手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，在切口美觀、操作性及手術(shù)時(shí)間等手術(shù)效果上并無明顯優(yōu)勢[9]。我們采取臍部單個(gè)Trocar方法，與3個(gè)Trocar、2個(gè)Trocar相比，只需置入1個(gè)Trocar，可以更美觀，更微創(chuàng)，術(shù)后由于少1～2個(gè)切口，術(shù)后疼痛更輕。其中1例復(fù)發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因?yàn)榫€結(jié)松動(dòng)。因此縫合內(nèi)環(huán)口后打結(jié)應(yīng)可靠，怎么避免線結(jié)松動(dòng)，避免復(fù)發(fā)呢？我們的經(jīng)驗(yàn)是，(1)縫扎組織不易過多，將針扎入腹膜后一定能透過腹膜看到針。(2)第1個(gè)結(jié)打外科結(jié)，將陰囊內(nèi)液體及氣體擠入腹腔內(nèi)，收緊外科結(jié)。(3)第2個(gè)結(jié)先打好，收緊之前再次收緊第1個(gè)外科結(jié)，確保外科結(jié)可靠，然后打第2個(gè)結(jié)。(4)共計(jì)打5個(gè)結(jié)，打結(jié)后檢查陰囊有無漏氣情況，如有漏氣情況，說明線結(jié)松動(dòng)，重新縫合。單孔完全腹腔鏡法可以同時(shí)解決隱匿疝問題，Esposito C[10]報(bào)道了20年的腹腔鏡治療小兒疝氣經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)出現(xiàn)隱匿疝約占40%，在我們的病例中發(fā)現(xiàn)約50.7%，對(duì)于隱匿疝，同時(shí)進(jìn)行了處理。完全腹腔鏡法將線結(jié)留在腹腔鏡內(nèi)，避免了局部異物反應(yīng)問題，所有腹腔內(nèi)打結(jié)的患兒均未出現(xiàn)線結(jié)的問題。腹腔內(nèi)縫合內(nèi)環(huán)口的所有患者均未出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻并發(fā)癥，對(duì)于復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有腸粘連，可能原因是線結(jié)較小，位于前腹壁，對(duì)腸管刺激小有關(guān)。對(duì)于一些初學(xué)者，可能會(huì)覺得單孔腹腔內(nèi)縫合較難，怎么才能提高腹腔鏡的熟練程度呢？我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)平時(shí)多做模擬訓(xùn)練，提高腹腔鏡熟練程度。(2)帶針縫線在刺入腹腔前應(yīng)做相應(yīng)處理，將針略取直，這樣更有利于縫合；對(duì)于一些較肥胖的患兒，應(yīng)將針取直的同時(shí)，用持針器腹腔內(nèi)頂住刺入點(diǎn)附近腹壁，否則無法將針刺入腹腔內(nèi)。

完全單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)微創(chuàng)，損傷小,復(fù)發(fā)率低，完全無疤痕，安全可行，值得推廣應(yīng)用。

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Completesingle-portlaparoscopicapproachetreatsinguinalherniainchildren

ZHOU Lijun， LI Gongjun， SHEN Gang， CHEN Yuan

(TheSecondDepartmentofSurgery，DalianChildren'sHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116012，China)

ObjectiveTo explore the clinical safety and feasibility of the single-port laparoscopic approaches for the treatment of inguinal hernia in children.MethodsThe clinical data of 542 children with inguinal hernia undergoing laparoscopic high ligation of hernia sac from January 2014 to December 2016 were analyzed.10 mm trocar was put through umbilicus. A laparoscope with an operating hole was inserted. An needle-holder which was extended in length was inserted through the operating hole. A needle with 1-0 nonabsorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall. The orifice of the hernia sac was closed around the internal inguinal ring, and then intraperitoneal knot-tying was performed.ResultsUnilateral operation average time was (15.32±2.53)min. Bilateral operation average time was (20.59±2.71)min. Amount of bleeding was (1.61±0.26)mL. One cases were recurrent. No other complications ocurred.ConclusionsComplete approache for the treatment of inguinal hernia in children is minimally invasive，little harm，low recurrence rate，no scar. It is safe and feasible.The approach is worth popularization and application.

inguinal hernia；single-port laparoscopic；children

R726

A

1671-7295(2017)05-0478-04

周立軍，李功俊，沈剛，等.完全單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：478-481.

2017-06-11；

2017-10-09)

關(guān)鍵詞的書寫要求

論著需標(biāo)引3～8個(gè)關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞盡量從美國NLM的MeSH數(shù)據(jù)庫中選取，其中文譯名可參照中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所編譯的《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》。未被詞表收錄的新的專業(yè)術(shù)語(自由詞)可直接作為關(guān)鍵詞使用，建議排在最后。中醫(yī)藥關(guān)鍵詞應(yīng)從中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所編寫的《中醫(yī)藥主題詞表》中選取。英文關(guān)鍵詞應(yīng)與中文對(duì)應(yīng)標(biāo)注，首字母均小寫(專有名詞除外)，各詞匯之間用“；”分隔。