老年臨終病人安寧療護(hù)的臨床實(shí)施

郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶

老年臨終病人安寧療護(hù)的臨床實(shí)施

郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶

[目的]探討在老年病房開(kāi)展安寧療護(hù)臨床實(shí)踐的可行性。[方法]成立安寧療護(hù)小組，明確工作職責(zé)，于2015年至2016年6月護(hù)理老年終末期病人6例。在安寧療護(hù)的實(shí)施過(guò)程中，尊重病人的需要進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，并兼顧家人及照顧者的感受，提供必要的哀喪照護(hù)，從而達(dá)到減輕病人對(duì)死亡的恐懼，尊重生命的目的。[結(jié)果]通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)，6例臨終病人舒適、安寧、有尊嚴(yán)地度過(guò)了生命最后的歷程，在病人及家屬得到全方位照顧的同時(shí)，也提升了醫(yī)院的品牌。[結(jié)論]在老年病房實(shí)施安寧療護(hù)，可提高病人的存活質(zhì)量，但要注意建立有效的醫(yī)患溝通關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)技能的培養(yǎng)。

老年人；臨終病人；安寧療護(hù)；臨終護(hù)理

安寧療護(hù)是對(duì)終末期病人及其家屬進(jìn)行的全人、全家、全隊(duì)、全程的護(hù)理模式，它涵蓋了所有的生理、心理、社會(huì)和精神的需要，一直持續(xù)到喪親悲傷階段。老年病人多數(shù)同時(shí)罹患多種軀體及精神疾病，并常合并老年綜合征，因此其治療和護(hù)理往往相對(duì)更加困難和復(fù)雜。但目前醫(yī)學(xué)理念中，醫(yī)務(wù)人員往往依舊注重疾病的本身，崇尚“優(yōu)生、良活”，卻忽略了“安樂(lè)”[1]?，F(xiàn)代安寧療護(hù)出現(xiàn)于19世紀(jì)中葉，多由宗教組織運(yùn)營(yíng)，主要是照顧終末期病患的場(chǎng)所[2]。1967年，Dame Cicely Saunders于倫敦創(chuàng)建的St.Christopher’s Hospice機(jī)構(gòu)，奠定了現(xiàn)代安寧療護(hù)發(fā)展的開(kāi)端[3]，并針對(duì)末期病人的疼痛及癥狀控制，提出多維度“total pain”概念，給予末期病人及其家屬在情感、心理及精神上的支持，構(gòu)成了現(xiàn)代姑息治療的基礎(chǔ)。2015年1月1日起，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房便開(kāi)展了安寧療護(hù)工作，且取得一定成效?，F(xiàn)將2015年1月1日—2016年6月30日10例老年終末期病人的安寧療護(hù)情況報(bào)道如下。

1 組織架構(gòu)

1.1 組成 成立安寧療護(hù)小組，主要由老年科醫(yī)護(hù)人員組成，同時(shí)包括藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)師等其他臨床科室的26名醫(yī)護(hù)人員，輔助者有社會(huì)福利工作者、志愿者及芳香、音樂(lè)、心理治療師及靈性關(guān)懷師等社會(huì)組織成員20名。

1.2 工作職責(zé) 安寧療護(hù)小組成員對(duì)終末期病人護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)重大或疑難病例進(jìn)行討論分析，有序推動(dòng)安寧療護(hù)工作的順利進(jìn)行。小組成員以舒適護(hù)理為指導(dǎo)思路，積極控制癥狀，緩解病人身體及心靈的痛苦及不適；對(duì)于家屬及照顧者采用家庭會(huì)議的形式給予心理紓解與支持。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 病人病情不斷惡化，沒(méi)有治愈希望，存活時(shí)間為3個(gè)月～6個(gè)月的終末期病人[4]；家屬及(或)病人已放棄繼續(xù)治療；家屬和(或)病人同意接受安寧療護(hù)。

2.2 研究對(duì)象基本情況 共有10例病人接受了安寧療護(hù)，其中男6例，女4例；年齡67歲～88歲；惡性腫瘤6例，心力衰竭合并腎衰竭2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并多臟器衰竭1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染1例；住院時(shí)間21 d±3 d。

2.3 常規(guī)護(hù)理措施

2.3.1 疼痛的護(hù)理 疼痛是晚期癌癥最常見(jiàn)的合并癥，晚期腫瘤病人70%左右以疼痛為主訴，其中50%為劇烈疼痛，提高晚期腫瘤病人生活質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志就是疼痛的控制[5]。

2.3.1.1 疼痛的評(píng)估 在疼痛的護(hù)理方面，首先護(hù)士利用疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的痛苦，建立疼痛評(píng)估單，及時(shí)了解疼痛的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)。本組6例癌癥末期病人均存在疼痛，疼痛評(píng)分5分～8分，為中重度疼痛，說(shuō)明疼痛是終末期病人存在的重要的護(hù)理問(wèn)題之一。詳見(jiàn)表1。

表1 6例終末期病人疼痛情況

2.3.1.2 用藥的基礎(chǔ)護(hù)理 按照世界衛(wèi)生組織疼痛控制的三階梯療法，在藥師的指導(dǎo)下應(yīng)用止痛藥。護(hù)士在用藥后，根據(jù)藥物作用時(shí)間及時(shí)評(píng)估藥物的療效并規(guī)范記錄。同時(shí)關(guān)注藥物不良反應(yīng)，針對(duì)病人的具體情況加用抗精神病藥物、止吐藥物、糖皮質(zhì)激素等。

2.3.1.3 用藥并發(fā)癥的護(hù)理 病人常因應(yīng)用多瑞吉透皮貼及曲馬多誘發(fā)五羥色胺(5-HT)綜合征，這是一類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征，表現(xiàn)為認(rèn)知功能/行為定向障礙改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征[6]。5-HT綜合征一般在用藥后12 h內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)展較快，但此綜合征屬于自限性疾病，只要立即停用可疑藥物，癥狀一般在24 h左右緩解。本研究中，10例病人的疼痛控制中1例發(fā)生了5-HT綜合征，病人表現(xiàn)為大喊大叫、胡言亂語(yǔ)、打人、拉拽心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)，安撫無(wú)效，體溫高達(dá)38.7 ℃，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)。停用增加5-HT攝取藥物曲馬多，用芬太尼透皮貼24 h后癥狀緩解。后續(xù)止痛予嗎啡持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量。病人持續(xù)嗎啡靜脈泵入后處于疼痛控制良好(NRS評(píng)分<3分)狀況，未出現(xiàn)煩躁不安、大喊大叫、胡言亂語(yǔ)、打人等精神行為異常表現(xiàn)。

2.3.1.4 其他護(hù)理 注意病人的排便情況，除了常規(guī)加用軟化糞便藥物外，按需使用甘油栓劑、開(kāi)塞露等促進(jìn)排便、緩解腹脹等癥狀。

2.3.2 皮膚的護(hù)理 晚期癌癥病人多為惡病質(zhì)，老年慢性病末期病人多存在衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良，加上長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位、高齡等因素，極易產(chǎn)生壓瘡。評(píng)估病人自主改變體位能力及營(yíng)養(yǎng)情況，保證床單位及病人皮膚的清潔干燥，必要時(shí)床旁建立翻身巡視卡，按時(shí)為病人更換體位；對(duì)消瘦明顯或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高的病人預(yù)防性使用防壓瘡啫喱墊或氣墊床，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的病人在骨隆突處使用減壓貼膜保護(hù)，可有效預(yù)防壓瘡形成。值得注意的是，本組6例腫瘤病人發(fā)生了腹部臟器的多發(fā)轉(zhuǎn)移，由于病程進(jìn)展腹腔形成大量積液，病人由于腹脹產(chǎn)生了不同程度的強(qiáng)迫體位，夜間巡視協(xié)助病人翻身時(shí)，家屬多數(shù)情況下拒絕翻身，此時(shí)應(yīng)尊重病人及家屬的意愿，在日間提前做好準(zhǔn)備工作，使用防壓瘡氣墊床及各類(lèi)預(yù)防壓瘡用具，盡量緩解局部皮膚受壓。

2.3.3 譫妄和躁動(dòng)的護(hù)理 多數(shù)終末期病人臨終前處于譫妄狀態(tài)，且譫妄和躁動(dòng)常常相伴存在，故應(yīng)密切注意病人的安全。有資料顯示，非藥物治療措施能幫助病人保持正確的方向感(時(shí)間、日期感，對(duì)熟悉環(huán)境認(rèn)知，以及對(duì)陪護(hù)人員的熟悉和認(rèn)知)，可有效地防止輕微的譫妄[7]。本研究中，1例肝癌病人在臨終前1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，因肝性腦病間斷誘發(fā)譫妄、躁動(dòng)。安寧療護(hù)小組在護(hù)理方面盡量減少約束，在病人視線(xiàn)范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘及日期指示牌，幫助病人保持正確的時(shí)間、空間感。同時(shí)注重病人心理護(hù)理，積極聯(lián)系病人熟悉的家屬陪伴，并于日間安排病人與家人盡可能溝通。

2.3.4 靈性照顧 關(guān)注病人靈性的需要，能使病人正面面對(duì)疾病，心情平靜，接受并和不能解決的問(wèn)題共同生存。臨終病人的心理極為敏感、復(fù)雜，對(duì)人格、尊嚴(yán)、宗教信仰等較之常人尤為珍惜，而對(duì)護(hù)士的一言一行更為關(guān)注，因此，要求護(hù)士必須擁有高尚的道德品質(zhì)和精湛嫻熟的技術(shù)，合理滿(mǎn)足病人的需求，這樣才會(huì)贏(yíng)得病人的信賴(lài)。

2.3.4.1 工作準(zhǔn)則 在對(duì)臨終病人進(jìn)行操作時(shí)要尊重病人的意見(jiàn)，對(duì)于特殊護(hù)理操作，則安排高年資護(hù)士進(jìn)行，減少因護(hù)理失誤造成痛苦的概率；做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)，從而避免沖突的出現(xiàn)。

2.3.4.2 病室安置 臨終不只是等待死亡，安寧療護(hù)認(rèn)為臨終也是生活，而且是一種特殊類(lèi)型的生活[8]，所以在病室環(huán)境方面，病房中設(shè)立安寧療護(hù)病床，進(jìn)行家庭式裝飾，鼓勵(lì)家屬陪伴，允許病人在床頭放置自己的照片等有意義物件，盡可能滿(mǎn)足病人的需求。

2.3.5 情緒管理

2.3.5.1 醫(yī)院方面 在識(shí)別和干預(yù)病人的情緒問(wèn)題方面，我科室目前已使用情緒評(píng)估量表識(shí)別病人存在的情緒問(wèn)題。相當(dāng)一部分病人的不良情緒是由癥狀導(dǎo)致的，在緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除了積極有效緩解癥狀，適當(dāng)使用抗焦慮、抑郁藥物能夠很好地改善病人的食欲和睡眠。當(dāng)病人消極情緒暴發(fā)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)同理病人，允許病人適當(dāng)?shù)那楦惺惆l(fā)。

2.3.5.2 社會(huì)方面 引入社會(huì)志愿工作者、大學(xué)生志愿小組、芳香治療師、心理治療師等專(zhuān)業(yè)人士，組織各種活動(dòng)，如手工、繪畫(huà)、表演、生日會(huì)、行為治療等，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的愿望，幫助其實(shí)現(xiàn)愿望，增加其歡樂(lè)的時(shí)光，讓其在有限的時(shí)間里沒(méi)有遺憾，讓病人及家屬有時(shí)間和機(jī)會(huì)能夠做生命回顧，但不建議醫(yī)護(hù)人員提供自己的價(jià)值觀(guān)。

2.4 臨終護(hù)理 終末期病人處于各系統(tǒng)的衰竭狀態(tài)，在此期間不應(yīng)強(qiáng)迫病人進(jìn)食進(jìn)水，但可以在病人口干時(shí)給予濕潤(rùn)。可應(yīng)用小風(fēng)扇輕微吹拂病人面部，有效減輕臨終病人非低氧性喘憋。護(hù)士加入到對(duì)病人及家屬的關(guān)愛(ài)中，可使家屬平靜并主動(dòng)期望護(hù)士幫助其面對(duì)病人的死亡[9]。護(hù)士應(yīng)利用每次進(jìn)入病房的機(jī)會(huì)，教家屬怎樣使病人更舒適，并鼓勵(lì)家屬多與病人交談。病人出現(xiàn)煩躁癥狀時(shí)，可輕輕撫摸病人的手臂、肩膀或者輕握著手，使其感到安全，并安靜下來(lái)。

2.5 病人離世后的護(hù)理

2.5.1 尊重家屬感受 雖然護(hù)理教科書(shū)中要求在尸體料理時(shí)勸家屬暫時(shí)離開(kāi)病房，但在臨床實(shí)際工作中這樣做會(huì)顯得不近人情，且往往難以做到。對(duì)亡者的護(hù)理方面，應(yīng)充分尊重病人及家屬對(duì)死亡的理解，而不同民族文化信仰、經(jīng)歷和性別的人對(duì)死亡的理解也不盡相同。本組有1例女性病人的家屬在病人離世后放聲悲苦，不愿離開(kāi)，我們當(dāng)時(shí)給予家屬充分釋放情緒的時(shí)間后，鼓勵(lì)其參與對(duì)亡者的尸體料理，從而減輕了家屬無(wú)能為力的心理負(fù)擔(dān)，事后家屬表達(dá)了對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的感激。而另外1例病人兒子明確表示要親自為亡者擦拭身體，不允許護(hù)士動(dòng)手，我們表示了理解，在必要的尸體護(hù)理操作如拔管、填塞后，尊重了家屬的意愿。

2.5.2 家庭會(huì)議

2.5.2.1 生前預(yù)囑 生前預(yù)囑(living will)是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的，說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療、護(hù)理的指示文件[10]。臨終病人可以通過(guò)家庭會(huì)議向安寧療護(hù)小組、家屬及(或)照顧者表達(dá)自己的臨終治療意愿，體現(xiàn)了安寧療護(hù)小組和病人及家屬的合作醫(yī)療關(guān)系，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)新。

2.5.2.2 輔助醫(yī)療決策 安寧療護(hù)小組可以參與到臨終病人的家庭會(huì)議中，根據(jù)病人的生前預(yù)囑，與病人及家屬共同做出醫(yī)療和護(hù)理決策，同時(shí)也尊重了病人的醫(yī)療自主權(quán)。

2.5.2.3 心理安撫 通過(guò)家庭會(huì)議，為家屬及照顧者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，讓他們可以一起抒發(fā)各自的內(nèi)心感受，必要時(shí)安寧療護(hù)小組可以給予心理護(hù)理、治療，從而達(dá)到紓解家屬及照顧者心理痛苦的目的。

3 結(jié)果

通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的安寧療護(hù)，6例臨終病人舒適、安寧、有尊嚴(yán)地度過(guò)了生命最后的歷程，在病人及家屬得到全方位照顧的同時(shí)，也提升了醫(yī)院的品牌。

4 存在的問(wèn)題及建議

4.1 建立有效的醫(yī)患溝通 受我國(guó)傳統(tǒng)觀(guān)念的影響，更多的病人與家屬在傷病的終末期不愿接受緩和醫(yī)療，加之病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，使得醫(yī)患之間存在一定的溝通問(wèn)題[11]。安寧醫(yī)療小組工作人員應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的培養(yǎng)，在溝通時(shí)應(yīng)做到態(tài)度和藹，充分運(yùn)用語(yǔ)言藝術(shù)和肢體語(yǔ)言等行為技巧，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。與此同時(shí)，溝通時(shí)應(yīng)用詞準(zhǔn)確、表達(dá)嚴(yán)謹(jǐn)，增強(qiáng)法律自我保護(hù)意識(shí)。

4.2 提高護(hù)理人員相關(guān)技能 雖有越來(lái)越多的社會(huì)工作者參與喪親輔導(dǎo)，但護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)“撫慰”的知識(shí)和技能。安寧療護(hù)的結(jié)果應(yīng)該是協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去，但安寧療護(hù)的終點(diǎn)卻并不止于此。對(duì)于喪親的家屬，美好的回憶不會(huì)因?yàn)橛H人的離去變得沒(méi)有意義，當(dāng)病人離世后，鼓勵(lì)家屬整理親人的遺物，并選擇有意義的物品作為紀(jì)念，保存家庭相冊(cè)。

4.3 重視團(tuán)隊(duì)成員的心理照護(hù) 團(tuán)隊(duì)成員在對(duì)每一位病人完成安寧照護(hù)后，由于投入了大量的情感，在安寧療護(hù)的過(guò)程中會(huì)感受到負(fù)性情緒的存在；因此，護(hù)士長(zhǎng)在每一位病人離世后，安排專(zhuān)業(yè)芳香治療或心理治療師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)輔導(dǎo)，以緩解團(tuán)隊(duì)人員的壓力。

5 小結(jié)

安寧療護(hù)并不是簡(jiǎn)單的所謂的舒適死，而應(yīng)是舒適、安樂(lè)活，讓病人及家屬在其人生中最艱難的時(shí)光仍能生活的舒適、安樂(lè)、有質(zhì)量。在病人故去后，家屬及照顧者仍能有釋然、平靜的心理繼續(xù)自己的人生。安寧療護(hù)遵循全人、全家、全隊(duì)、全程的四全護(hù)理原則，對(duì)病人及其照顧者親屬進(jìn)行身體、心理、社會(huì)、靈性的全人護(hù)理模式，病人最終在充滿(mǎn)溫情的氣氛中安寧辭世，家人及照護(hù)者也得到了最大限度的支持與心靈撫慰，充分體現(xiàn)了以病人為中心的工作內(nèi)涵，符合人道主義精神和人類(lèi)生命發(fā)展的需求。同時(shí)對(duì)于團(tuán)隊(duì)成員的負(fù)性情緒亦不可忽視，應(yīng)給予及時(shí)疏導(dǎo)，努力維持團(tuán)隊(duì)積極樂(lè)觀(guān)的照護(hù)狀態(tài)。

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Clinical implementation of palliative care for dying elderly patients

Guo Xinying，Zhu Minglei，Yuan Jingjing

(Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

北京市科技計(jì)劃課題，編號(hào)：D121100004912002。

郭欣穎，主管護(hù)師，碩士，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；朱鳴雷(通訊作者)單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；苑晶晶單位：300222，天津醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校。

信息郭欣穎，朱鳴雷，苑晶晶.老年臨終病人安寧療護(hù)的臨床實(shí)施[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：4000-4002.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.030

1009-6493(2017)31-4000-03

2016-10-28；

2017-08-28)

(本文編輯 李亞琴)