我國加速康復(fù)外科臨床對照研究的文獻計量學(xué)分析

王金垚，楊 蓉，楊 婕，苗曉慧

我國加速康復(fù)外科臨床對照研究的文獻計量學(xué)分析

王金垚，楊 蓉，楊 婕，苗曉慧

[目的]分析我國加速康復(fù)外科的研究現(xiàn)狀，為醫(yī)護人員臨床研究和實踐提供參考。[方法]利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)為檢索工具，檢索已發(fā)表的有關(guān)加速康復(fù)外科臨床對照研究的文獻，并進行文獻計量學(xué)分析。[結(jié)果]近年來在我國核心期刊上發(fā)表的相關(guān)研究581篇，發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢，江蘇省和廣東省刊文量最多，研究領(lǐng)域以結(jié)直腸和胃腸外科手術(shù)為主，資金支持較少，研究設(shè)計以回顧性分析居多，前瞻性隨機對照實驗較少，研究主題以探究干預(yù)效果和價值為主。[結(jié)論]目前我國加速康復(fù)外科的臨床研究處于加速上升期，但缺乏大樣本隨機對照試驗證實其效果，研究的深度有待拓展，需制定標(biāo)準(zhǔn)化加速康復(fù)外科流程和完善的隨訪方案，建立出院病人快速診療渠道。

加速康復(fù)外科；快速康復(fù)外科；臨床對照研究；文獻計量學(xué)；康復(fù)外科；圍術(shù)期

早在2001年，丹麥學(xué)者Wilmore和Kehlet等[1-2]就提出了加速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)或(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一理念，它是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)外科在國外應(yīng)用較早，發(fā)展速度較快，已經(jīng)應(yīng)用在心臟外科、胃腸外科等各類手術(shù)中，而在中國起步較晚，主要由一些地區(qū)牽頭實施，發(fā)展還不成熟。在2007年時，黎介壽院士[3]將加速康復(fù)外科采取的措施概括為3方面:①術(shù)前病人體質(zhì)和精神方面的準(zhǔn)備；②減少治療措施的應(yīng)激性；③阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。目前，加速康復(fù)外科的臨床實施措施包括縮短術(shù)前禁食禁飲時間、術(shù)前不常規(guī)安置胃管、改進麻醉和手術(shù)方式、術(shù)后早期進食和下床活動、貫穿全程有效的健康教育等，涉及多個學(xué)科的共同協(xié)作，是將多種措施綜合優(yōu)化的方案，為病人和醫(yī)院帶來了實際的益處，推廣應(yīng)用價值較高。文獻計量學(xué)是以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，采用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等的計量方法，研究文獻信息的結(jié)構(gòu)分布、數(shù)量關(guān)系、變化規(guī)律和定理管理的一門科學(xué)[4]。本研究利用文獻計量學(xué)方法，對我國加速康復(fù)外科臨床研究現(xiàn)狀進行分析，以期為臨床工作提供借鑒，并對未來的研究提出展望。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)。檢索策略應(yīng)用“加速康復(fù)外科”或“快速康復(fù)外科”或“快速流程”作為檢索主題詞。檢索時間為建庫至2016年8月。檢索范圍為國內(nèi)所有中文期刊。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：被《中國科技期刊引證報告(2015年版)》和《中文核心期刊要目總覽(2014年版)》二者或者兩者之一收錄的核心期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻，屬于臨床對照研究，干預(yù)組圍術(shù)期全程給予加速康復(fù)外科措施，有研究方法、研究數(shù)據(jù)和研究結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻，僅有加速康復(fù)外科介紹而無實際臨床數(shù)據(jù)，干預(yù)組和對照組同時給予加速康復(fù)外科措施；述評、文獻綜述、專家座談、專題筆評、薈萃分析、外文文獻編譯、經(jīng)驗總結(jié)等。

1.3 文獻分析方法與質(zhì)量控制 利用NoteExpress對文獻進行管理，應(yīng)用Excel軟件建立表格進行數(shù)據(jù)提取，對檢索出的文獻從發(fā)表年份、作者、期刊分布及研究內(nèi)容等方面進行計量學(xué)分析。由2名研究人員錄入文獻信息，共同根據(jù)文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的文獻進行篩選。

2 結(jié)果與分析

根據(jù)檢索策略共檢索出2 379篇文獻，瀏覽檢索到的文獻題目和摘要，不確定時查閱全文，以排除實際與加速康復(fù)外科無關(guān)及內(nèi)容重復(fù)的文獻，最后篩選出符合要求的文獻共581篇。

2.1 納入文獻的外部特征

2.1.1 文獻計量及年度變化 經(jīng)統(tǒng)計分析，2007年國內(nèi)中文核心期刊上發(fā)表了第一篇有關(guān)加速康復(fù)外科臨床對照研究的文章，至2016年8月統(tǒng)計為止，近10年間總體發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢，但并非直線上升。2015年發(fā)表文獻數(shù)量最多，2016年發(fā)表文獻數(shù)量仍在增加。詳見圖1。

圖1納入文獻量的年度變化

2.1.2 文獻地域分布 以第一作者的所屬單位為準(zhǔn)進行統(tǒng)計，581篇文獻覆蓋30個省、直轄市、自治區(qū)。文獻發(fā)表地區(qū)雖然廣泛，但分布不均衡，其中發(fā)文量大于30 篇的省份分別為：江蘇省96篇(16.52%)、廣東省71篇(12.22%)、四川省49篇(8.43%)、山東省37篇(6.37%)、河北省30篇(5.16%)、安徽省30篇(5.16%)，其余省份發(fā)文量較少。加速康復(fù)外科最初由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士倡導(dǎo)實施，隨著時間發(fā)展，逐漸形成了以江蘇省和廣東省為中心覆蓋全國的研究分布概況。

2.1.3 論文的期刊分布 納入的581篇文獻刊載在國內(nèi)161種核心期刊上，其中《實用臨床醫(yī)藥雜志》和《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》以及《實用醫(yī)學(xué)雜志》3種雜志刊載最多，分別為24篇、19篇、16篇，共占檢索到文獻總數(shù)的10.15%。581篇文獻中179篇(30.81%)發(fā)表在中文核心期刊上，576篇(99.14%)發(fā)表在統(tǒng)計源期刊上(有的雜志被兩者同時收錄)。詳見表2。

表2 納入文獻發(fā)表的主要期刊分布(前12位)

2.1.4 文獻第一作者和文獻基金資助情況 納入的581篇文獻中，有527篇由多名作者共同完成，合著率為90.71%；以第一作者發(fā)表2篇及2篇以上文獻的作者共41名，其中發(fā)表數(shù)量最多者為6篇，發(fā)表5篇的作者有4名。發(fā)表文獻數(shù)量最多的機構(gòu)為南京軍區(qū)總醫(yī)院26篇(4.48%)和四川大學(xué)華西醫(yī)院22篇(3.79%)，屬于高產(chǎn)單位。

科學(xué)研究的發(fā)展離不開資金的有力支持，本研究納入的581篇文獻中有基金項目支持的較少，共193篇(33.22%)，其中8篇(1.38%)受國家自然科學(xué)基金支持，江蘇省(48篇，8.26%)和廣東省(37篇，6.37%)對研究提供資金支持最多，與發(fā)表文獻最多的兩個省份相一致。詳見表3。

表3 納入文獻的基金項目分布(某些文獻有兩個或以上基金資助)

2.2 納入文獻的內(nèi)部特征

2.2.1 研究領(lǐng)域 納入的581篇文獻中，研究領(lǐng)域涉及較廣，其中結(jié)直腸外科142篇(24.44%)，胃腸外科124篇(21.34%)，肝膽胰腺外科120篇(20.65%)，心胸外科57篇(9.81%)，骨科35篇(6.02%)，泌尿外科26篇(4.48%)，婦科22篇(3.79%)，腹部手術(shù)22篇(3.79%)，甲乳外科12篇(2.07%)，神經(jīng)外科8篇(1.38%)，其他外科共13篇(2.24%)。加速康復(fù)外科最初主要在國內(nèi)胃腸外科領(lǐng)域開展，隨著時間的推移，已經(jīng)逐漸拓展到各類外科手術(shù)。

2.2.2 研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析方法 納入的581篇文獻刊載在國內(nèi)質(zhì)量較高的雜志上，研究設(shè)計包括回顧性對照分析、前瞻性非隨機對照試驗和前瞻性隨機對照試驗，僅有14篇(2.41%)文獻采用隨機對照試驗并且使用了盲法，51篇(8.78%)文獻實驗組和對照組樣本量大于100例。以僅在文中提及簡單隨機分組和回顧性分析的研究居多，共559篇(96.21%)。在篩選出的文獻中，絕大多數(shù)(563篇，96.90%)對計量資料差異的比較采取t檢驗，對率差異的比較應(yīng)用χ2檢驗，但多數(shù)文獻缺乏對資料分布情況的描述，統(tǒng)計方法的準(zhǔn)確性有待考證。

2.2.3 其他 納入的581篇文獻研究主題相似，主要探究加速康復(fù)外科應(yīng)用在各類外科手術(shù)中的可行性和安全性，是否會產(chǎn)生積極效果，以及在臨床工作中推廣應(yīng)用的價值。就觀察指標(biāo)來說，以術(shù)后首次下床活動、首次進食和排便時間、住院費用、時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況等術(shù)后指標(biāo)為主，在此基礎(chǔ)上，研究者逐漸關(guān)注對病人術(shù)后免疫功能和細胞炎癥反應(yīng)指標(biāo)的影響，也同時關(guān)注病人術(shù)前和術(shù)中的一些指標(biāo)，如饑餓和出血量等，更加全面地評估了加速康復(fù)外科實施的效果。隨著時間的推移，一些主觀指標(biāo)如病人滿意度、病人自覺疼痛程度等也逐漸應(yīng)用在對加速康復(fù)外科效果的評價中。

3 討論

3.1 我國加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀 我國關(guān)于加速康復(fù)外科的臨床研究處于快速發(fā)展的上升時期一個學(xué)科的研究論文數(shù)量在一定程度上可以反映出該領(lǐng)域的研究水平和發(fā)展?fàn)顩r[5]。自丹麥學(xué)者Kehlet 等提出加速康復(fù)外科這一理念后，國外就發(fā)表了一些研究證實它的可行性[6-7]。2007年我國加速康復(fù)外科的研究進入了起步階段，除學(xué)者黎介壽外，于浩等[8]也發(fā)表了加速康復(fù)外科系統(tǒng)性介紹的文章，至2016年8月，國內(nèi)針對加速康復(fù)外科的相關(guān)研究已經(jīng)非常豐富，研究地區(qū)覆蓋全國。對加速康復(fù)外科的臨床研究以江蘇省、廣東省、四川省發(fā)展較早，獲得的資金支持也較多，發(fā)展領(lǐng)先于其他省市自治區(qū)，已經(jīng)形成了一個較為成熟的研究應(yīng)用模式。而國內(nèi)其他地區(qū)加速康復(fù)外科的研究相對落后，缺乏創(chuàng)新性?；谖覈貐^(qū)間醫(yī)療資源、流行病學(xué)和文化的差異，今后國內(nèi)加速康復(fù)外科的臨床研究可以以點帶面，加強地區(qū)間的學(xué)術(shù)交流合作，使其在全國范圍內(nèi)均衡發(fā)展。

3.2 我國加速康復(fù)外科研究展望

3.2.1 研究內(nèi)容有待縱深發(fā)展 國內(nèi)學(xué)者江志偉等[9]認為加速康復(fù)外科需要不斷地進行基礎(chǔ)規(guī)律及臨床應(yīng)用研究，雖然國內(nèi)對于加速康復(fù)外科的研究逐漸發(fā)展到了胃腸外科、骨科、泌尿外科等多個領(lǐng)域，但是在各領(lǐng)域多為探究其可行性和價值的橫斷面研究，缺少包含完整隨訪過程的縱向深入研究。筆者認為有必要及時與病人溝通，同時開展針對病人接受加速康復(fù)外科干預(yù)措施后的量性和質(zhì)性研究，以發(fā)現(xiàn)并解決現(xiàn)存問題。

3.2.2 缺乏大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照研究 本研究發(fā)現(xiàn)：多數(shù)研究設(shè)計采用回顧性研究或者非隨機對照研究，且只涉及一個地區(qū)的一家醫(yī)院，分組后的樣本量小于200例，削弱了研究結(jié)果的真實性和可靠性。雖然大樣本、多中心的隨機對照實驗需要耗費大量的人力、物力和財力，但是研究結(jié)果質(zhì)量高，應(yīng)用價值大。所以，今后國內(nèi)針對加速康復(fù)外科的臨床研究可以向多中心合作的方向發(fā)展，并根據(jù)學(xué)者Baares等[10]提出的評價隨機對照研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)進行研究設(shè)計，以提高研究結(jié)論的可信度和推廣性。

3.2.3 加速康復(fù)外科實施流程有待規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 2015年，第一屆加速康復(fù)外科全國大會在南京召開，成立了ERAS 協(xié)作組并發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015 版)》[11]，這是國內(nèi)較為權(quán)威的結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科應(yīng)用指南。然而，除了結(jié)直腸手術(shù)外，其他外科領(lǐng)域目前還沒有類似的專家共識指導(dǎo)實踐，導(dǎo)致針對同種手術(shù)的研究之間缺乏可比性，提示學(xué)術(shù)界需要針對不同類型手術(shù)制定規(guī)范化的加速康復(fù)外科實施流程和統(tǒng)一的病人出院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各級醫(yī)院不同情況推廣應(yīng)用，以利于后期的研究和評價。

3.2.4 需針對加速康復(fù)外科出院病人建立完善的隨訪方案和快速診療渠道 目前的研究已經(jīng)證實，接受加速康復(fù)外科干預(yù)措施的病人住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率減少[12-13]，病人可以較快出院返回家中康復(fù)。但是由于疾病復(fù)雜程度不同和病人個體情況差異，在病人出院后有可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者緊急情況，這時就需要完善的隨訪制度和快速的綠色診療渠道幫助病人接受進一步診治，以保證加速康復(fù)外科干預(yù)措施的實施效果和安全性。

3.3 研究局限 因為時間限制，本研究只選擇了國內(nèi)文獻，尚未結(jié)合國外文獻進行比較分析，沒有探討國內(nèi)外研究目前存在的差異，無法就當(dāng)前國內(nèi)外加速康復(fù)外科研究的差距提出有價值的改進措施。同時因為以加速康復(fù)外科或快速康復(fù)外科為檢索關(guān)鍵詞所得文獻很多，質(zhì)量參差不齊，若全部納入計量學(xué)分析則耗費大量的時間、人力、物力，所以，本研究只納入了中文核心期刊和統(tǒng)計源期刊發(fā)表的文獻，以求在質(zhì)量較高文獻的基礎(chǔ)上分析出有價值的信息。

4 小結(jié)

加速康復(fù)外科理念自提出以來，被證實在各外科領(lǐng)域都有其應(yīng)用價值，取得的效果和成績不容小覷。然而在國外，加速康復(fù)外科理念在逐步推廣應(yīng)用，如澳大利亞、美國、北歐等國家[14]，而中國加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用也亟待在各級醫(yī)院普及。同時，加速康復(fù)外科措施實施過程還存在著種種阻力，如醫(yī)護工作者和病人主觀對傳統(tǒng)手術(shù)模式較為依賴、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程和個體化因素會對實施過程及效果產(chǎn)生影響等[15]。目前我國針對加速康復(fù)外科的研究仍舊處于早期階段，進行創(chuàng)新性研究的空間很大，需要多學(xué)科、多中心共同合作進行探索研究，指導(dǎo)進一步改進臨床實踐工作。

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Bibliometric analysis of clinical control study of fast-track surgery in China

Wang Jinyao,Yang Rong,Yang Jie,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

王金垚，護士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；楊蓉(通訊作者)、楊婕、苗曉慧單位:610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

信息王金垚，楊蓉，楊婕，等.我國加速康復(fù)外科臨床對照研究的文獻計量學(xué)分析[J].護理研究，2017，31(31)：4033-4035.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.043

1009-6493(2017)31-4033-03

2016-09-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)