安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

陳 穎，李 蕾，喬艷玲

安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

陳 穎，李 蕾，喬艷玲

[目的]從安全輸血管理的角度探討護(hù)理安全，旨在通過(guò)客觀(guān)、科學(xué)的研究和設(shè)計(jì)構(gòu)建一套適合我國(guó)安全輸血管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。[方法]采用德?tīng)柗品ǎ?9名專(zhuān)家對(duì)擬定的安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行兩輪問(wèn)卷咨詢(xún)，獲得一致性意見(jiàn)，初步構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。[結(jié)果]安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最終形成一級(jí)指標(biāo) 4個(gè)(血液管理、核對(duì)管理、操作管理、人員管理)、二級(jí)指標(biāo) 11個(gè)和三級(jí)指標(biāo) 44個(gè)。[結(jié)論]安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo) 4個(gè)、二級(jí)指標(biāo) 11個(gè)和三級(jí)指標(biāo) 44個(gè)，規(guī)范了安全輸血評(píng)價(jià)的內(nèi)容和要素，可為安全輸血提供保障。

安全輸血；護(hù)理管理；評(píng)價(jià)指標(biāo)；質(zhì)量評(píng)價(jià)；德?tīng)柗品?；評(píng)價(jià)體系；風(fēng)險(xiǎn)管理；指標(biāo)體系；護(hù)理安全

隨著我國(guó)輸血醫(yī)療研究和輸血技術(shù)的發(fā)展,臨床輸血已發(fā)展成一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科。安全輸血越來(lái)越受到護(hù)理同仁們的重視，安全輸血是護(hù)理安全管理的核心質(zhì)量控制指標(biāo)，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理工作中一個(gè)永恒的主題。Delphi 法通過(guò)匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，多輪次咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)研究問(wèn)題的意見(jiàn)，再經(jīng)反復(fù)征詢(xún)、歸納和修改，最終達(dá)成一致看法并作為最后決策[1]。本研究主要從安全輸血管理的角度探討護(hù)理安全，旨在通過(guò)客觀(guān)、科學(xué)的研究和設(shè)計(jì)構(gòu)建一套適合我國(guó)安全輸血管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，最終確立護(hù)理安全管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，用以規(guī)范安全輸血評(píng)價(jià)的內(nèi)容和要素，為建立安全輸血保障體系提供管理工具，也為護(hù)理安全管理水平提供內(nèi)容依據(jù)和量化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)是體現(xiàn)“安全文化”、保障病人安全的迫切需要。

1 研究方法

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的形成 本課題組成員10人，包括主任護(hù)師2人、主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師3人、副主任醫(yī)師1人、主管護(hù)師2人、公衛(wèi)醫(yī)師1人，其中碩士生導(dǎo)師2人。文獻(xiàn)研究以“安全輸血”“風(fēng)險(xiǎn)管理”“護(hù)理安全管理”“指標(biāo)體系”等為中外文關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)；全面分析國(guó)內(nèi)外安全輸血管理的研究現(xiàn)狀。理論分析主要以護(hù)理學(xué)、管理學(xué)、數(shù)理學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論為依據(jù)，結(jié)合病人安全和臨床護(hù)士職業(yè)特點(diǎn)，擬定了研究?jī)?nèi)容及設(shè)計(jì)路線(xiàn)。在安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)制定過(guò)程中充分考慮到護(hù)理工作的重點(diǎn)和特殊面，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》、《病人安全目標(biāo)》2015—2016，圍繞科學(xué)、可行的原則初步建立起安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún) 選取我市從事護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、血液病和輸血領(lǐng)域的19名專(zhuān)家，進(jìn)行為期兩輪的專(zhuān)家咨詢(xún)。根據(jù)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和建議，進(jìn)行具體的修改和完善。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱(chēng)；10年以上工作時(shí)間，且目前正從事管理和臨床工作者；對(duì)本研究有一定的積極性，能夠參加兩輪及以上函詢(xún)，遵循自愿參與的原則。

本研究采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和E-mail兩種咨詢(xún)形式，通過(guò)匿名方式進(jìn)行兩輪咨詢(xún)來(lái)征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)和建議。問(wèn)卷包括本研究說(shuō)明、專(zhuān)家情況調(diào)查表和擬定的安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)均按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，依照 Likert 5級(jí)分級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。請(qǐng)專(zhuān)家逐條評(píng)分并提出修改意見(jiàn)和建議。第1輪與第2輪間隔8周，基于層次分析法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行擬定，即以指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)差值確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，對(duì)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算和指標(biāo)邏輯一致性檢驗(yàn)，最終確定各指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。專(zhuān)家的積極性由問(wèn)卷回收率反映，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度由指標(biāo)的滿(mǎn)分比和重要性賦值均數(shù)表示，專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立 Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對(duì)，采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行描述性分析，指標(biāo)的描述分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況(見(jiàn)表1)

表1 專(zhuān)家基本情況(n=19)

2.2 專(zhuān)家積極性 專(zhuān)家積極性用問(wèn)卷回收率表示[2]。本研究?jī)奢喎謩e發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷19份，收回有效問(wèn)卷19份，積極系數(shù)均為100%。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 專(zhuān)家權(quán)威程度一般由3個(gè)因素決定， 即專(zhuān)家本身的學(xué)術(shù)造詣和對(duì)指標(biāo)進(jìn)行判斷的依據(jù)，以及對(duì)每一個(gè)指標(biāo)的熟悉程度。學(xué)術(shù)水平權(quán) (Q1) 是以專(zhuān)家的技術(shù)職稱(chēng)為依據(jù)制定的。一般認(rèn)為專(zhuān)家的職稱(chēng)越高，相應(yīng)的學(xué)術(shù)水平就越高，他發(fā)表的意見(jiàn)就越有價(jià)值。為此本研究根據(jù)學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了學(xué)術(shù)水平權(quán)值，即博士生導(dǎo)師1.0,碩士生導(dǎo)師或教授0.9,其他高級(jí)職稱(chēng)0.7,副高級(jí)職稱(chēng)0.5,其他0.3。指標(biāo)的判斷依據(jù)(Q2)主要從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解和專(zhuān)家直覺(jué)4個(gè)方面分大、中、小3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，量化情況見(jiàn)表2。專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Q3)分為5個(gè)等級(jí)，即很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，依次賦值1.0分、0.8分、0.5分、0.2分、0.0分。結(jié)果判斷系數(shù)(Ca)為0.8,熟悉程度(Cs)為0.9,權(quán)威程度(Cr)為0.9。

表2 專(zhuān)家指標(biāo)判斷依據(jù)量化表 分

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是用來(lái)檢驗(yàn)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果是否一致的指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)判斷專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性、可操作性和靈敏性評(píng)分結(jié)果是否存在分歧，它是咨詢(xún)結(jié)果可信度的指標(biāo)。W值介于0～1之間，W值愈大，表示一致性愈高，Delphi 法的研究表明經(jīng) 2輪或3輪咨詢(xún)后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在 0.4～0.5范圍波動(dòng)。本研究專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.703 6(χ2=66.70，P<0.05)。

2.5 安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立 通過(guò)對(duì)咨詢(xún)結(jié)果進(jìn)行匯總、專(zhuān)題討論和分析，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改和整合，最終形成一級(jí)指標(biāo) 4個(gè)、二級(jí)指標(biāo) 11個(gè)和三級(jí)指標(biāo) 44個(gè)。采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。一級(jí)指標(biāo)重要性賦值4.32～4.95，滿(mǎn)分比0.421～0.947，變異系數(shù)4.50%～15.12%；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值4.32～5.00，滿(mǎn)分比0.421～1.000，變異系數(shù)0～15.53%；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值4.00～5.00，滿(mǎn)分比0.211～1.000，變異系數(shù)0～26.78%。最終確定安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表3。

表3 安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系重要性賦值與變異系數(shù)

3 討論

3.1 血液管理指標(biāo) 血液質(zhì)量直接關(guān)系到臨床用血的安全性和有效性。血液標(biāo)本的不合格除病人自身的生物屬性外，不合格的影響因素主要包括采血因素、運(yùn)送、儲(chǔ)存和預(yù)處理因素等[3]。血液標(biāo)本的質(zhì)量也是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)重要指標(biāo)，血液冷鏈管理又是確保血液質(zhì)量的最基本的條件，醫(yī)院應(yīng)該建立一只包括多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì),為病人使用血液制劑制定指導(dǎo)方針。血液制品的貯存有一定的有效期,為了提高病人的預(yù)后，應(yīng)當(dāng)在貯存血的有效期內(nèi)盡量輸注成分血。

為不斷完善和規(guī)范血液標(biāo)本采集、血液質(zhì)量管理，保障臨床用血的安全性和有效性，應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，做好輸血的每一步檢查及相關(guān)工作，避免因輸血致病人發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。目前輸血已成為臨床醫(yī)學(xué)的重要部分，輸血治療已成為病人救治中的重要手段之一，在許多情況下成為必不可少、不可替代的救治病人的搶救措施。但是和其他臨床治療方法一樣，輸血除能治療病人外，也可能引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，有些甚至很?chē)?yán)重。如血液標(biāo)本采集錯(cuò)誤、未檢查出血液質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，都可能成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在臨床都采用成分輸血，成分輸血主要原則是只給病人輸其病情需要的血液成分，也就是病人缺什么就補(bǔ)什么。應(yīng)大力提倡成分輸血，成分輸血可以提高輸血療效，充分利用血液資源(一血多用)，減少輸血不良反應(yīng)，以提高臨床輸血的安全性。因此，大力推進(jìn)成分輸血的重要理由之一是減少病人所承擔(dān)的輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高輸血的安全性和有效性。

3.2 核對(duì)管理指標(biāo) 目前臨床輸血已經(jīng)非常安全，輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥和許多其他醫(yī)療中的問(wèn)題比較發(fā)生率已經(jīng)很低。但是，輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥的危害較大、后果嚴(yán)重，因此輸血安全仍是目前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)之一，必須竭盡全力保證臨床輸血安全。輸血核對(duì)是輸血過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，如何保證護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行輸血中的“三查十對(duì)”，就要有嚴(yán)格的制度和流程，制度是規(guī)范護(hù)士的行為，流程是一個(gè)操作性的定位描述。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸血失誤10%在于護(hù)士采樣，51%在血樣收集和管理[4-5]。因此，護(hù)士必須先做好輸血前評(píng)估，核對(duì)是否已檢測(cè)輸血前五項(xiàng)，醫(yī)生是否已履行告知義務(wù)，并按要求簽訂《輸血治療同意書(shū)》。在抽取交叉配血血液標(biāo)本前，核對(duì)試管標(biāo)簽上的條形碼和輸血申請(qǐng)單；準(zhǔn)確、無(wú)誤地采集病人的交叉配血標(biāo)本，采血前有 (如輸血申請(qǐng)單與病人身份、血型等不符)疑問(wèn)時(shí)，與醫(yī)生重新核對(duì)、修改后重新打印輸血申請(qǐng)單，不可在錯(cuò)誤輸血申請(qǐng)單上直接修改。為保證交叉配血標(biāo)本質(zhì)量，嚴(yán)禁從靜脈輸液通路直接采集血液標(biāo)本，禁止采集時(shí)攜帶其他病人的采血管，按一人一次一管的順序逐個(gè)完成。抽血完畢，應(yīng)記錄采血時(shí)間，并將血液標(biāo)本盡快送輸血科或血庫(kù)。輸血科工作人員接收病人血液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)核對(duì)血液標(biāo)本信息，無(wú)誤后，才能接收血液標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)。取血和發(fā)血的雙方必須嚴(yán)格核對(duì)。

3.3 操作管理指標(biāo) 嚴(yán)格遵守輸血“三查十對(duì)”制度，并貫穿于輸血全過(guò)程。輸血技術(shù)是臨床護(hù)理中常見(jiàn)的一項(xiàng)技術(shù)操作，它作為一種特殊的治療手段，對(duì)挽救病人的生命有著特殊的功能，在搶救和治療過(guò)程中起著重要的作用。護(hù)士是輸血技術(shù)操作的具體執(zhí)行者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全輸血制度，評(píng)估病人生命體征，輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，觀(guān)察15 min后無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)病人病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征、有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。輸血后每30 min巡視1次，從取血到輸血結(jié)束必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成(2 U的血液制品需在4 h內(nèi)輸完)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)了解輸血相關(guān)的法律法規(guī)，掌握輸血相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。護(hù)士對(duì)輸血過(guò)程了如指掌，才能正確處理輸血過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，保證輸血安全和治療有效。輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對(duì)及操作流程。

3.4 人員管理指標(biāo) 輸血技術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的護(hù)理操作技術(shù)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)N0級(jí)護(hù)士要進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)知識(shí)、輸血基本知識(shí)、輸血核對(duì)知識(shí)、血液保存知識(shí)、輸血核對(duì)制度、安全輸血制度及輸血操作流程。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后才能在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行輸血操作，取得N1級(jí)資格后方可進(jìn)行輸血技術(shù)操作。同時(shí)，隨著輸血技術(shù)的不斷提高，臨床上輸血反應(yīng)發(fā)生率很低，低年資護(hù)士見(jiàn)到的很少。因此，管理者應(yīng)按照分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃定時(shí)考核護(hù)士對(duì)常見(jiàn)輸血反應(yīng)的知曉情況，進(jìn)行輸血反應(yīng)情景模擬演練，并進(jìn)行分析與改進(jìn)，以提高護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握。

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是引導(dǎo)和衡量工作的基石，也是護(hù)理質(zhì)量管理的重要依據(jù)[6]。前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)、輸血操作的規(guī)范性如輸血操作知識(shí)培訓(xùn)前正確率僅為45.08%，培訓(xùn)后為89.02%，掌握的程度參差不齊[7]。本研究構(gòu)建的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)際應(yīng)用效果等還需要進(jìn)一步完善和深入探討。下一步將開(kāi)展指標(biāo)的應(yīng)用研究，完善“輸血執(zhí)行記錄單”[8]，進(jìn)行培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容的制定，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)指標(biāo)體系的實(shí)用性和可操作性進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系。加強(qiáng)臨床護(hù)士對(duì)血液冷鏈的管理，通過(guò)對(duì)輸血相關(guān)環(huán)節(jié)，如血液標(biāo)本的采集、血液運(yùn)輸、血液領(lǐng)取、血液儲(chǔ)存、血液制品輸注等的管理，以保證輸血安全。

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Constructionofnursingmanagementevaluationindexsystemofsafebloodtransfusion

Chen Ying,Li Lei,Qiao Yanling

(General Hospital of Ningxia Medical University,Ningxia 750004 China)

Objective:To discuss nursing safety from the perspective of safe blood transfusion(BT) management,and to construct a suitable nursing management evaluation index system of safe BT in China through objective and scientific research and design.MethodsBy using Delphi method,two rounds of questionnaire consultation on the developed nursing management evaluation index system of safe BT were conducted on 19 experts.The consensus opinion was obtained and the evaluation index system was primarily built.ResultsThe nursing management evaluation index system of safe BT finally formed with four primary indicators(blood management,check management,operation management,personnel management),11 secondary indicators and 44 tertiary indicators.ConclusionsThe nursing management evaluation index system of safe BT included 4 primary indicators,11 secondary indicators and 44 tertiary indicators.It standardized the contents and elements of safe BT evaluation and provided a guarantee for safe BT.

safe blood transfusion；nursing management；evaluation index；quality evaluation；Delphi method；evaluation system；risk management；index system；nursing safety

寧夏回族自治區(qū)科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目。

陳穎，主任護(hù)師，本科，單位：750004，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；李蕾、喬艷玲單位：750004，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。

信息陳穎，李蕾，喬艷玲.安全輸血護(hù)理管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3936-3940.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.011

1009-6493(2017)31-3936-05

2017-04-26；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)