剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠30例臨床經(jīng)驗總結(jié)

王 萍

（南京高淳人民醫(yī)院，南京 江蘇 211300）

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠30例臨床經(jīng)驗總結(jié)

王 萍

（南京高淳人民醫(yī)院，南京 江蘇 211300）

目的 探討子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的合理診斷與治療。方法 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2013年1月至2016年6月收治的30例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的診治經(jīng)過。結(jié)果 我院近3年共收治瘢痕部位妊娠病例30例，其中11例采用米非司酮（50 mg口服 BI天×5 d）聯(lián)合MTX與與亞葉酸鈣（MTX 50 mg與亞葉酸鈣5 mg交替肌注QO天共計6 d），18例采用介入雙側(cè)子宮動脈栓塞同時動脈注射MTX，輔以B超下清宮治療，1例因術(shù)前未能診斷，門診清宮過程中出現(xiàn)大出血，急診手術(shù)切除子宮。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠是一種常見的嚴重危害婦女的安全的疾病，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的早期診斷和選擇合適的治療方法，對患者的預后起到至關(guān)重要的作用。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)后一種嚴重的遠期并發(fā)癥，CSP是指有剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女，孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)原瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。根據(jù)文獻報道其發(fā)生率為1/2216～1/1800，但其發(fā)病率逐年上升[1]。CSP若未能早診斷或處理過程不當，容易發(fā)生大量失血或者子宮破裂等嚴重后果，導致患者喪失生育功能甚至危及患者生命安全。CSP有多種治療方法，包括全身性使用甲氨蝶呤（MTX）配合清宮術(shù)，或介入配合清宮及宮腔鏡下治療等等。我院近3年共收治瘢痕部位妊娠病例30例，其中11例采用米非司酮（50 mg口服 BI天×5 d）聯(lián)合MTX與與亞葉酸鈣（MTX 50 mg與亞葉酸鈣5 mg交替肌注QO天共計6 d），18例采用介入雙側(cè)子宮動脈栓塞同時動脈注射MTX，輔以B超下清宮治療，1例因術(shù)前未能診斷，門診清宮過程中出現(xiàn)大出血，急診手術(shù)切除子宮。現(xiàn)將2013年1月至2016年6月間我院收治的30例CSP病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2016年6月，我院共收治CSP患者30例，手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中25例患者剖宮產(chǎn)1次，5例剖宮產(chǎn)2次，本次妊娠停經(jīng)時間38～120 d，患者年齡27～44歲；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間最短為1年，最長為18年。

1.2 臨床表現(xiàn)：30例患者中，15例為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，行陰道超聲檢查確診CSP，1例停經(jīng)后出現(xiàn)大量陰道出血，急診入院確診；13例為無癥狀，B超常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)，另外有1例因B超未能診斷，在門診行人流術(shù)時，出現(xiàn)大出血失血性休克，急診行全子宮切除術(shù)，術(shù)中證實為瘢痕部位妊娠。

1.3 治療方法：2013年的確診CSP的11例均為米非司酮（50 mg口服 BI天×5 d）聯(lián)合MTX與與亞葉酸鈣（MTX 50 mg與亞葉酸鈣5 mg交替肌注QO天×6 d），然后在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)；2014年～2016年18例患者直接行介入雙側(cè)子宮動脈栓塞同時動脈注射MTX（每側(cè)動脈注射MTX 25 mg），48～72 h后在B超監(jiān)護下清宮治療；另有1例因術(shù)前未診斷，在門診行人流術(shù)時，出現(xiàn)大出血失血性休克，行急診剖腹探查，術(shù)中見膀胱反折腹膜呈藍紫色，打開反折腹膜下推膀胱后見，前壁下段及宮頸成桶狀增粗，直徑達7.0 cm表面為紫褐色，組織質(zhì)脆，無法保留子宮，行病情交代后行全子宮切除。所有患者清宮術(shù)后均加服中藥生化湯，促進子宮復舊，術(shù)后均定期監(jiān)測血β-HCG值直至月經(jīng)恢復正常（子宮切除者除外）。

表1 兩組治療情況比較()

表1 兩組治療情況比較()

注：介入治療后清宮較藥物清宮在出血量及住院天數(shù)上存在顯著性差異，血β-HCG恢復正常時間（d）二者差異無統(tǒng)計學意義

治療方案例數(shù)平均清宮出血量(mL)住院天數(shù)(d)血β-HCG恢復正常時間(d)米非司酮聯(lián)合MTX后清宮11123.7±15.510.5±2.513.0±2直接介入治療后再清宮1813.6±4.55.5±1.514.5±2.5 t值28.526.761.68 P值000.1

2 結(jié) 果

11例行米非司酮（50 mg口服 BI天×5 d）聯(lián)合MTX與與亞葉酸鈣（MTX 50 mg與亞葉酸鈣5 mg交替肌注QO天×6 d），然后在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)的患者，術(shù)中出血量在20～500 mL，平均出血量為123.7 mL，住院時間4～11 d，平均住院時間10.5 d。行子宮切除的1例患者于術(shù)后1周拆線出院；18例患者直接行介入雙側(cè)子宮動脈栓塞同時動脈注射MTX（每側(cè)動脈注射MTX 25 mg），48～72 h后在B超監(jiān)護下清宮的患者，術(shù)中出血5～20 mL，平均出血量13.6 mL，兩組平均清空出血量差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=28.52，P=0.00）。住院時間4～7 d，平均住院時間5.5 d，兩組間住院天數(shù)差異存在顯著統(tǒng)計學意義（t=6.67，P=0.00）。29例患者術(shù)后月經(jīng)恢復在30～40 d，門診隨訪β-HCG值基本在14 d左右恢復，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.68，P=0.10）。30例患者均達到治愈標準。見表1。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病機制尚不明確，目前認可的發(fā)生機制是：剖宮產(chǎn)或其他子宮的手術(shù)，造成子宮瘢痕或者內(nèi)膜損傷，恢復過程中若有內(nèi)膜缺損或者微小裂隙，此時恰好有受精卵在該處著床，絨毛就會透過內(nèi)膜向肌層內(nèi)植入[1]。在我院的20例病例中，有1例患者在妊娠1月前行宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術(shù)，而肌瘤位于原剖宮產(chǎn)切口處，其余29例均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后。

3.2 診斷：CSP患者有剖宮產(chǎn)史，伴有停經(jīng)，可有陰道不規(guī)則出血，也可無癥狀在就診過程中經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)；經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段，

其敏感性為84.6%[2]。當然核磁共振檢查亦可進行診斷，但從經(jīng)濟學角度來說，核磁共振檢查費用昂貴，不適合常規(guī)檢查。通過超聲可見:①子宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物，并與孕囊不接觸；②孕囊位于子宮峽部前壁，有或沒有胚芽及胎兒心管搏動取決于孕周的大小；③孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5 mm[3]。在我院的這30例患者中，有1例就是因為B超漏診，人流時出現(xiàn)大出血，切除子宮，而失去生育功能。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，對于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠患者，直接介入治療后再清宮組較米非司酮聯(lián)合MTX后清宮組出血量明顯較少，住院天數(shù)明顯縮短，差異存在顯著統(tǒng)計學意義。具有更明顯的臨床質(zhì)量價值，可以在臨床中進一步推廣。原因可能是直接介入治療后再清宮，直接栓塞了雙側(cè)子宮動脈，相對藥物具有更直接的療效。

3.3 治療：CSP的治療比價棘手，目前尚無統(tǒng)一治療標準，文獻報道的治療措施可歸納為4類：期待治療、藥物治療、手術(shù)治療以及藥物聯(lián)合手術(shù)治療[1]，可依據(jù)個體制定不同的治療方案。甲氨蝶呤是抗葉酸類抗腫瘤藥物，也是常用的殺胚胎藥物[4]，可使四氫葉酸合成障礙，干擾滋養(yǎng)細胞DNA合成，使滋養(yǎng)細胞生長受阻，從而胚胎停止發(fā)育，妊娠包塊逐漸縮小，最終被吸收。但單純藥物治療所需時間較長，且大劑量化療藥物可出現(xiàn)粒細胞下降、肝損害、胃腸道反應等不良反應。根據(jù)我院的30例患者治療情況分析：介入治療后清宮較藥物清宮在出血量及住院天數(shù)上存在顯著性差異，血β-HCG恢復正常時間（d）二者差異無統(tǒng)計學意義。故筆者認為直接介入雙側(cè)子宮動脈栓塞同時動脈注射MTX（每側(cè)動脈注射MTX25mg），48～72 h后在B超監(jiān)護下清宮是首選的方法，其具有以下優(yōu)點：①化療藥物的局部灌注可以使胚囊局部血藥濃度明顯提高，加速滋養(yǎng)細胞死亡，將胚胎組織殺死，且不良反應較小[5]。②雙側(cè)子宮動脈栓塞后可快速止血并防止再次出血，給子宮瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治療的機會，免除了子宮切除的危害。③為日后清宮創(chuàng)造了條件，使清宮術(shù)中出血明顯減少。④介入治療相對于單純用MTX保守治療不受孕囊大小及胚胎活性的限制。⑤介入栓塞后可為臨床觀察病情變化提供一個相對安全的觀察期。⑥單次給藥減少了MTX的給藥劑量，不良反應減少。另外選擇合適的時間行清宮以盡早清除妊娠物亦很重要。①時機的選擇：雙側(cè)子宮動脈栓塞后使子宮動脈管腔閉塞，起到止血及預防出血的作用，結(jié)合MTX殺胚作用的藥效在24 h內(nèi)達到高峰，本組患者均在介入術(shù)后48～72 h清宮。②清宮需在B超監(jiān)護下進行：在B超監(jiān)護下清宮可以定位妊娠部位，避免盲目吸刮及鉗夾引起損傷。若妊娠部位子宮肌層菲薄，則不強求將組織物一次清除干凈。可將大塊妊娠組織鉗出后，剩下組織待其自然吸收，從而減少子宮損傷及穿孔風險。值得一提的在清宮術(shù)后，加口服中藥生化湯，對子宮復舊，減少術(shù)后出血時間，有良好效果。

3.4 預防：預防CSP最重要的方法就是降低剖宮產(chǎn)率，減少剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的發(fā)生，同時做好避孕措施。為了避免CSP對患者的傷害，停經(jīng)后應及時到醫(yī)院就診，進行B超檢查，早發(fā)現(xiàn)，早干預，從而減少因漏診或誤診引起的不良后果。同時手術(shù)醫(yī)師在進行人流手術(shù)時，如發(fā)生難以控制的大出血，也應考慮是否存在CSP可能，給予及時有效地處理。

綜上所訴，CSP的早期診斷和選擇合適的治療方法，對患者的預后起到至關(guān)重要的作用。

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1671-8194（2017）18-0154-02