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    中西醫(yī)結(jié)合治療眼內(nèi)炎后視神經(jīng)萎縮1例

    2017-11-06 02:11:30韓夢(mèng)雨王志軍金明
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:右眼視神經(jīng)本例

    韓夢(mèng)雨,王志軍,金明

    中西醫(yī)結(jié)合治療眼內(nèi)炎后視神經(jīng)萎縮1例

    韓夢(mèng)雨,王志軍,金明

    中西醫(yī)結(jié)合;眼內(nèi)炎;視神經(jīng)萎縮

    視神經(jīng)萎縮是臨床常見(jiàn)的致盲性眼病,是多種眼及全身病變所致視神經(jīng)損傷的最終結(jié)局,治療困難。我們?cè)罩?例胰腺炎導(dǎo)致重癥感染性眼內(nèi)炎后的視神經(jīng)萎縮患者,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后視功能取得較好效果,現(xiàn)將治療過(guò)程報(bào)告如下。

    患者男性,48歲,于2010年10月11日主訴“雙眼視力下降2年余”至我院眼科就診。既往病史:患者2008年6月8日因“急性重癥胰腺炎”繼發(fā)胰腺破裂、腹膜炎行腹腔手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)“膿毒血癥”繼發(fā)全身多病灶炎癥。2008年10月8日轉(zhuǎn)院至北京解放軍總醫(yī)院,以大劑量抗生素全身抗感染治療,1周后出現(xiàn)雙眼視力急劇下降,左眼無(wú)光感、右眼0.06,眼科會(huì)診為雙眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎,建議先給于全身抗炎治療,待患者病情穩(wěn)定后行下一步治療。2008年10月8日—2009年10月22日期間雙眼行玻璃體切除+硅油填充術(shù)、眼內(nèi)光凝及人工晶狀體摘除手術(shù)等,患者于2009年10月26日出院。出院診斷:1.左眼硅油眼;2.右眼人工晶狀體眼;3.左眼無(wú)晶體眼。出院視力右眼0.06,矯正不能提高,左眼無(wú)光感。否認(rèn)其他系統(tǒng)病史及外傷、手術(shù)史。

    第一階段:中藥湯劑+針刺+穴位注射等綜合治療

    患者就診我科后,初診最佳矯正視力(BCVA)右眼0.1,左眼無(wú)光感。右眼瞳孔圓,直徑3 mm,對(duì)光反射靈敏,左眼瞳孔不圓,對(duì)光反射消失,右眼人工晶狀體在位,左眼晶狀體缺如。眼底:右眼視盤(pán)邊界清、色淡白,視網(wǎng)膜彌散激光斑,血管細(xì),部分閉塞,視網(wǎng)膜復(fù)位好。左眼視網(wǎng)膜色蒼白,可見(jiàn)機(jī)化及萎縮灶。眼壓:右眼 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼8 mm Hg。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(F-VEP)提示雙眼N2-P2波振幅減低,P2波潛伏期延長(zhǎng)(圖1A),右眼視野向心性縮小(圖2A),診斷為“右眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮”“雙眼陳舊性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎”“右眼人工晶狀體眼”“左眼無(wú)晶狀體眼”。全身癥狀可見(jiàn)面色蒼白,乏力,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔薄白膩,脈象沉細(xì)無(wú)力。治以活血化瘀、益氣補(bǔ)腎,佐以清熱利濕。方藥:太子參 15 g、蔓荊子 10 g、浙貝 10 g、橘絡(luò) 10 g、當(dāng)歸 20 g、赤芍 10 g、白芍 10 g、丹參 15 g、生地黃15g、熟地黃 15g、茯苓 30g、薏苡仁 10g、車(chē)前子 10g、牡丹皮10 g、知母10 g等。

    2010年10月21日二診,患者訴全身乏力改善,余癥未見(jiàn)明顯改善,右眼BCVA 0.1,左眼無(wú)光感,予中藥原方+針刺及電針+復(fù)方樟柳堿注射液雙顳淺動(dòng)脈旁注射+甲鈷銨注射液雙側(cè)足三里穴位注射綜合治療。針刺治療方法:主穴取睛明、承泣、風(fēng)池、球后、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四神聰、百會(huì)等,對(duì)睛明、承泣、球后采用壓針緩進(jìn)法進(jìn)針至10~30 mm,得氣后不提插捻轉(zhuǎn);采用平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法對(duì)其余眼周穴位行常規(guī)針刺。輔助穴位合谷、外關(guān)等,合谷、外關(guān)一側(cè)連接電針,疏密波,留針20 min。

    2010年11月1日三診時(shí)患者訴右眼視物較前明亮清晰,左眼眼前能感覺(jué)到明亮,近日咳嗽痰多,余未訴其他不適。查視力提高,BCVA右眼0.2,左眼光感,調(diào)整治療方案:(1)中藥湯劑:太子參15 g丹參 30 g、葛根 30 g、橘絡(luò) 10 g、浙貝母 10 g、半夏 10 g、三七粉 6 g(沖服)、茯苓 30 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、蒼術(shù) 10 g、炒白術(shù)10 g、生地黃15 g、熟地黃 15 g、牛膝 10 g、黃芩 10 g;(2)針刺、電針治療同前;(3)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子 30 μg,肌肉注射,每日 1次,治療7周。

    2010年12月20日四診,患者服藥無(wú)明顯不適,訴左眼能感覺(jué)到物體晃動(dòng),余未訴不適。查視力右眼較前無(wú)改變,左眼手動(dòng)/15 cm,調(diào)整治療方案調(diào)整如下:(1)中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上去橘絡(luò)、半夏、蒼術(shù)、炒白術(shù)、黃芩,加當(dāng)歸20 g、女貞子20 g、枳殼10 g、郁金20 g以增強(qiáng)清肝解郁理氣之功,考慮患者要回家過(guò)春節(jié),將中藥研末為丸,6 g/d;(2)針刺治療,2周后患者返回家中。

    第二階段:口服中藥丸劑鞏固期

    2011年4月15日起予中藥丸劑口服4個(gè)月,以補(bǔ)益肝腎、益精明目、解郁化瘀為主,組成如下:黃芪30 g、太子參10 g、當(dāng)歸20 g、仙靈脾10 g、柴胡10 g、升麻 10g、五味子 10g、連翹 10g、丹參 30g、葛根 30 g、川芎 10 g、夏枯草 10 g、茯苓 30 g、牛膝 10 g、石菖蒲 10 g、生甘草 6 g,研末為丸,8 g/d。

    第三階段:中藥湯劑+針刺+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子中西醫(yī)結(jié)合治療視功能明顯改善期

    患者2011年10月10日再次復(fù)診,視力及眼底較前無(wú)明顯改變,自訴近段時(shí)間二便通調(diào),睡眠佳,精力旺盛,但時(shí)有雙眼干澀癥狀,查舌質(zhì)偏紅,脈象弦細(xì),調(diào)整治療方案如下:(1)中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上去太子參、當(dāng)歸、連翹、葛根、夏枯草、牛膝、生甘草,加天冬 12 g、麥冬 12 g、枳殼 10 g、白芍 10 g、黃芩10 g,以發(fā)揮滋陰清熱,疏肝理氣明目功效;(2)針刺電針治療同前;(3)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子 30 μg,肌肉注射,每日1次。

    患者連續(xù)治療10 d后2011年10月21日復(fù)診,訴雙眼視物較前明亮,服藥無(wú)明顯不適,查右眼視力提升到0.3,左眼 手動(dòng)/20 cm,針刺電針治療改為隔日1次,其余同前治療。

    2011年11月1日再次復(fù)診,訴視物較前有明顯改善,查右眼BCVA 0.4,左眼BCVA手動(dòng)/30 cm,其他未訴不適,中藥原方、針刺治療同前,鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子 30 μg,肌肉注射,每日 1 次,×3 周。

    患者2011年12月26復(fù)診,患者再訴雙眼視物較前明顯改善,查視力右眼BCVA 0.5,左眼BCVA手動(dòng)/30 cm,眼壓:右眼 11.7 mm Hg,左眼 7.5 mm Hg。予中藥丸劑治療如下:炙黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、桂枝6 g、黃精 10 g、石菖蒲 10 g、夏枯草 10 g、五味子 10g、女貞子 10g、升麻 10g、柴胡 10g、丹參 30g、白芍 10 g、黃芩10 g、菊花10 g,增強(qiáng)補(bǔ)肝明目益腎之功效,研末為丸,9 g/d。患者隨診9個(gè)月,雙眼視力穩(wěn)定,未有下降。

    圖1 眼內(nèi)炎后視神經(jīng)萎縮眼(右眼)的閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(F-VEP)變化。 2A.2010-11-02,視力 0.1;2B.2011-10-12,視力 0.4

    圖2 圖1患眼的視野變化。2A.2010-11-5,視力0.1,Jr7;2B.2011-2-18,視力 0.2,Jr5;2C.2011-4-11,視力 0.2,Jr5;2D.2011-10-12,視力 0.4,Jr3

    圖3 圖1患眼治療前后視力變化

    本例患者經(jīng)過(guò)1年多時(shí)間中西醫(yī)結(jié)合治療,雙眼視力顯著提升(具體變化見(jiàn)圖3),右眼視野較治療前明顯改善(圖 2,圖 4),VEP可見(jiàn)雙眼 N2-P2振幅明顯提高,P2潛伏期較前縮短(圖1B)。

    圖4 圖1患眼的視野指數(shù)變化(Octopus視野計(jì),tG2程序)。MS:平均光敏感度 MD:平均缺損 LV:丟失方差

    討論

    視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突,在各種病因影響下導(dǎo)致的變性和傳導(dǎo)功能障礙,病因包括遺傳、缺血、炎癥、中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏、外傷、青光眼、脫髓鞘、顱內(nèi)病變等,是臨床引起患者視功能?chē)?yán)重下降甚至致盲的重要原因。臨床上視神經(jīng)萎縮的治療主要有針對(duì)病因治療及藥物治療。本例患者因重癥胰腺炎引起感染性眼內(nèi)炎,由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞間緊密連接的生理屏障作用,使各種藥物均很難由血液滲入眼后節(jié),同時(shí)無(wú)法阻止炎癥介質(zhì)和毒素對(duì)視網(wǎng)膜的直接損害,引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的受損,最終引起視神經(jīng)萎縮。對(duì)于早期視神經(jīng)萎縮,給予糖皮質(zhì)激素等藥物干預(yù)治療往往能起到一定療效。但由于各地、各醫(yī)療單位對(duì)于此病認(rèn)識(shí)和治療手段差別以及患者自身等因素影響,常常會(huì)貽誤患者治療時(shí)機(jī),因此在臨床中接觸的患者多為中晚期,而對(duì)于此類患者,激素等藥物用藥意義不大,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管西藥也收效甚微,此時(shí)若能結(jié)合針刺、中藥等相關(guān)治療,往往能給患者帶來(lái)肯定的療效。蔣暉等[1]研究表明針刺治療視神經(jīng)萎縮可明顯改善患者視力、視野等,同時(shí)能改善患者視神經(jīng)的傳導(dǎo),提高視網(wǎng)膜的功能。針刺治療,可活血通絡(luò),疏通眼區(qū)經(jīng)氣,增強(qiáng)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜組織的新陳代謝,有利于視神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù),從而改善視力及視野[2]。本例患者治療中,睛明、承泣、四神聰、百會(huì)、風(fēng)池等常為主穴,睛明是手足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)穴,承泣是足陽(yáng)明、陽(yáng)蹺脈與任督之會(huì)穴,四神聰為治療目疾的經(jīng)外奇穴,百會(huì)為督脈之穴,針刺睛明、承泣可調(diào)動(dòng)本經(jīng),保持氣血充盈,脈絡(luò)穩(wěn)定,針刺百會(huì)、四神聰?shù)妊赏P(guān)開(kāi)竅,起到氣血、陰陽(yáng)、臟腑同調(diào)的作用。因眼部動(dòng)脈與腦動(dòng)脈相連,針刺風(fēng)池等穴還能改善眼部血液循環(huán),改善視野,提高視力。近些年的研究[3]表明,只要視路存在未完全受損的結(jié)構(gòu),就有可能通過(guò)“殘余視覺(jué)激活”獲得視覺(jué)的改善。針刺改善視神經(jīng)萎縮眼視功能的原因極有可能就是通過(guò)激活尚存功能的神經(jīng)纖維提高眼的神經(jīng)傳導(dǎo)功能而發(fā)揮作用。視神經(jīng)萎縮,當(dāng)屬“青盲”的疾病范疇,其病情多遷延日久,臨床辨證多“郁”“瘀”“虛”。人體肝主升發(fā),脾主升清,肝與脾為氣血升發(fā)的主力,肝郁不能升發(fā),脾虛不能升清,致氣血瘀阻,目失濡養(yǎng),神光不能發(fā)越,治療中當(dāng)以疏肝健脾、益氣活血為法。如在臨床中遇到患者的眼底視盤(pán)蒼白或局部顏色偏淡,血管偏細(xì),則治療初期健脾亦應(yīng)以益氣活血為要(如本例患者)。虛則是精、氣、血之不足,即機(jī)體原動(dòng)力和能量不足,“虛則補(bǔ)之”為治療大法。視神經(jīng)是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分,腎主骨生髓,脊髓通于腦,髓聚而成,腎中精氣充盈,則“髓?!钡灭B(yǎng),補(bǔ)腎益精為視路功能運(yùn)行提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在本例患者治療中,早期補(bǔ)虛用方中常常兼顧氣、血、腎三方面,太子參、炙黃芪、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、生地黃、熟地黃、女貞子、五味子為常用藥,補(bǔ)益肝腎,益精明目,陰陽(yáng)雙補(bǔ);而該患者病情遷延日久,為郁為瘀,解郁化瘀導(dǎo)滯中,常用郁金、三七粉、赤芍、川芎、丹參、柴胡、升麻、枳殼等藥物。疾病后期加用黃精等藥物增加補(bǔ)肝腎、益精血之力,病情明顯好轉(zhuǎn),再以補(bǔ)腎益精、益氣活血收功。本病療程較長(zhǎng),注意使用蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓等調(diào)理脾胃,以防藥物滋膩,同時(shí)在治療不同階段適時(shí)配伍黃芩、天冬、麥冬、菊花、夏枯草等藥物起到清熱、滋陰、清肝明目等作用??傊?,本例患者治療過(guò)程亦間接證明中西醫(yī)結(jié)合治療眼內(nèi)炎引起的視神經(jīng)萎縮的療效,從中可以看到辨病與辨證相補(bǔ)充,往往能給患者帶來(lái)更好的醫(yī)療效益。

    [1] 蔣暉,劉萬(wàn)里,匡國(guó)平.針刺治療視神經(jīng)萎縮的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14,(9):65-66.

    [2] 劉巖,楊光,李志勇,等.針刺治療視神經(jīng)萎縮優(yōu)化方案的評(píng)價(jià)研究[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(6):3.

    [3] Sabel BA,Henrich-Noack P,Fedorov A,et a1.Vision restoration after brain and retina damage:the “residual vision activation theory”[J].Prog Brain Res,2011,192:199-262.

    R774.6

    B

    1002-4379(2017)04-0277-03

    10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.019

    中日友好醫(yī)院眼科,北京100029

    金明,E-mail:jinming57@163.com

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