醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理運(yùn)作中的常見問題與對(duì)策

李慶征

摘要：文章概述基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理運(yùn)作中的常見問題，分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理問題動(dòng)因，探索提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理運(yùn)作水準(zhǔn)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；財(cái)務(wù)內(nèi)控；管理會(huì)計(jì)

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理運(yùn)作中的常見問題

雖然，系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都啟動(dòng)構(gòu)建有內(nèi)控機(jī)制，財(cái)務(wù)及和財(cái)務(wù)相關(guān)的領(lǐng)域往往同時(shí)是內(nèi)控機(jī)制的重心所在。不過，在具體實(shí)務(wù)層面，依舊容易滋生系列問題，涉及面非常廣泛。具體而言，主要有如下幾方面的表現(xiàn)。

（一）藥品收入問題

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員，往往把為病人注射的剩余藥品，跟藥房換成科室里面需要的藥品，然后折價(jià)賣給患者，以謀取私利，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原本收入，并且能基本確保在系列財(cái)務(wù)報(bào)表等文件中沒有任何顯性痕跡。部分醫(yī)生跟藥庫管理人員勾結(jié)，將自己家里需要的西藥以及中草藥都化成科室的成本，降低了藥品收入。部分病人就診完，拿走醫(yī)生開的處方，不在藥房拿藥，既影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入，同時(shí)還影響到了診查費(fèi)及治療費(fèi)等多項(xiàng)收入的獲得。

（二）醫(yī)療服務(wù)收入問題

在藥品價(jià)格改革不斷深入的如今，系列醫(yī)療服務(wù)收入在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的地位有所提升。不過，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的部分服務(wù)未得到完整記錄與反映，不記、少記或漏記現(xiàn)象較普遍， 未做到真實(shí)、合理的確認(rèn)收入。

（三）庫存盤虧問題

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庫存物資盤點(diǎn)，經(jīng)常遭遇到盤虧的結(jié)果，也就是說庫存物資往往少于賬面余額。面對(duì)這種問題，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是調(diào)整賬面數(shù)字，并沒有落實(shí)到科室或者個(gè)人責(zé)任制，沒有分析背后的動(dòng)因，更缺乏整改舉措的思考和設(shè)計(jì)。

（四）人員津貼問題

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基于對(duì)人員津貼標(biāo)準(zhǔn)提升以獲利的考慮，不惜犧牲規(guī)范的績效管理，甚至直接將調(diào)減超額的日常公用經(jīng)費(fèi)，因此騰出較多的不當(dāng)空間，為人員津貼的方法提供方便。

（五）藥品退費(fèi)問題

在針對(duì)部分患者的診療過程中，往往產(chǎn)生有藥品退費(fèi)的需要。相當(dāng)一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既沒有醫(yī)生開出退藥處方，更沒有藥房收到藥品入庫并開出入庫驗(yàn)收單，在系列財(cái)務(wù)報(bào)表等相關(guān)文件中基本上看不到這方面的信息或痕跡。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理問題動(dòng)因分析

（一）缺乏內(nèi)控機(jī)制執(zhí)行的原動(dòng)力

根據(jù)內(nèi)控的原本理念，其原動(dòng)力在于治理層及類似機(jī)構(gòu)。對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，基本上均不存在治理層這方面的事宜，所以內(nèi)控機(jī)制的構(gòu)建動(dòng)力相對(duì)不足。另外，相當(dāng)一部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織，對(duì)內(nèi)部控制等先進(jìn)理念的了解程度嚴(yán)重不足，可以說沒有這方面的思想意識(shí)和行為自覺，普通員工一般也意識(shí)不到自己在單位會(huì)計(jì)內(nèi)部控制中的應(yīng)有作用。因?yàn)樵瓌?dòng)力的缺乏，相當(dāng)一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有適當(dāng)或者良好的內(nèi)控氛圍，在財(cái)會(huì)部門也是如此。正是基于這方面的原因，在藥品及醫(yī)療服務(wù)收入方面出現(xiàn)問題的情況下，卻沒有跟進(jìn)對(duì)應(yīng)的管控舉措。

（二）缺乏內(nèi)控機(jī)制本身的可行性

相對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其內(nèi)控機(jī)制的部分制度規(guī)范需要依仗省市衛(wèi)生廳局等行政機(jī)構(gòu)制定的系列規(guī)范制度。該類制度對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)工作的具體需求來說，部分微觀事項(xiàng)并不能涉及，在很多要求方面存在錯(cuò)位，缺乏可操作性。藥品退費(fèi)問題背后，實(shí)際上就是制度設(shè)計(jì)過于疏漏而存在微觀盲區(qū)而導(dǎo)致的。

（三）缺乏對(duì)財(cái)會(huì)內(nèi)控的到位認(rèn)識(shí)

在管理會(huì)計(jì)理念日益?zhèn)鞑サ娜缃?，?cái)務(wù)部門的工作應(yīng)該走出財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)范疇，向管理層面甚至決策層面滲透。在具體的財(cái)務(wù)管理實(shí)務(wù)層面，缺乏對(duì)諸如庫存、藥品、績效等方面管理的關(guān)注和銜接，財(cái)務(wù)內(nèi)控的作用將非常局限。不過，相當(dāng)一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依舊將財(cái)務(wù)內(nèi)控單純局限在傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理方面，甚至局限在財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)性工作事項(xiàng)中。正因?yàn)檫@方面原因，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬目從形式上看非常規(guī)整到位，但依舊無法掩飾背后存在的系列問題。由第一部分列示的問題可見，相當(dāng)一部分財(cái)務(wù)內(nèi)部問題實(shí)際上是財(cái)務(wù)部門之外的因素或事宜導(dǎo)致的。

（四）缺乏相應(yīng)的信息系統(tǒng)運(yùn)行支撐

和三級(jí)醫(yī)院或高層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在信息系統(tǒng)方面的步伐相對(duì)緩慢，屬于醫(yī)療系統(tǒng)信息建設(shè)的洼地所在，在支撐內(nèi)部控制之信息溝通方面稍顯不足，很多環(huán)節(jié)的信息沒有及時(shí)進(jìn)入信息系統(tǒng)中，是各種問題出現(xiàn)的一個(gè)技術(shù)性原因之一。部分醫(yī)療服務(wù)記錄及反映缺失問題，背后便有信息化建設(shè)尤其是信息管理機(jī)制不到位的原因。

（五）缺乏強(qiáng)有力的問責(zé)機(jī)制及踐行

和三級(jí)醫(yī)院或高層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)事務(wù)的內(nèi)外監(jiān)督基本上是空白狀態(tài)，即便是問題被發(fā)現(xiàn)也基本上缺乏對(duì)負(fù)責(zé)人的問責(zé)落實(shí)。正因?yàn)檫@方面的因素，在第一部分?jǐn)⑹龅降膸齑姹P虧方面，明知而且已經(jīng)確定存在普遍非常嚴(yán)重的問題，卻依舊只是調(diào)整賬面數(shù)字，沒有跟進(jìn)更深層次的舉措。

三、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理運(yùn)作水準(zhǔn)的對(duì)策

（一）在風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上倒逼打造內(nèi)控動(dòng)力

對(duì)于諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在缺乏類似治理機(jī)構(gòu)的內(nèi)控動(dòng)力的情況下，應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)為抓手，結(jié)合具體情況打造新的財(cái)務(wù)內(nèi)控動(dòng)力。一方面，應(yīng)該強(qiáng)化宏觀上的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓財(cái)會(huì)部門及其他涉及人員意識(shí)到，在財(cái)務(wù)內(nèi)控失控可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，比如以數(shù)據(jù)說明每年度因?yàn)樗幤肥杖雴栴}而產(chǎn)生的損失，以風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能警示激勵(lì)涉及人員提升對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控的關(guān)注度，提升在具體工作中的執(zhí)行落實(shí)程度。另一方面，配合問責(zé)機(jī)制的嚴(yán)格落實(shí)，讓組織損失風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人懲戒受損風(fēng)險(xiǎn)直接掛鉤，形成對(duì)涉及人員自身權(quán)益或利益風(fēng)險(xiǎn)損失的可能，使諸如漏記少記醫(yī)療服務(wù)收入等行為直面對(duì)等的懲戒成本，進(jìn)而借助他們提升內(nèi)控機(jī)制在財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域中的執(zhí)行力。

（二）在遵循上級(jí)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化建己

諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在遵循上層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)制定的系列規(guī)章制度的同時(shí)，更應(yīng)該強(qiáng)化立足于本組織財(cái)務(wù)管理的具體情況，以第一部分列示的各種風(fēng)險(xiǎn)問題的聚焦動(dòng)點(diǎn)為完善重點(diǎn)，思考制定更到位更細(xì)致的細(xì)則性文件，以精細(xì)化及實(shí)用性為導(dǎo)向設(shè)置或者修正更為到位的工作流程，根據(jù)具體落實(shí)需要儲(chǔ)備強(qiáng)化實(shí)用的舉措，在此基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建系統(tǒng)化的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，以更好地解決可行性及部分認(rèn)識(shí)問題。

（三）在創(chuàng)新基礎(chǔ)上強(qiáng)化大財(cái)務(wù)內(nèi)控落實(shí)

因?yàn)橹T如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從業(yè)人員情況、所處地域、主要醫(yī)療對(duì)象、三級(jí)診療改革的特殊定位等方面的特殊情況，和其他層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他行政事業(yè)單位及規(guī)模較大的企業(yè)組織相比，有其顯著或者說明顯的獨(dú)特之處，類似于中小企業(yè)不過同時(shí)還具備公益性特征，所以一般所言的內(nèi)控體系設(shè)計(jì)相對(duì)于基層醫(yī)療組織而言存在著適足性問題，所以應(yīng)該避免過于拘泥于形式，適當(dāng)強(qiáng)化創(chuàng)新思維。另外，在完善基層醫(yī)療組織內(nèi)控機(jī)制的過程中，應(yīng)該兼顧管理會(huì)計(jì)等前衛(wèi)理念的需要，在設(shè)置落實(shí)財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的同時(shí)，注意和庫存、藥品、績效等方面的內(nèi)控機(jī)制實(shí)現(xiàn)高水準(zhǔn)對(duì)接，打造以大財(cái)務(wù)為核心的內(nèi)控機(jī)制，以在更寬廣的范圍內(nèi)破解更深層次的內(nèi)控薄弱問題。

（四）在信息化基礎(chǔ)上借力大數(shù)據(jù)

因?yàn)樨?cái)力、層級(jí)及所處地域等方面的因素，諸如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)方面，滯后于高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或主管機(jī)關(guān)可能成為一個(gè)恒久未解的問題。對(duì)此，一方面，應(yīng)該借助醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一致性，強(qiáng)行推進(jìn)基礎(chǔ)軟件或系統(tǒng)的一致性，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的底線，進(jìn)而也能確保財(cái)務(wù)內(nèi)控水準(zhǔn)的下限。另一方面，應(yīng)該借助大數(shù)據(jù)時(shí)代境遇下新的分析思維、信息途徑及目前已經(jīng)非常普及的移動(dòng)手機(jī)等新的信息工具等相對(duì)于任何人任何層級(jí)機(jī)會(huì)均等的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)的不足，為財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制水準(zhǔn)的提升增加新的時(shí)代之翼。

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（作者單位：江蘇豐縣梁寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）