每搏量變異度預(yù)測重度顱腦損傷患者容量反應(yīng)性的價值

李彤　　殷琪琦　　王斌　　鄭勇　　潘雷杰

[摘要] 目的 探討重度顱腦損傷患者進行液體治療時每搏變異度（SVV）對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值。 方法 選取本院重癥醫(yī)學(xué)科于2014年6月～2016年5月間收治的重度顱腦損傷患者47例作為研究對象。所有患者在平均動脈壓（MAP）持續(xù)低于80 mmHg時，以250 mL生理鹽水于10 min內(nèi)輸注完畢，并分別于液體治療前后測量各項血流動力學(xué)參數(shù)。依據(jù)液體治療前后心排指數(shù)（CI）增加（ΔCI≥15%）的患者作為有反應(yīng)組，共26例，將ΔCI<15%的患者作為無反應(yīng)組，共21例。分別對MAP、中心靜脈壓（CVP）、SVV、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）和ΔCI進行相關(guān)性研究，并通過受試者工作曲線（ROC）評價MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI預(yù)測容量反應(yīng)性的價值。 結(jié)果 有反應(yīng)組和無反應(yīng)組患者的年齡、性別、GSC評分、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。液體治療前有反應(yīng)組的SVV高于無反應(yīng)組，其差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其余各項指標MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；液體治療前SVV與ΔCI呈直線相關(guān)（r=0.767，P=0.000）；CVP、MAP、HR、SV、SVI與ΔCI無明顯相關(guān)（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）；SVV曲線下面積為0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%為切點預(yù)測重度顱腦損傷患者容量反應(yīng)性的敏感度為76.9%，特異度為76.2%。 結(jié)論 SVV可用于評估重度顱腦損傷患者的容量反應(yīng)，作為指導(dǎo)容量治療的指標。

[關(guān)鍵詞] 重度顱腦損傷；每搏變異度；容量反應(yīng)；液體治療

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）27-0004-04

Value of stroke volume variation in predicting the volume responsiveness of patients with severe craniocerebral injury

LI Tong2 YIN Qiqi2 WANG Bin2 ZHENG Yong2 PAN Leijie2

1.Department of Emergency， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China； 2.Department of ICU， Anji County Third Peoples Hospital in Zhejiang Province， Anji 313300， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of stroke volume variation （SVV） on volume responsiveness in the patients with severe craniocerebral injury during fluid therapy. Methods A total of 47 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of ICU in our hospital from June 2014 to May 2016 were selected as the study subjects. All patients were given infusion of 250 mL normal saline within 10 min when the mean arterial pressure （MAP） was lower than 80 mmHg continuously. The hemodynamic parameters were measured before and after fluid therapy. A total of 26 patients whose CI was increased（ΔCI≥15%） before and after fluid therapy were selected as the response group. A total of 21 patients with ΔCI<15% were selected as the non-response group. The correlation between MAP， central venous pressure （CVP）， SVV， heart rate （HR）， stroke volume （SV）， stroke volume index（SVI） and ΔCI were studied. The values of MAP， CVP， SVV， HR， SV， SVI in predicting the volume responsiveness were evaluated through the receiver operating characteristic curve （ROC）. Results There were no statistically significant differences in general data such as age， gender， GSC score and APACHEⅡ score between response group and non-response group （P>0.05）. SVV in the response group was higher than that in the non-response group before fluid therapy， and there was statistically significant difference（P<0.01）. There were no statistically significant differences in MAP， CVP， CO， CI， HR， SV， SVI and the other indexes （P>0.05）； there was a linear correlation between SVV and ΔCI before fluid therapy（r=0.767， P=0.000）； CVP， MAP， HR， SV， SVI and ΔCI were not significantly correlated（r=-0.146， P=0.326； r=0.140， P=0.346； r=-0.028， P=0.851； r=-0.138， P=0.354； r=-0.191， P=0.199）. The area under the SVV curve was 0.885（95%CI 0.792-0.976， P=0.000）. The sensitivity of predicting volume responsiveness was 76.9% and the specificity was 76.2% in patients with severe craniocerebral injury with SVV 12.5% as the point of contact. Conclusion SVV can be used to assess the volume responsiveness of the patients with severe craniocerebral injury and can be used as an indicator of guiding volume therapy.endprint

[Key words] Severe craniocerebral injury； Stroke volume variation （SVV）； Volume responsiveness； Fluid therapy

重度顱腦損傷（severe carniocerebral injury）是一種急危重癥，短期內(nèi)死亡率高達36.8%～64.3%[1]，多合并有多發(fā)傷，低血壓和休克也較為常見[2]。重度顱腦損傷患者的早期液體管理極為重要，不規(guī)范的液體治療會增加患者的病死率[3]。因此，需要找到一種可以有效指示重度顱腦損傷患者中液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性生理指標，并以此為依據(jù)隨時調(diào)整液體治療方案。每搏變異度（SVV）是判斷機體對液體治療反應(yīng)性的一個新指標，具有預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體反應(yīng)性的能力，被廣泛應(yīng)用于感染性休克[4]、失血性休克[5]、圍手術(shù)期液體管理[6]等領(lǐng)域，但在重度顱腦損傷患者的液體管理中應(yīng)用較少。故本文針對此進行研究，探討每搏變異度在重度顱腦損傷患者液體治療中對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取本院重癥醫(yī)學(xué)科于2014年6月～2016年5月間收治的重度顱腦損傷患者47例，其中，男33例，女14例，平均年齡（59.2±19.2）歲。

納入標準：（1）符合重度顱腦損傷診斷標準[7]；（2）無心律失常；（3）需使用機械通氣。

排除標準：（1）穿刺部位嚴重?zé)齻蚋腥?；?）股動脈移植、腹主動脈瘤患者；（3）存在心內(nèi)分流、主動脈夾層、主動脈狹窄、返流及肺葉切除。

1.2 研究方法

全部患者機械通氣模式均采用VCV，潮氣量10 mL/kg，呼氣末正壓（PEEP）6～8 cmH2O，吸入氧濃度（FIO2）≤0.6，所有患者均予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，SAS評分1～2分。經(jīng)家屬簽署知情同意書后均分別留置頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管及股動脈導(dǎo)管，連接壓力傳感器及脈搏指示連續(xù)心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）模塊（飛利浦公司，美國）。嚴密觀察患者生命體征，若患者平均動脈壓（MAP）持續(xù)低于80 mmHg，予以250 mL生理鹽水注射液于10 min內(nèi)輸注完畢。所有患者均分別于液體治療前后進行經(jīng)心肺熱稀釋測量各項血流動力學(xué)參數(shù)。依據(jù)液體治療前后心排指數(shù)（CI）增加（ΔCI≥15%）的患者作為有反應(yīng)組，共26例，將ΔCI<15%的患者作為無反應(yīng)組，共21例。

1.3 觀察指標

分別于液體復(fù)蘇前后記錄所有患者MAP、CVP、CO、CI、SVV、HR、SV、SVI等血流動力學(xué)指標，對所有患者于液體復(fù)蘇前行急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分及GCS評分。

APACHEⅡ評分標準[8]：APACHEⅡ由三部分組成，即急性生理學(xué)評分（APS，共12項生理參數(shù)）、年齡評分（44～75歲，分別為0～6分）、慢性健康評分。急性生理評分為各項評分綜合，缺項視為正常，為0分。

GCS評分標準[9]：綜合睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動評價得分，總得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)分數(shù)越低，3分提示腦死亡或預(yù)后極差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗； 計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析液體治療前MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI與容量反應(yīng)性的關(guān)系，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共納入47例重度顱腦損傷機械通氣治療患者，液體治療有反應(yīng)組和無反應(yīng)組患者的年齡、性別、GCS評分、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組液體治療前各項血流動力學(xué)指標比較

兩組患者液體治療前各項血流動力學(xué)指標提示，有反應(yīng)組SVV高于無反應(yīng)組，其差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其余各項指標MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 SVV與ΔCI的相關(guān)性分析

液體治療前CVP、MAP、HR、SV、SVI和ΔCI的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SVV和ΔCI呈直線相關(guān)（r=0.767，P=0.000），見封三圖1。CVP、MAP、HR、SV、SVI與ΔCI無明顯相關(guān)性（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）。

2.4 ROC曲線分析結(jié)果

SVV曲線下面積為0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%為切點預(yù)測重度顱腦損傷患者容量反應(yīng)性的敏感度為76.9%，特異度為76.2%，其余CVP、MAP、HR、SV、SVI的曲線下面積分別為0.527（95%CI 0.358～0.697，P=0.748）、0.564（95%CI 0.397～0.731，P=0.454）、0.492（95%CI 0.324～0.660，P=0.923）、0.408（95%CI 0.238～0.578，P=0.285）、0.432（95%CI 0.263～0.602，P=0.429），見封三圖2。

3 討論

重度顱腦損傷后并發(fā)顱內(nèi)出血、繼發(fā)性腦水腫及顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓下降，腦血流減少，腦組織缺血缺氧，并致不可逆損傷，低血壓和休克將加劇這一病理生理過程。在重度顱腦損傷急性期通過及時準確的監(jiān)測，早期制訂合理的液體管理目標，迅速恢復(fù)和維持機體有效的循環(huán)血量，改善腦灌注壓，減輕腦部的繼發(fā)性損害，是挽救急性期重度顱腦損傷患者生命的關(guān)鍵。容量不足或容量過負荷均會影響重度顱腦損傷患者的預(yù)后，所以評估容量反應(yīng)性顯得尤為重要[10]。endprint

SVV是應(yīng)用于液體管理的一種動態(tài)參數(shù)，鎮(zhèn)靜條件下采取完全機械通氣控制呼吸的患者，其心與肺的交互作用影響SVV動態(tài)參數(shù)，該動態(tài)參數(shù)在指導(dǎo)液體治療方面價值顯著，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)應(yīng)用較多的靜態(tài)指數(shù)（如CVP、PCWP等），已被多項臨床研究證實[11-14]。有研究[15]利用PICCO系統(tǒng)對醫(yī)院ICU 48例重癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)以SVV≥12%評價患者容量反應(yīng)性，其特異度為85%，靈敏度為77%。也有研究[16]發(fā)現(xiàn)SVV為15.5%時，預(yù)測容量反應(yīng)性過程的特異性與靈敏度分別為80%與84.6%。這些研究提示SVV對于預(yù)測容量反應(yīng)性具有較高的靈敏度和特異性，應(yīng)用效果顯著。SVV由PICCO測定，指在一個呼吸周期中左心室SV的變異度，反映的是胸腔內(nèi)壓力變化引起的回心血量改變，進而導(dǎo)致SV變化。其產(chǎn)生機制是正壓通氣時，胸腔內(nèi)繼發(fā)性壓力變化導(dǎo)致SV在吸氣時升高，呼氣時下降。血容量不足時，SV在呼氣時相對于吸氣時的下降幅度增大，導(dǎo)致SVV的數(shù)值增大[17-18]。SVV被認為是容量反應(yīng)性的良好預(yù)測指標，在預(yù)測機體對補液的反應(yīng)性方面敏感性和特異性較高。

在本研究中，補液前SVV與ΔCI的變化呈直線相關(guān)（r=0.767，P=0.000），能較方便地預(yù)測重度顱腦損傷患者的容量反應(yīng)性。而補液前CVP、MAP、HR、SV、SVI等指標與ΔCI相關(guān)不明顯，難以反映患者對液體治療的反應(yīng)。本次研究中補液前SVV的ROC曲線下面積為0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV 12.5%為切點預(yù)測重度顱腦損傷患者容量反應(yīng)性的敏感度為76.9%，特異度為76.2%，明顯優(yōu)于CVP、MAP、HR、SV、SVI等指標。并且SVV能實時動態(tài)地反映容量及血流動力學(xué)的變化，所以尤為適合重度顱腦損傷患者的液體管理。

當然，SVV預(yù)測容量反應(yīng)性也有一定的局限性：（1）機械通氣潮氣量的設(shè)置對SVV也有明顯的影響[19-20]；（2）心律失常時SVV無法準確反映循環(huán)系統(tǒng)液體敏感性及容量狀態(tài)，因心律失常本身就能使SV變異程度增大；本研究使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及VCV機械通氣的方法，將患者潮氣量控制在10 mL/kg，同時剔除了心律失常的患者，最大限度地提高研究結(jié)果的準確性。對于臨床實際運用過程中難以達到上述條件的重度顱腦患者的液體管理及容量反應(yīng)性的評估仍是一個難題。另外，通過SVV對重度顱腦損傷患者進行液體管理對其預(yù)后有無影響尚不明確，需進一步研究。

綜上所述，在重度顱腦損傷患者中，可以采用SVV對其液體復(fù)蘇治療中的反應(yīng)性進行預(yù)測，對液體復(fù)蘇治療進行動態(tài)指導(dǎo)，具有較高的臨床應(yīng)用價值；而CVP、MAP、HR、SV、SVI等指標則難以預(yù)測補液反應(yīng)。

[參考文獻]

[1] Bayir H，Clark RS，Kochanek PM. Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J]. Crit Care Med，2003，31（1 Suppl）：S112-S117.

[2] 王任直，周定標. 神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1765-1779.

[3] Gualandro DM，Yu PC，Calderaro D，et al.Steps to reduce surgical risk.In：II guidelines for perioperative evaluation[J].Arq Bras Cardiol，2011，96：1-68.

[4] 彭松，張琳，鐘明媚，等. 每搏量變異度在感染性休克患者容量預(yù)測中的價值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013， 22（11）：1260-1264.

[5] 陳鵬，崔巍，陳思，等. 每搏變異度對失血性休克補液反應(yīng)的預(yù)測[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（7）：787-789.

[6] 司向，吳健鋒，陳娟，等. 以每搏量變異度指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者進行液體復(fù)蘇的臨床研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（11）：1014-1018.

[7] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：380.

[8] Reuter DA，F(xiàn)eltinger TW，Schmidt C，et al.Stroke volume variations for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in ventilated patients after cardiac surgery[J].Intensive Care Med，2002，28（4）：392-398.

[9] 汪亞宏，趙光瑜. 每博量變異度監(jiān)測在容量治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（7）：1059-1061.

[10] Reuter DA，BayerleinJ，Goepfert MS，et al.Influence of tidal volume on left ventricular stroke volume variation measured by pulse contour analysis in mechanically ventilated patients[J].Intensive Care Med，2003，29（3）：476-480.

[11] 鐘鐵剛，杜振雙，張誠華. 每搏輸出量變異度在腹內(nèi)高壓容量反應(yīng)中的臨床價值[J]. 中華現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（8）：596-598.

[12] 張勝，林榮海，徐穎鶴，等. 中心靜脈血氧飽和度預(yù)測心臟術(shù)后患者容量反應(yīng)性的價值[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012，（20）：1640-1643.

[13] 喬暉，張軍，梁偉民. 收縮壓變異度和脈壓變異度預(yù)測神經(jīng)外科手術(shù)患者容量反應(yīng)性的準確性[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：382-383.

[14] 楊鵬，朱研，殷博，等. 每搏量變異對感染性休克患者容量反應(yīng)性的評估[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13（21）：4122-4124.

[15] 周森. 每搏量變異對頑固性感染性休克患者容量反應(yīng)性的評估價值[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，32（11）：3828-3829.

[16] 謝翠英. 每搏量變異預(yù)測腹腔感染病人容量反應(yīng)性的臨床觀察[D]. 昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.

[17] 溫順，葉宏偉，馮玉峰. 評估下腔靜脈擴張指數(shù)在重型顱腦外傷患者中的臨床價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：696-697.

[18] 唐宇濤，俞寧，沈印. 每搏量變異對于預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)的臨床價值[J]. 中國臨床研究，2016，29（6）：749-752.

[19] 王偉，王立軍. 容量反應(yīng)性的研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（7）：1219-1222.

[20] 帥維正，張志成，李大偉，等. 小劑量容量負荷試驗中每搏輸出量指數(shù)增加程度預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性的價值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（12）：1068-1071.

（收稿日期：2017-07-21）endprint