認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)表對(duì)帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值

王謨蘭，徐俊，朱曉峰，徐耀，張桁忠

·論著·

認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)表對(duì)帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值

王謨蘭，徐俊，朱曉峰，徐耀，張桁忠

目的探討認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)表(Cog-12量表)對(duì)帕金森病(PD)患者輕度認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值。方法將85例PD患者按認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)分為認(rèn)知功能正常組(45例)、輕度認(rèn)知功能障礙組(PD-MCI)組(40例)。采用Cog-12量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析3個(gè)量表對(duì)PD患者輕度認(rèn)知障礙的篩查能力。結(jié)果與認(rèn)知功能正常組比較，PD-MCI組Cog-12量表評(píng)分顯著升高，MoCA、MMSE量表評(píng)分顯著降低(均P<0.001)。Cog-12對(duì)PD患者M(jìn)CI的鑒別能力明顯優(yōu)于MoCA、MMSE(AUCCog-12=0.958，敏感度為85.7%，特異度為75%; AUCMMSE=0.798，敏感度為52.4%，特異度為26.5%; AUCMoCA=0.907，敏感度為71.4%，特異度為21.5%)。當(dāng)Cog-12界值為7.5分時(shí)，其敏感性為85.7%。結(jié)論Cog-12量表可有效檢測(cè)PD患者的認(rèn)知功能損傷，可應(yīng)用于臨床PD患者認(rèn)知功能的篩查。

帕金森??；輕度認(rèn)知障礙；認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)表

帕金森病(PD)患者在病變的不同時(shí)期有不同的認(rèn)知功能損害的表現(xiàn)。在PD認(rèn)知功能障礙的早期有一種介于正常認(rèn)知功能與癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)——PD合并輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)，隨后可能發(fā)生PD癡呆(PDD)；在PD的晚期，即使無(wú)癡呆的也有可能存在著認(rèn)知功能障礙[1]。對(duì)PD患者進(jìn)行早期的認(rèn)知功能測(cè)查，早期發(fā)現(xiàn)PDD的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并給予干預(yù)，可以改善PD患者的預(yù)后。臨床上需要簡(jiǎn)便快速且敏感的認(rèn)知功能評(píng)估工具，而我國(guó)目前尚無(wú)專用于PD認(rèn)知障礙的篩查工具。臨床上常使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行篩查，但是MoCA量表存在的一定的局限性，常常受到文化、患者理解能力等的影響[2]。本研究采用認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)表(Cog-12量表)對(duì)PD患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行篩查，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月～2015年1月我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診和住院的PD患者85例，均符合英國(guó) PD 腦庫(kù)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)遲緩且有下列癥狀之一：肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙。(2)支持標(biāo)準(zhǔn)：非對(duì)稱性發(fā)病、多巴胺替代治療敏感。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)卒中病史；伴隨階梯型進(jìn)展的PD 癥狀；反復(fù)腦外傷病史；明確的腦炎病史，有動(dòng)眼危象；在服用抗精神病類藥物過(guò)程中出現(xiàn)癥狀；1個(gè)以上的親屬發(fā)病，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)；起病3年后仍僅表現(xiàn)單側(cè)癥狀；核上性眼肌麻痹，小腦病變體征；疾病早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂；存在陽(yáng)性病理征；CT顯示腦腫瘤或交通性腦積水；大劑量左旋多巴治療無(wú)效(排除吸收不良導(dǎo)致的無(wú)效)；1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶接觸史；有內(nèi)分泌疾病、精神和心理疾病、糖尿病酮癥酸中毒、藥物和酒精濫用史、情感障礙以及嚴(yán)重低血壓、低血糖等影響認(rèn)知評(píng)估結(jié)果的各類疾患；有癡呆、嚴(yán)重言語(yǔ)障礙及人格異常等精神障礙患者。所有入選患者意識(shí)清楚，文化程度均在小學(xué)及以上能同意并配合此項(xiàng)調(diào)查，并簽署知情同意書(shū)。按臨床診斷分為認(rèn)知功能正常組和PD-MCI組。(1)認(rèn)知功能正常組：男25例，女20例；年齡62～82歲，平均(72.13±5.43)歲；病程0.6～10.2年，平均(5.64±2.33)年；平均受教育年限(6.12±2.21)年。(2)PD-MCI組：男23例，女17例；年齡62～83歲，平均(73.41±6.21)歲；病程2.4～12.4年，平均(5.12±3.12)年；平均受教育年限(6.31±2.14)年。PD-MCI診斷需符合2012年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)發(fā)布的PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①主觀感覺(jué)記憶力減退，并經(jīng)知情者證實(shí)。②認(rèn)知功能下降對(duì)日常生活活動(dòng)能力影響較小且未進(jìn)展至癡呆。③神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)有輕度認(rèn)知損害證據(jù)[MMSE評(píng)分為20～23分(小學(xué))、24～26分(初中及以上)；MoCA評(píng)分為21～26分(受教育程度≤12年時(shí)加1分)]。兩組間患者性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知情況的評(píng)價(jià) 住院患者于入院后，門診患者于就診當(dāng)日采用Cog-12量表、MoCA中文版及MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。(1)Cog-12量表：由兩大部分組成，第一部分是對(duì)患者思維判斷及學(xué)習(xí)記憶能力的評(píng)估，即記憶障礙自評(píng)表(AD8)部分；第二部分是新增部分，主要是對(duì)患者精神行為及語(yǔ)言能力的檢查，包括心理情緒、行為異常、個(gè)性改變及語(yǔ)言能力4個(gè)方面的內(nèi)容，每一項(xiàng)均從無(wú)到顯著影響日常生活能力分為5個(gè)等級(jí)，記為0～4分。Cog-12評(píng)分越高，表示其認(rèn)知功能越差[4-5]。(2)MoCA評(píng)分：總分為30分，如果受試者受教育年限<12年，則在測(cè)試結(jié)果上加1分以校正文化程度的偏倚，≥26分為正常。(3)MMSE量表評(píng)分：MMSE量表評(píng)分評(píng)定患者總體認(rèn)知功能[6]，包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶力、注意力和計(jì)算能力、回憶力、語(yǔ)言能力6個(gè)方面，共30題。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間Cog-12、MoCA、MMSE量表評(píng)分的比較見(jiàn)表1。與認(rèn)知功能正常組比較，PD-MCI組Cog-12量表評(píng)分顯著升高，MoCA、MMSE量表評(píng)分顯著降低(均P<0.001)。

表1 兩組間Cog-12、MoCA、MMSE量表評(píng)分的比較(x±s,分)組別例數(shù)Cog-12評(píng)分MoCA評(píng)分MMSE評(píng)分認(rèn)知功能正常組455.57±1.522.76±3.1826.90±1.79PD-MCI組4010.25±2.7717.35±2.8722.65±4.43F值3.420.810.16P<0.001<0.001<0.001

2.2 ROC曲線分析 見(jiàn)圖1。Cog-12、MoCA與MMSE對(duì)PD-MCI的鑒別能力的ROC曲線均在對(duì)照曲線的上方，提示Cog-12、MoCA與MMSE均可用于PD-MCI的識(shí)別。Cog-12量表對(duì)PD患者M(jìn)CI的鑒別能力(AUCCog-12=0.958，界值為7.5，敏感度為85.7%，特異度為75%)明顯優(yōu)于MoCA量表(AUCMoCA=0.907，界值為19，敏感度為71.4%，特異度為21.5%)，而MoCA量表對(duì)MCI的鑒別能力又優(yōu)于MMSE(AUCMMSE=0.798，界值為23.5，敏感度為52.4%，特異度為26.5%)。

圖1 Cog-12、MoCA與MMSE評(píng)分對(duì)PD-MCI鑒別能力的ROC曲線

3 討 論

早在2006年，英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟待解決的臨床問(wèn)題，之后國(guó)內(nèi)外專家總結(jié)和概括出PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)：感覺(jué)障礙、睡眠障礙、神經(jīng)精神障礙和自主神經(jīng)功能障礙，這些非運(yùn)動(dòng)癥狀可以不斷發(fā)展，并在PD晚期占首要地位，也會(huì)導(dǎo)致患者殘疾、生活質(zhì)量下降和預(yù)期壽命縮短。也有研究[7]表明，部分患者在PD早期就有認(rèn)知功能損害，但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，即PD-MCI。目前有關(guān)PD-MCI研究越來(lái)越多，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)、向癡呆轉(zhuǎn)變的概率及危險(xiǎn)因素等仍沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，因此對(duì)于PD患者早期輕度認(rèn)知功能損傷的篩查與識(shí)別至關(guān)重要。既往研究[8]表明，PD患者早期認(rèn)知功能下降可能僅表現(xiàn)在注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言理解和執(zhí)行功能等方面，日常生活障礙可能并不明顯，因此容易被患者及其家屬忽視。神經(jīng)心理學(xué)量表在認(rèn)知障礙類疾病的篩查和診斷具有重要的地位。有效的量表能夠快速、靈敏地識(shí)別出認(rèn)知異常，從而早期干預(yù)之，對(duì)防止或延緩PD-MCI的發(fā)展有重要意義。

目前臨床上常用于PD-MCI的認(rèn)知評(píng)定量表包括MoCA、MMSE、畫鐘試驗(yàn)等。這些量表通常比較復(fù)雜，無(wú)法簡(jiǎn)單、快速的進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，并且執(zhí)行功能和注意力方面往往很少提及甚至缺失，缺乏敏感性和特異性[9]。MMSE的主要缺點(diǎn)是：(1)存在天花板效應(yīng)[1]；(2)對(duì)輕度認(rèn)知功能損害患者不夠敏感，不能發(fā)現(xiàn)早期輕度認(rèn)知障礙患者；(3)受教育程度的影響大，高教育者可能出現(xiàn)假陰性，低文化程度者可能出現(xiàn)假陽(yáng)性；(4)對(duì)皮質(zhì)下認(rèn)知障礙不敏感[10]。與MMSE相比，MoCA量表更加強(qiáng)調(diào)了對(duì)執(zhí)行功能和注意力方面的評(píng)價(jià)[11]，但在視空間與執(zhí)行能力的連線試驗(yàn)上，一些受教育程度低者很難完成，受試者不能很快理解生僻的詞匯，從而導(dǎo)致得分下降。雖然MoCA根據(jù)應(yīng)用結(jié)果對(duì)文化程度偏倚進(jìn)行了校正(即如受教育年限<12年則加1分)，但這并不能完全校正文化程度的差距帶來(lái)的誤差。Cog-12量表是徐俊教授科研組在早期認(rèn)知篩查量表的基礎(chǔ)上增加了非認(rèn)知癥狀內(nèi)容，是從照料者角度來(lái)反映患者總體認(rèn)知障礙的量表，能提供患者認(rèn)知、精神、行為語(yǔ)言等方面的客觀信息。且課題組以往的研究[12]已經(jīng)證實(shí)了本量表在人群認(rèn)知功能篩查中的效果?；谝陨?，本研究采用Cog-12量表對(duì)PD患者進(jìn)行檢測(cè)，從而進(jìn)一步論證Cog-12在PD患者M(jìn)CI篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

Cog-12是一種他評(píng)量表，實(shí)際上是知情者對(duì)患者長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)真能力的綜合評(píng)估，可以通過(guò)電話、QQ、微信等通訊方式動(dòng)態(tài)提高患者的認(rèn)知變化，方便隨訪和療效觀察。在對(duì)老年人認(rèn)知功能的研究[13]中發(fā)現(xiàn)，Cog-12不僅僅可以有效地發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降，還是預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降的工具。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知功能正常組比較，PD-MCI組Cog-12量表評(píng)分顯著升高(F=3.42，P<0.001)，提示在對(duì)PD患者認(rèn)知損傷評(píng)定方面Cog-12量表有良好的鑒別能力。ROC曲線顯示，Cog-12與MoCA、MMSE均可用于PD患者M(jìn)CI的識(shí)別，但是Cog-12對(duì)于PD患者M(jìn)CI的識(shí)別能力明顯優(yōu)于MoCA、MMSE。MMSE、MoCA量表需要專業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士專門培訓(xùn)，整個(gè)量表評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，且受患者情緒、睡眠、操作能力等影響大，這些都阻礙了其在臨床中的實(shí)際應(yīng)用[6]。Cog-12操作簡(jiǎn)單，相對(duì)客觀，無(wú)需相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)，其主要的特點(diǎn)是敏感度及特異度都要高(敏感度為85.7%，特異度為75%)，且Cog-12量表(3～5 min)與MMSE和MoCA量表(5～20 min)相比評(píng)估時(shí)間更短。

綜上所述，Cog-12相對(duì)于MMSE和MoCA，具有操作簡(jiǎn)單、敏感度、特異度高等優(yōu)點(diǎn)，可多維度評(píng)估患者認(rèn)知、日常生活、行為異常及生活質(zhì)量及照料負(fù)擔(dān)，適用于疾病長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)及評(píng)估療效等優(yōu)點(diǎn)，且其信度和效度在多項(xiàng)研究[12-13]中得到證實(shí)。因此Cog-12量表可用于PD患者M(jìn)CI的早期篩查。但本研究存在樣本量少、單一中心等缺點(diǎn)，且沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪追蹤的數(shù)據(jù)分析。如果能夠進(jìn)行大樣本和多種心研究，動(dòng)態(tài)分析其向癡呆的轉(zhuǎn)化率，從而更為全面的論證Cog-12在PD患者中篩查MCI的價(jià)值，并為以后評(píng)估PD-MCI病情及觀察療效提供依據(jù)。

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Diagnosticvalueofcognitive-12scaleonmildcognitiveimpairmentinParkinson’sdiseasepatients

WANGMo-lan,XUJun,ZHUXiao-feng,etal.

JiangsuProvincialYangzhouWutaishanHospital,Yangzhou225001,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of cognitive-12 scale (Cog-12 scale) on mild cognitive impairment (MCI) in Parkinson’s disease(PD).MethodsEighty-five PD patients were divided into normal cognitive function group (45 cases) and mild cognitive impairment (PD-MCI) group (40 cases) by cognitive disorder diagnostic criteria. Cog-12 scale, Montreal cognitive assessment scale (MoCA), MMSE weight tables for patient evaluation, analysis of them on PD patients with mild cognitive impairment screen.ResultsCompared with normal cognitive function group, the score of Cog-12 scale was significantly increased, scores of MoCA and MMSE were significantly decreased (allP<0.001). The discriminating ability of Cog-12 diagnosed MCI in PD patients was better than MoCA and MMSE (AUCCog-12=0.958, sensitivity was 85.7%, specificity was 75%; AUCMMSE=0.798, sensitivity was 52.4%, specificity was 26.5%; AUCMoCA=0.907, sensitivity was 71.4%, specificity was 21.5%). The area under ROC curve showed that the sensitivity of Cog-12 score in predicting MCI was 85.7% when its cutoff value was 7.5.ConclusionsCog-12 scale can be effective in detecting cognitive impairment in patients with PD. It can be applied to clinical screening for cognitive dysfunction in PD patients.

Parkinson’s disease；mild cognitive impairment；cognitive-12 scale

R742.5

A

1004-1648(2017)05-0333-04

225001江蘇省復(fù)員退伍軍人精神病醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王謨蘭)；揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院(徐俊，朱曉峰，徐耀，張桁忠)

張桁忠

2016-06-14

2016-10-08)