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    系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓(xùn)練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

    2017-11-03 07:19:12康利民李江華
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年19期
    關(guān)鍵詞:訓(xùn)練組住院醫(yī)師規(guī)范化

    康利民,李江華,鄭 永

    (云南省普洱市人民醫(yī)院,云南 普洱 665000;昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院,云南 普洱 665000)

    系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓(xùn)練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

    康利民,李江華,鄭 永

    (云南省普洱市人民醫(yī)院,云南 普洱 665000;昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院,云南 普洱 665000)

    目的 探討一種能提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師(簡稱住培醫(yī)師)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)理論水平及能力的教學(xué)方法。方法 將參與我科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師隨機(jī)分為腹腔鏡訓(xùn)練組和傳統(tǒng)教學(xué)組,比較兩組腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)、操作及圍手術(shù)處理等考核情況。結(jié)果 經(jīng)過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、模擬器訓(xùn)練及實(shí)踐操作,腹腔鏡訓(xùn)練組在腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)、病理生理知識(shí)、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作及學(xué)習(xí)積極性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。結(jié)論 通過腹腔鏡系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、模擬器訓(xùn)練及實(shí)踐操作進(jìn)行系統(tǒng)化腹腔鏡培訓(xùn)能顯著提高住培醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)臨床教學(xué)質(zhì)量。

    腹腔鏡;肝膽外科;操作訓(xùn)練;規(guī)范化培訓(xùn);住培醫(yī)師

    目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為外科手術(shù)操作的發(fā)展趨勢及臨床醫(yī)師必須掌握的一門技術(shù)[1,2]。以肝膽外科為代表的腹部外科是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用最為廣泛的領(lǐng)域之一,亦是我院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師(簡稱住培醫(yī)師)最有機(jī)會(huì)接觸腹腔鏡操作的科室。2015年,我國全面啟動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作,要求高等院校醫(yī)學(xué)類本科及以上學(xué)歷學(xué)生畢業(yè)后以住培醫(yī)師身份接受3年規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,才可以進(jìn)行獨(dú)立的診療工作。發(fā)達(dá)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富,而在我國只處于起步階段,相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方法均處于摸索階段[3]。當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育只對高年資??漆t(yī)師腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn),但這一模式已明顯與外科學(xué)發(fā)展趨勢不相適應(yīng),這就要求教師必須轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,調(diào)整教學(xué)方法,將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)融入住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐中。據(jù)此,我們將腹腔鏡操作訓(xùn)練引入規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中,期望提高住培醫(yī)師微創(chuàng)操作技能水平及學(xué)習(xí)興趣,最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

    1 資料與方法

    1.1 分組及教學(xué)方法

    將2015年9月至2016年12月(兩屆)在我院參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師31人隨機(jī)分為腹腔鏡訓(xùn)練組(18人)和傳統(tǒng)教學(xué)組(13人)。腹腔鏡訓(xùn)練組訓(xùn)練方法:(1)理論教學(xué):熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)及氣腹針、抓鉗、電凝鉤、剪刀等的性能、使用方法等;結(jié)合手術(shù)錄像掌握腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡膽囊切除等常見疾病的腹腔鏡圍手術(shù)期處理及具體手術(shù)步驟。(2)模擬操作箱訓(xùn)練:在腹腔鏡模擬操作箱中應(yīng)用腹腔鏡器械練習(xí)各種操作及器械配合,逐步使住培醫(yī)師由三維視角轉(zhuǎn)換為二維視角。同時(shí)通過撿豆子、剝葡萄皮及縫合皮片等操作逐步掌握腹腔鏡下的分離、切開、縫合等操作技巧。(3)手術(shù)配合及操作:在模擬操作箱訓(xùn)練結(jié)束后參觀腹腔鏡闌尾、膽囊切除等手術(shù),熟悉全部手術(shù)操作過程后,逐步讓住培醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)二助,掌握抓鉗下腸管等器官的分離暴露操作,然后過渡到擔(dān)任手術(shù)一助,承擔(dān)扶鏡配合手術(shù)操作,待其二維手術(shù)平面及相關(guān)器械操作熟練掌握后,嘗試讓其在非關(guān)鍵部位操作(如從肝創(chuàng)面剝離膽囊、腹腔內(nèi)取出闌尾等),進(jìn)行簡單分離、電凝止血等操作。傳統(tǒng)教學(xué)組只進(jìn)行理論教學(xué)和臺(tái)下臺(tái)上腹腔鏡手術(shù)參觀。

    1.2 教學(xué)效果評估

    培訓(xùn)結(jié)束后以筆試形式考查住培醫(yī)師,總分100分,其中腹腔鏡器械及使用方法占50分,相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理占50分;同時(shí)參考殷茜等[4]提出的教學(xué)效果評價(jià)方法采用問卷調(diào)查形式對腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、手術(shù)過程掌握等教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    調(diào)查結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 考試成績

    腹腔鏡訓(xùn)練組住培醫(yī)師考試總成績?yōu)椋?3.6±5.7)分,傳統(tǒng)教學(xué)組為(76.3±3.6)分,差異有顯著性(P<0.01)。腹腔鏡器械及使用方法知識(shí)部分腹腔鏡訓(xùn)練組的成績?yōu)椋?5.9±2.1)分,傳統(tǒng)教學(xué)組的成績?yōu)椋?8.8±2.5)分,差異無顯著性(P<0.01)。相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理部分腹腔鏡訓(xùn)練組的成績?yōu)椋?6.7±2.3)分,明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組的(39.3±2.4)分(P<0.05)。

    2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

    腹腔鏡訓(xùn)練組住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、疾病診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學(xué)習(xí)積極性等方面有所提高,且優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組,差異有顯著性(P<0.05,P<0.01),見表 1。

    3 討論

    表1 問卷調(diào)查結(jié)果(n)

    1987年,法國的Philip Mouret在腹腔鏡下完成了全世界首例膽囊切除手術(shù)[5],將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)引入腹部外科的診斷、治療中,推動(dòng)了腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展。經(jīng)過三十余年的發(fā)展,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已能替代普外科的絕大部分常規(guī)手術(shù),并具有創(chuàng)傷小、對患者生理影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。住培醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)的早期學(xué)習(xí)階段,學(xué)習(xí)曲線各項(xiàng)指標(biāo)均處于較低水平,存在手術(shù)時(shí)間長,手術(shù)并發(fā)癥多,中轉(zhuǎn)開腹率高情況。一般經(jīng)過20例手術(shù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)曲線的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入平穩(wěn)期,此時(shí)術(shù)者手術(shù)水平得到提高,也比較穩(wěn)定。腹腔鏡外科實(shí)踐中學(xué)習(xí)曲線的存在也已達(dá)成廣泛的共識(shí)[6]。住培醫(yī)師只有通過多次訓(xùn)練才能比較順利地完成其第一例腹腔鏡手術(shù)。我院住培醫(yī)師在我科只有兩個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間,基本不可能達(dá)到獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)的要求,即使有教師指導(dǎo)和幫助,住培醫(yī)師也無法勝任腹腔鏡闌尾切除工作。本研究的目的不在于讓住培醫(yī)師完全掌握腹腔鏡下的手術(shù)操作,而是提高住培醫(yī)師對腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)及技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)住培醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

    以往住培醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)中,基本上沒有接觸腹腔鏡操作的機(jī)會(huì),一般是在臺(tái)下觀摩手術(shù)以獲得一些感性認(rèn)識(shí)。偶爾擔(dān)任手術(shù)二助,把持抓鉗,也是在帶教教師定位后做牽引,缺少鍛煉機(jī)會(huì)。剛接觸腹腔鏡技術(shù)的住培醫(yī)師存在定位不準(zhǔn),力度把握不好,眼(觀察)、手(操作)、腳(電凝)不能合一,容易誤傷等不足。所以,帶教教師也不敢過于放手,這就造成住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后微創(chuàng)知識(shí)、技術(shù)操作能力不強(qiáng)。

    通過實(shí)施我們設(shè)計(jì)的系統(tǒng)腹腔鏡操作培訓(xùn)方案,住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面有明顯提高,且優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。而且我們觀察到,接受過系統(tǒng)腹腔鏡操作訓(xùn)練的住培醫(yī)師在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)對膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胃鏡、腸鏡等腔鏡的運(yùn)用以及相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證等的掌握程度有明顯提高,有助于增強(qiáng)住培醫(yī)師將來對這些腔鏡設(shè)備使用的信心。

    [1]李潔瓊,韓少山,宋濤,等.腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)在普通外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2015,29(4):446-448.

    [2]王存川.關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)方法的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):93-94.

    [3]王晶,曾志嶸,占春旺.我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2016,37(2A):59-61.

    [4]殷茜,張貴海,張廷友.案例教學(xué)方法應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的效果評價(jià)[J].黑龍江醫(yī)藥,2016,29(5):856-858.

    [5]Mouret P.How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy[J].JnnAe-adM-ed Singapore,1996,25(5):744-747.

    [6]陳南征,高琪,吳云華,等.淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系下外科醫(yī)生如何縮短學(xué)習(xí)曲線[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2016,24(3):483-486.

    R192.3

    A

    1671-1246(2017)19-0145-02

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