醫(yī)院安全文化視角下院內(nèi)蹤近事件管理與探討

■ 謝麗娜·伊力 潘文娟 何 萍 黃思語(yǔ) 郗曉婧

醫(yī)院安全文化視角下院內(nèi)蹤近事件管理與探討

■ 謝麗娜·伊力①潘文娟①何 萍①黃思語(yǔ)①郗曉婧①

醫(yī)院安全 醫(yī)院文化 蹤近事件 質(zhì)量管理

目的：通過(guò)對(duì)蹤近事件重點(diǎn)納入體系管理，加強(qiáng)蹤近事件上報(bào)率，減少重復(fù)不良事件的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。方法：對(duì)樣本醫(yī)院2016年1～12月在不良事件上報(bào)平臺(tái)累計(jì)抓取蹤近事件1409例進(jìn)行研究分析。結(jié)果：醫(yī)療處置治療事件有872例，占61.89%；檢查/檢驗(yàn)事件有297例，占21.08%。上報(bào)蹤近事件最多的科室是兒科系統(tǒng)，有463例，占32.86%；其次是內(nèi)科系統(tǒng)，有447例，占31.72%，兩個(gè)系統(tǒng)占到蹤近事件上報(bào)的64.58%。上報(bào)人員主要為工作5年以?xún)?nèi)，初級(jí)職稱(chēng)人員，醫(yī)務(wù)人員多于護(hù)理人員。蹤近事件中最主要的原因?yàn)楣ぷ魅藛T因素，有1034例，占73.39%；第2位為溝通因素，有153例，占10.86%；第3位是流程因素，有121例，占8.59%。結(jié)論：蹤近事件管理將是未來(lái)不良事件管理的新趨勢(shì)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的新要求，也是醫(yī)院安全文化有效落地的重要體現(xiàn)。

蹤近錯(cuò)誤(Near miss)又稱(chēng)臨界差錯(cuò)或接近失誤，是指患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理等）出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。在醫(yī)療安全不良事件分類(lèi)中，警訊事件、不良后果事件、未造成后果的事件3類(lèi)事件屬于均已發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但蹤近事件由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤未形成事實(shí)[2]，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。由于沒(méi)有形成錯(cuò)誤事實(shí)，蹤近事件缺乏管理追蹤，成為不良安全事件管理中難度最大的環(huán)節(jié)。了解蹤近事件的發(fā)生、發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)于提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力具有重要意義。

通過(guò)構(gòu)建良好的主動(dòng)上報(bào)蹤近事件的機(jī)制，可以暴露出醫(yī)院安全系統(tǒng)的不足，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的能力，從而避免警訊事件、不良后果事件、未造成后果的事件3類(lèi)事件的發(fā)生，成為醫(yī)院安全的“防火墻”。

本文通過(guò)樣本醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)研發(fā)建設(shè)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)與管理體系，對(duì)蹤近事件重點(diǎn)納入體系管理，旨在加強(qiáng)蹤近事件上報(bào)率，減少重復(fù)不良事件的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 研究對(duì)象

1.1 蹤近事件管理體系設(shè)計(jì)

1.1.1 體系設(shè)計(jì)。調(diào)取既往不良事件發(fā)生情況進(jìn)行梳理，參照國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)模式，組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師及管理部門(mén)討論蹤近事件發(fā)生的根本原因反復(fù)討論修訂。

1.1.2 開(kāi)放上報(bào)權(quán)限。蹤近事件面向?qū)θ喝藛T開(kāi)放。不論是否有查看病歷權(quán)限的醫(yī)、藥、護(hù)、技人員均可通過(guò)不同的界面進(jìn)行填報(bào)。同時(shí)，系統(tǒng)對(duì)人員使用和查詢(xún)權(quán)限進(jìn)行分配，僅上報(bào)者與管理部門(mén)相關(guān)人員可見(jiàn)上報(bào)信息內(nèi)容。

1.1.3 閉環(huán)管理。以保密性為原則，上報(bào)過(guò)程到審核過(guò)程由系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行封閉，最大程度地保護(hù)上報(bào)者。同時(shí)依據(jù)不同事件，指定權(quán)限人員分類(lèi)審查，對(duì)事件描述不完整、無(wú)法進(jìn)行事件分類(lèi)總結(jié)的上報(bào)表進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)回退，提示補(bǔ)充信息，督促繼續(xù)填報(bào)。1.1.4 反饋整改。蹤近事件的發(fā)生需要識(shí)別其原因，并制定出相應(yīng)的預(yù)防措施[3]。通過(guò)事件數(shù)據(jù)和分析、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、持續(xù)改進(jìn)，才能及時(shí)進(jìn)行預(yù)警，避免錯(cuò)誤再次發(fā)生，實(shí)現(xiàn)蹤近事件上報(bào)管理的核心價(jià)值[4]。質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)對(duì)一定時(shí)間的全院蹤近事件進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)分析，對(duì)于大數(shù)據(jù)反映出來(lái)的系統(tǒng)問(wèn)題，提交院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行商議解決，優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.2 資料

根據(jù)蹤近事件上報(bào)體系，2016年1～12月在不良事件上報(bào)平臺(tái)累計(jì)抓取蹤近事件1409例。

2 結(jié)果

2.1 蹤近事件類(lèi)型分布情況

2016年樣本醫(yī)院累計(jì)不良安全事件3630例，其中蹤近事件1409例，占不良事件總數(shù)的38.82%。對(duì)1409例蹤近事件追蹤統(tǒng)計(jì)，其中醫(yī)療處置治療事件有872例，占蹤近事件的61.89%；其次是檢查/檢驗(yàn)事件297例，占21.08%，詳見(jiàn)表1。

表1 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件類(lèi)型分布情況

2.2 蹤近事件類(lèi)型科室分布情況

2016年樣本醫(yī)院上報(bào)蹤近事件最多的科室是兒科系統(tǒng)（463例），占32.86%；其次是內(nèi)科系統(tǒng)（447例），占31.72%，兩個(gè)系統(tǒng)占到蹤近事件上報(bào)的64.58%，見(jiàn)表2。

表2 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件科室分布情況

2.3 蹤近事件上報(bào)人員信息一般情況

研究發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院蹤近事件上報(bào)的人員主要為工作5年以?xún)?nèi)，初級(jí)職稱(chēng)人員，醫(yī)務(wù)人員多于護(hù)理人員，見(jiàn)表3。

表3 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件上報(bào)人員信息統(tǒng)計(jì)

2.4 蹤近事件上報(bào)原因分析

導(dǎo)致2016年1409例蹤近事件的原因中工作人員因素有1034例，占73.39%，是蹤近事件中最主要的原因；第2位為溝通因素，有153例，占10.86%；第3位是流程因素，有121例，占8.59%，見(jiàn)表4。其中工作人員因素中，個(gè)人疏忽有833例，占80.56%；其次是對(duì)患者評(píng)估不完整，有106例，占10.25%，見(jiàn)表5。在溝通因素中，與患者溝通不足有65例，占42.48%；其次是醫(yī)生交接班不清，有46例，占30.07%，見(jiàn)表6。在流程因素中，缺乏標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程有72例，占59.50%，見(jiàn)表7。

表4 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件原因統(tǒng)計(jì)

表5 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件工作人員因素統(tǒng)計(jì)

表6 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件溝通因素統(tǒng)計(jì)

表7 2016年樣本醫(yī)院蹤近事件流程因素統(tǒng)計(jì)

3 討論

通過(guò)對(duì)1409例蹤近事件的梳理分析，從數(shù)量、上報(bào)科室分布以及上報(bào)人員來(lái)看，在推行的過(guò)程中基本得到了全院的重視和配合。從蹤近事件產(chǎn)生的原因來(lái)看，主要是工作人員因素，其中工作人員因素中個(gè)人疏忽占80%以上。溝通因素排在第2位，主要是由與患者溝通不到位造成；在第3位的流程因素中，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。以上可看出，蹤近事件的發(fā)生與不良事件發(fā)生原因不同。通過(guò)文獻(xiàn)綜述來(lái)看，全國(guó)不良事件的發(fā)生一般是由于未按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行或未做復(fù)核、技術(shù)不熟練、培訓(xùn)缺乏等原因造成，而蹤近事件主要是由于工作人員的個(gè)人疏忽，其次才是溝通及流程原因，這符合沒(méi)有造成客觀(guān)錯(cuò)誤事實(shí)的實(shí)際情況。同時(shí)說(shuō)明，通過(guò)對(duì)蹤近事件的管理，全院人員對(duì)醫(yī)院安全意識(shí)提高了預(yù)警等級(jí)。

3.1 對(duì)蹤近事件重點(diǎn)管理是醫(yī)院安全文化有效落地的重要體現(xiàn)

目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院安全文化的關(guān)注度不斷加大，尤其在國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院引入JCI國(guó)際評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系，使整個(gè)行業(yè)對(duì)患者安全的關(guān)注度已經(jīng)上升到從未有過(guò)的新高度，醫(yī)院安全文化也成為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)理念。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不良安全事件的關(guān)注度已經(jīng)從既往警訊事件、不良后果事件、未造成后果的事件慢慢轉(zhuǎn)移到蹤近事件管理。作為沒(méi)有產(chǎn)生錯(cuò)誤事實(shí)的事件，建立有效的質(zhì)量安全體系對(duì)該部分事件進(jìn)行閉環(huán)管理，通過(guò)大數(shù)據(jù)暴露醫(yī)療活動(dòng)中的冰山效應(yīng)，是醫(yī)院以患者為中心、以患者安全為中心的醫(yī)院安全文化的最好管理抓手，也是醫(yī)院安全文化有效落地的重要體現(xiàn)。

3.2 多舉并措，全員主動(dòng)參與蹤近事件管理

蹤近事件管理的最大難度在于鼓勵(lì)全院主動(dòng)上報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嘗試多種舉措鼓勵(lì)全員主動(dòng)參與。如：對(duì)于上報(bào)者給予保護(hù)措施，堅(jiān)持“匿名+無(wú)懲罰”，對(duì)積極上報(bào)和整改的科室給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)[5]，與科室年終考核目標(biāo)掛鉤；多渠道進(jìn)行安全教育與培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的安全價(jià)值觀(guān)。同時(shí)，一定時(shí)期開(kāi)展全院范圍內(nèi)的蹤近事件個(gè)案分析、總結(jié)交流蹤近事件的處理方法，增強(qiáng)全員對(duì)醫(yī)院安全文化的意識(shí)。蹤近事件本身沒(méi)有意義，只有從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、持續(xù)改進(jìn)，才能及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，避免釀成不良事件，形成錯(cuò)誤事實(shí)。

3.3 “人性化”系統(tǒng)設(shè)計(jì)促成對(duì)蹤近事件管理的可及性

蹤近事件被研究者認(rèn)為應(yīng)該可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以預(yù)防和避免[6]。蹤近事件本身沒(méi)有造成錯(cuò)誤事實(shí)，而事件的上報(bào)與處理需要時(shí)間成本、心理成本和職能部門(mén)的管理成本。醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，沒(méi)有時(shí)間、害怕責(zé)罰或影響同事關(guān)系都會(huì)影響主動(dòng)上報(bào)。設(shè)計(jì)人性化的上報(bào)系統(tǒng)無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)務(wù)人員的依從性以及管理部門(mén)的可及性。如：采用下拉框、多選框等形式方便用戶(hù)錄入這種便捷的上報(bào)途徑可以提高上報(bào)速度；匿名上報(bào)與授權(quán)審核系統(tǒng)的保密性可以減輕醫(yī)務(wù)人員的心理壓力；無(wú)縫隙信息采集可以提高管理部門(mén)的核查效率；對(duì)大數(shù)據(jù)背后進(jìn)行深入分析，發(fā)掘蹤近事件發(fā)生的系統(tǒng)性原因是蹤近管理的最終目的。

4 小結(jié)

了解醫(yī)療蹤近事件發(fā)生的現(xiàn)況，從事件類(lèi)型、事件發(fā)生原因、事件的處理等幾個(gè)維度，可以明確醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)和高危環(huán)節(jié)。對(duì)蹤近事件管理將是未來(lái)不良事件管理的新趨勢(shì)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的新要求。蹤近事件的管理轉(zhuǎn)變了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全的傳統(tǒng)價(jià)值觀(guān)，將醫(yī)院安全文化根植于日常診療行為。

[1] 周麗媛,李無(wú)陰,司春陽(yáng),等.在JCI標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)療不良事件上報(bào)制度的建立[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013,21(8):853-854．

[2] 溫浩,姚華.JCI學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評(píng)審理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:167-170．

[3] Wilson RM,Harrison BT,Gibberd RW,et al．Ananalysis of the causes of adverse events from the quality in Australian health care study[J]．Med Aust,1999,170(9):411-415．

[4] 王弓茹,陳英耀.國(guó)外醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)研究概述及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(5):113-116.

[5] 劉玉潔,張金鳳,羅軍萍.構(gòu)建醫(yī)療不良事件管理體系 確保醫(yī)療安全——如何構(gòu)建醫(yī)療安全不良事件管理體系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):5-7.

[6] 史明春.跡近錯(cuò)誤管理在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(11):1038-1039.

Discussion on hospital trace recent events management in hospital safety cultural perspective

/ XIELINA·Yili, PAN Wenjuan, HE Ping, HUANG Siyu, XI Xiaojing

hospital safety, hospital culture, trace recent events, quality management

Objective: To strengthen the trace recent events reported rate, reduce duplication of the occurrence of adverse events, and promote medical quality continuous improvement through the trace near event key into system management.Methods: Total 1409 cases of trace events in January - December 2016 in adverse event reporting platform had been captured and analyzed. Results: Medical treatment to treat events accounted for 872 cases, 61.89% of total trace recent events. The second is to check/test events in 297 cases, accounting for 21.08%. Report to trace is one of the most recent events department of pediatrics system of 463 cases (32.86%), followed by 447 cases of internal system, accounted for 31.72%, the two systems to trace recent events reported 64.58%. The researchers report, mainly work for 5 years, primary title, medical personnel more than the nursing sta ff. Trace recent events is the main reason for sta ff factors in 1034 cases,accounting for 73.39%, the second for communication factors in 153 cases, accounting for 10.86%, the third is the process factors of 121 cases, 8.59%. Conclusion: Trace recent event management will be the new trend of future adverse events management, also the new requirement of medical institutions of sustainable improvement service quality and the important embodiment of hospital safety culture implementation.

Chinese Hospitals.-2017,21(11):49-51

新疆醫(yī)科大學(xué)社科類(lèi)項(xiàng)目（2016XYFG20）

①新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，830054 新疆烏魯木齊市新市區(qū)鯉魚(yú)山南路137號(hào)

Author's address：Affiliated 1st Hospital of Xinjiang Medical University, No.137, Liyushan South Road, Urumqi,830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

何 萍：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任、質(zhì)量管理科主任，衛(wèi)生事業(yè)管理主任醫(yī)師

E-mail：294909105@qq.com

2017-07-28](責(zé)任編輯 張曉輝)