基于電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管控實(shí)踐

■ 穆榕榕 全 宇 高 興 郭啟勇

基于電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管控實(shí)踐

■ 穆榕榕①全 宇①高 興①郭啟勇①

質(zhì)量控制 電子病歷 醫(yī)院信息化 病歷質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量

近年來(lái)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)院的大量涌現(xiàn)促使了醫(yī)院管理模式的改變。簡(jiǎn)化醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是醫(yī)院發(fā)展的核心所在。筆者較詳細(xì)地介紹了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)的自動(dòng)質(zhì)控平臺(tái)、環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)專項(xiàng)質(zhì)控的應(yīng)用。結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)的人工主觀檢查判斷的病歷質(zhì)控模式，以電子病歷為核心的病歷質(zhì)控管理更為客觀、全面，對(duì)提升醫(yī)院病歷質(zhì)量和管理水平起到了重要作用。

醫(yī)院病歷包括患者在院期間的所有診療信息，其應(yīng)該是真實(shí)、及時(shí)、客觀完整。電子病歷以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制訂的病歷管理規(guī)范為準(zhǔn)則，采集和存儲(chǔ)均采用格式化模式。基于電子病歷的病歷質(zhì)控管理，更加注重每一個(gè)診療環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，更加注重質(zhì)控管理中的“防”[1]。電子病歷的質(zhì)控管理，能夠?qū)崿F(xiàn)診療過(guò)程中的自反饋式質(zhì)控，做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，讓醫(yī)生能在第一時(shí)間收到消息提醒，促使其及時(shí)對(duì)病歷問(wèn)題進(jìn)行修改，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

1 自反饋式自動(dòng)質(zhì)控管理

1.1 病歷缺陷以及邏輯性的自動(dòng)質(zhì)控

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“盛京醫(yī)院”）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制訂的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》，在其電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行質(zhì)控條件的預(yù)設(shè)，對(duì)醫(yī)療管理相關(guān)質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控。自動(dòng)質(zhì)控主要分為對(duì)病歷邏輯性、合理性進(jìn)行核查以及某些特殊病歷填寫時(shí)效性的判斷。例如：48小時(shí)內(nèi)醫(yī)生需要完成對(duì)入院記錄的填寫，那么系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)檢測(cè)，這份入院記錄是否是在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成了入院記錄所有內(nèi)容的填寫以及填寫內(nèi)容是否符合邏輯。如任一條件未滿足，那么系統(tǒng)將會(huì)按照預(yù)設(shè)的規(guī)則對(duì)其扣分。

自動(dòng)評(píng)分質(zhì)控平臺(tái)是對(duì)電子病歷中的大量數(shù)據(jù)每天固定時(shí)間進(jìn)行周期性地讀取、建模，根據(jù)質(zhì)控條件對(duì)全院在院電子病歷自動(dòng)分析，包括基礎(chǔ)病歷書(shū)寫質(zhì)量和核心制度執(zhí)行情況以及時(shí)效性形成缺陷數(shù)據(jù)。然后通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)這些病歷缺陷數(shù)據(jù)分析，最后將得出的結(jié)果展現(xiàn)在自動(dòng)評(píng)分質(zhì)控平臺(tái)上。

1.2 自反饋式質(zhì)控管理

自反饋式質(zhì)控平臺(tái)的建立是以網(wǎng)絡(luò)、軟件系統(tǒng)、三網(wǎng)合一為基礎(chǔ)，以短信平臺(tái)和掌上電腦(personal digital assistant，PDA)為手段，以和諧環(huán)境的創(chuàng)造和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提供為目標(biāo)，以醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的核心價(jià)值觀為重要支撐。

盛京醫(yī)院電子病歷自反饋式的質(zhì)量管理，主要是與辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中的三級(jí)醫(yī)師信息進(jìn)行綁定，將自動(dòng)質(zhì)控中產(chǎn)生的缺陷報(bào)表里面的質(zhì)控內(nèi)容，根據(jù)質(zhì)量缺陷項(xiàng)目分值的不同，自動(dòng)選擇不同的責(zé)任人，發(fā)送到醫(yī)生手機(jī)或者電子病歷消息平臺(tái)上，以此來(lái)提醒醫(yī)生缺陷項(xiàng)目的存在以及需要及時(shí)修改缺陷內(nèi)容，以達(dá)到基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[2]。

把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)手機(jī)短信發(fā)給主管醫(yī)生或者科室負(fù)責(zé)人，提醒和督促及時(shí)改正和糾正缺陷，這樣就形成一套自動(dòng)反饋的閉環(huán)管理系統(tǒng)。醫(yī)療管理者不斷調(diào)整質(zhì)控節(jié)點(diǎn)的數(shù)量和強(qiáng)度，使病歷質(zhì)控管理形成螺旋式軌跡，由此，醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)交互，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的有效自我監(jiān)管[3]。

2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控

2.1 會(huì)診環(huán)節(jié)質(zhì)控管理

會(huì)診制度是醫(yī)院醫(yī)療管理核心內(nèi)容中非常重要的一項(xiàng)，及時(shí)有效的會(huì)診能夠提高對(duì)重癥患者的救治效率，會(huì)診質(zhì)量對(duì)醫(yī)療效果以及患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度有著直接的影響。會(huì)診是醫(yī)務(wù)人員必須履行的義務(wù)。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的會(huì)診行為，提高會(huì)診意識(shí)，加強(qiáng)會(huì)診管理是提高會(huì)診質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

盛京醫(yī)院電子病歷中的會(huì)診已全部實(shí)現(xiàn)電子化，即申請(qǐng)會(huì)診的科室開(kāi)立電子醫(yī)囑的同時(shí)，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，申請(qǐng)完成后，受邀科室的消息平臺(tái)會(huì)給出消息提醒，受邀醫(yī)生對(duì)此會(huì)診進(jìn)行確認(rèn)后，即可查看患者的電子病歷，以及該患者所有診療數(shù)據(jù)。醫(yī)生需要在系統(tǒng)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成該次會(huì)診的全流程。接受會(huì)診，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診并且完成會(huì)診記錄單的書(shū)寫。

在電子病歷系統(tǒng)中對(duì)會(huì)診環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理顛覆了傳統(tǒng)會(huì)診的實(shí)現(xiàn)模式。相較于傳統(tǒng)模式的會(huì)診中常出現(xiàn)的缺乏剛性約束和有效的實(shí)時(shí)監(jiān)督，電子病歷中的會(huì)診更加注重對(duì)會(huì)診流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理，從根本上提高了對(duì)會(huì)診及時(shí)性以及準(zhǔn)確性的要求，規(guī)范了會(huì)診的行為，提高了會(huì)診的效率，減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)盛京醫(yī)院會(huì)診完成率的提升有著重要作用。

2.2 交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控管理

醫(yī)院交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。交接班制度對(duì)醫(yī)生交班和接班都有著嚴(yán)格的時(shí)限要求，并且要求及時(shí)書(shū)寫正確、完整的交班和接班記錄。

2013年盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了電子交接班管理，并且對(duì)其進(jìn)行全流程質(zhì)控。在電子交接班本中，醫(yī)生可以書(shū)寫交接班記錄，查看患者所有診療信息，并且需要在質(zhì)控規(guī)定時(shí)間完成交接班記錄的填寫。

根據(jù)交接班缺陷率統(tǒng)計(jì)（出院患者交接班缺陷率=交接班缺陷/全院出院患者數(shù)）可以看出，盛京醫(yī)院在2013年開(kāi)始進(jìn)行交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控管理時(shí)，交接班每月缺陷率達(dá)到40%以上。但是在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行交接班質(zhì)控管理的過(guò)程中，醫(yī)生的行為得到了管束，對(duì)交接班逐步重視，到2014年交接班全年月平均缺陷率已經(jīng)降至21.7%，2015年則降低到19.1%，呈明顯下降趨勢(shì)，如圖1。

圖1 盛京醫(yī)院2013-2015年全年每月交接班缺陷率分析

研究發(fā)現(xiàn)，盛京醫(yī)院的交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控，簡(jiǎn)化了交接班流程，對(duì)醫(yī)生起到了約束作用，提高了交接班質(zhì)量與效率。

3 重點(diǎn)專項(xiàng)質(zhì)控管理

3.1 檢驗(yàn)危急值質(zhì)控管理

檢驗(yàn)危急值在醫(yī)療診療中具有重大意義，危急值對(duì)時(shí)效性有著非常嚴(yán)格要求[4]，如何提醒臨床醫(yī)生同時(shí)及時(shí)獲得危急值報(bào)告，并且對(duì)患者能夠采取有效治療，是危急值管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

盛京醫(yī)院通過(guò)對(duì)危急值流程進(jìn)行規(guī)范，即當(dāng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)判斷規(guī)則自動(dòng)檢出危急值，由相關(guān)科室技師、主管技師進(jìn)行審核與復(fù)審，通過(guò)后提交發(fā)送系統(tǒng)將危急值短信發(fā)送至相應(yīng)患者管床醫(yī)生手機(jī)上。同時(shí)，在病區(qū)的醫(yī)護(hù)工作站彈出窗口警示，由管床醫(yī)生登錄確認(rèn)后危急值提醒窗口方可關(guān)閉。危急值發(fā)生反饋后，電子病歷系統(tǒng)中要給予意見(jiàn)回復(fù)。

醫(yī)院管理者可以通過(guò)危急值的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，全面掌握危機(jī)值的回復(fù)率以及及時(shí)性，有針對(duì)性地調(diào)節(jié)管理杠桿。危急值的質(zhì)控管理從根本上改變了傳統(tǒng)危急值的管理模式，對(duì)危急值的即時(shí)回復(fù)率和醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療處置的及時(shí)性都有促進(jìn)作用。

3.2 臨床路徑質(zhì)控管理

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，紙質(zhì)的臨床路徑主要存在錄入不及時(shí)、不完整，以及統(tǒng)計(jì)管理難以進(jìn)行的問(wèn)題。盛京醫(yī)院的臨床路徑以電子病歷為核心，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，實(shí)現(xiàn)信息共享。臨床路徑的質(zhì)控管理包括對(duì)進(jìn)入路徑和退出路徑、醫(yī)囑開(kāi)立、執(zhí)行以及變異等進(jìn)行記錄，并且進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，最后管理部門根據(jù)這些質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)再進(jìn)行路徑的調(diào)整以及規(guī)范。臨床路徑運(yùn)行模式如圖2。

圖2 盛京醫(yī)院基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑質(zhì)控管理流程

盛京醫(yī)院2010年進(jìn)入臨床路徑的患者僅為3928人次，占出院患者的7.58%。然而隨著臨床路徑系統(tǒng)的逐步完善，以及管理理念的調(diào)整，到2015年進(jìn)入臨床路徑的患者已達(dá)到48758人次，占出院患者的26.03%。從數(shù)據(jù)可以看出，盛京醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑的患者人次以及占比呈逐年上升趨勢(shì)。

基于電子病歷的臨床路徑管理是以電子病歷中的結(jié)構(gòu)化診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，能夠?qū)崿F(xiàn)在執(zhí)行過(guò)程中的可變控制，更加直觀、清晰。盛京醫(yī)院臨床路徑質(zhì)控管理客觀有效，對(duì)提高臨床路徑的推廣和執(zhí)行完成率都起到重要的推進(jìn)作用。同時(shí)，臨床路徑的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也可以幫助管理者對(duì)臨床路徑的調(diào)整和實(shí)施起到輔助作用。

基于電子病歷的質(zhì)量管理主要是按照病歷管理的相關(guān)規(guī)范，在根源上對(duì)醫(yī)生操作的內(nèi)容以及時(shí)效性進(jìn)行質(zhì)控管理，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)診療過(guò)程中重要環(huán)節(jié)的流程設(shè)定，對(duì)診療全過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，第一時(shí)間通過(guò)手機(jī)信息或者消息平臺(tái)反饋給相關(guān)責(zé)任人，讓醫(yī)生能及時(shí)糾正錯(cuò)誤[5]?；陔娮硬v的醫(yī)療質(zhì)控實(shí)現(xiàn)了事前、事中和事后全方位的自反饋式自動(dòng)質(zhì)控。

[1] 姜平,王筱慧,俞磊.結(jié)構(gòu)化電子病歷與病歷質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案,2012,13(1):27-28.

[2] 張曉綱．醫(yī)院信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013,11(2):5-9.

[3] 王帥,蘇維.淺議電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程控制[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,8(1):179-180.

[4] 孫杰,徐煒新,任軍．信息化管理背景下建立檢驗(yàn)危急值報(bào)告追蹤預(yù)警機(jī)制的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2014,29(4):380-383.

[5] 何偉華,董興寶,楊騰,等.病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(6):75-76,96.

Practice on medical record quality management based on electronic medical record system

/MU Rongrong, QUAN Yu, GAO Xing, GUO Qiyong

quality control, electronic medical record, hospital informatization, medical record quality, medical quality

With the development of information technology in recent years, the emergence of digital hospitals has led to the change of hospital management mode. Simplify the medical process, improve the quality of medical care, to provide patients with better service is the core of the development of the hospital. The author introduces the application of automatic quality control platform, quality control and key special quality control based on electronic medical record system in Shengjing Hospital, China Medical University. The results show that compared with the traditional medical examination and judgment of the medical quality control model, Shengjing Hospital, China Medical University, with the electronic medical record as the core of the quality control management, more objective and comprehensive, in order to improve the hospital medical records quality, Enhance the management level has played an important role.

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):46-48

①中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004 沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街36號(hào)

Author's address：Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District,Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

郭啟勇：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長(zhǎng)，教授、博士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)

E-mail：guoqy@sj-hospital.org

2017-04-25](責(zé)任編輯 張曉輝)