妊娠期糖尿病產婦新生兒早期發(fā)生低血糖風險預測模型構建與驗證

曾曉琴,李想,甘文莉,尹麗

作者單位:1.610100 四川 成都,四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院(四川省第三人民醫(yī)院)婦產科;2.610200 四川 成都,成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院婦產科

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退的女性,在妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病,是妊娠期常見的代謝并發(fā)癥之一[1]。根據國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)的統(tǒng)計,GDM的患病率在過去幾十年間持續(xù)增加,2021年GDM在全球的發(fā)生率為16.7%,約2 110萬活產嬰兒受到影響,而我國GDM患病率為8.6%,近873萬活產嬰兒受到影響[2]。GDM不僅會導致母體不良妊娠結局,還會增加胎兒并發(fā)癥的風險,研究發(fā)現(xiàn)GDM孕產婦所生后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征的風險顯著增加[3-4]。其中新生兒低血糖是新生兒常見的生化異常表現(xiàn),據國外報道,約19%的高危新生兒發(fā)生低血糖事件,嚴重者可導致腦損傷和影響神經功能發(fā)育[5]。然而,由于新生兒低血糖早期癥狀不明顯,早期不易識別和未及時行對應干預,進而發(fā)生不良結局[6]。目前,國內尚無公認的GDM產婦新生兒早期發(fā)生低血糖風險評估工具,而大多研究局限于對GDM產婦及新生兒有關新生兒早期發(fā)生低血糖的危險因素分析。故本研究基于影響GDM產婦分娩新生兒發(fā)生低血糖的危險因素,構建了新生兒早期發(fā)生低血糖的預測模型并驗證,旨在為新生兒低血糖的防治提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6月至2021年6月于四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院和成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院分娩的426例GDM產婦及新生兒納入研究。納入標準:① 產婦符合GDM的診斷[7];② 單胎妊娠;③ 有新生兒出生后24 h內多次監(jiān)測血糖的記錄;④ 產婦及新生兒的相關資料完整。排除標準:① 新生兒染色體異常;② 新生兒先天性糖尿病;③ 新生兒嚴重先天性畸形;④ 產婦孕前有糖尿病史;⑤ 產婦合并其他內分泌疾病。按照7∶3比例將患者分為建模組(n=298)與驗證組(n=128)。其中建模組產婦年齡為23～44歲,平均(31.46±2.74)歲;產前平均體質量指數(body mass index,BMI)為(27.39±3.11)kg/m2;新生兒男女比為151/147,胎齡34～41周,平均為(38.42±1.27)周,足月兒218例,早產兒80例,出生體重在2 396～4 601 g之間,平均(3 246.05±401.18)g。本研究已通過院內醫(yī)學倫理委員會的審核與批準,本研究為回顧性研究,未對患者治療做任何干預措施。

1.2 資料收集

根據閱讀相關文獻,收集GDM產婦及新生兒的相關指標資料,包括:產婦年齡、產次、產前BMI、孕期增加體重、合并妊娠期高血壓、糖尿病家族史、GDM史、血糖控制情況、產前糖化血紅蛋白水平、泌乳情況、分娩方式、羊水指數、新生兒胎齡、性別、出生體重、1 min Apgar評分、直腸體溫等相關指標。

1.3 相關判斷標準

根據新生兒出生后48 h內記錄,血糖水平<2.6 mmol/L可判斷為新生兒低血糖[8]。孕婦分娩前血糖控制目標:空腹、餐后2 h血糖水平分別控制在<5.3 mmol/L、<6.7 mmol/L為控制良好,未達標為欠佳[9]。泌乳量根據1 min人工擠奶法評估,擠壓時無乳汁或1～2滴為泌乳量不充足,擠壓時乳汁能持續(xù)向外流出為泌乳量充足[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 新生兒低血糖發(fā)生率

納入426例研究對象中,共83例新生兒早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為19.48%。其中,298例建模組的新生兒共有57例早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為19.13%;128例驗證組的新生兒共有26例早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為20.31%。

2.2 建模組相關資料單因素分析

根據早期新生兒血糖檢測結果分為低血糖和非低血糖組,兩組的基本資料比較,產婦的年齡、產前BMI、孕期增加體重、血糖控制情況、產前糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、泌乳量、分娩方式和新生兒的胎齡、出生體重、Apgar評分、體溫差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表1、表2。

表1 低血糖組與非低血糖組產婦的基本資料分析例(%)]

表2 低血糖組與非低血糖新生兒的基本資料分析[例(%)]

2.3 新生兒早期發(fā)生低血糖的相關因素分析

將表1、2中P<0.05的因素(產婦的年齡、產前BMI、孕期增加體重、血糖控制情況、產前HbA1c 水平、泌乳量、分娩方式和新生兒的胎齡、出生體重、Apgar評分、體溫)納入多因素Logistic回歸分析,因素賦值見表3。結果發(fā)現(xiàn)產婦年齡≥35歲、血糖控制不佳、泌乳量不充足、剖宮產和新生兒胎齡<37周、出生體重<2.5 kg、體溫≤35.0℃等是新生兒早期發(fā)生低血糖的獨立危險因素(P<0.05),詳見下頁表4。

表3 因素賦值表

表4 影響患者發(fā)生低血糖事件的多因素分析

2.4 模型構建及效能評估

以多因素分析結果進行模型構建:Logit(P)=-8.534+1.183(年齡≥35歲)+0.884(血糖控制不佳)+0.744(泌乳量不充足)-0.766(剖宮產)+0.954(胎齡<37周)+0.990(出生體重<2.5 kg)+0.830(體溫≤35.0℃)。通過ROC曲線分析預測模型的區(qū)分度,構建的預測模型的ROC曲線下面積(AUC)為[0.790(95%CI:0.723-0.856),P<0.001],見下頁圖1。根據曲線坐標計算最大Youden指數為0.418,以最大Youden指數選取截斷值,即0.274,敏感度為75.4%,特異度為66.4%。模型經Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結果顯示χ2=2.171,P=0.975,提示該模型預測GDM產婦分娩的新生兒早期發(fā)生低血糖的概率與實際概率比較,差異無統(tǒng)計學意義,擬合度較好,具有預測價值。

圖1 模型構建及效能評估

2.5 風險預測模型的驗證

將驗證組患者(128例)各因素代入風險預測模型進行外部驗證,根據預測模型的截斷值,即Logit(P)≥0.274時,可預測新生兒早期會發(fā)生低血糖。驗證組新生兒實際發(fā)生低血糖共26例,預測模型預測新生兒發(fā)生低血糖29例,靈敏度76.92%(20/26),特異度91.18%(93/102),陽性預測值68.97%(20/29),陰性預測值93.94%(93/99),符合率88.31%(113/128)。

3 討論

胎兒主要受母體供應的葡萄糖濃度的影響而產生胰島素,GDM產婦的母體血糖水平較高,大量葡萄糖通過胎盤供應胎兒,胎兒血糖水平相應升高,而血糖水平升高可刺激胎兒胰島細胞的代償性分泌,產生比所需更多的胰島素。新生兒分娩時,母體葡萄糖通過胎盤的供應停止,且由于新生兒機體較高的胰島素水平,出生后低血糖發(fā)生風險增加[11]。長時間低血糖可使新生兒腦細胞代謝的能量來源不足,腦代謝等生理活動不能正常進行,如果新生兒低血糖不能及時治療,可能會造成不可逆的腦損傷,嚴重威脅新生兒健康[12]。鑒于上述,本研究綜合相關文獻,分析影響GDM產婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖的危險因素,并建立一種識別高危人群的評估工具。

本研究納入426例研究對象中,共83例新生兒早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為19.48%。其中,298例建模組的新生兒共有57例早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為19.13%;128例驗證組的新生兒共有26例早期發(fā)生低血糖事件,發(fā)生率為20.31%,與許旭等[13]研究結果相近。

本研究多因素結果顯示,高齡產婦、分娩前血糖控制不佳、HbA1c水平高、分娩后泌乳量不充足、剖宮產、早產兒、出生低體重、低體溫均是新生兒發(fā)生低血糖的獨立危險因素,分析如下:隨著母體年齡的增長,分泌胰島素能力下降,胰島素敏感性下降,更容易出現(xiàn)血糖控制不佳的情況,而分娩前母體的血糖越高,供應胎兒的血糖水平越高,胎兒響應分泌的胰島素越高,在胎兒出生時脫離母體的血糖供應后更容易導致低血糖的發(fā)生[14]。而HbA1c雖然被廣泛認為是長期血糖控制的最可靠指標,但有研究指出,懷孕期間的HbA1c水平可能非常頻繁地增加或減少,因此很難使用HbA1c監(jiān)測GDM患者的血糖控制情況[15]。剖宮產分娩的產婦禁食時間比自然分娩的婦女長,以及術中所輸注的非糖擴溶液使產婦的血糖水平下降,直接影響新生兒出生早期的血糖水平[16]。母乳被認為是預防新生兒低血糖癥最理想的食物,新生兒的持續(xù)母乳喂養(yǎng)和頻繁吸吮可以促進其交感腎上腺素應激反應,進而導致血糖升高,且母乳中酮體成分可提高新生兒對低血糖的抵抗能力,因此,分娩后泌乳量充足能及時提供能量,降低低血糖風險[17-18]。而早產、出生低體重的新生兒相對糖原和脂肪儲存量低,糖異生能力有限,故發(fā)生低血糖的風險相對增加,這與張?zhí)旎⒌萚19]報道相符。由于新生兒出生后環(huán)境溫度變化很大,新生兒需要消耗大量的糖原轉化為熱量來維持體溫,而低體溫抑制糖原分解及糖異生相關酶活性,血糖來源受阻,導致低血糖[20]。

本研究以上述分析篩選的因素構建風險預測模型,并以ROC曲線對模型進行區(qū)分度、擬合度分析,一般認為AUC>0.7則表明模型具有一定的區(qū)分度,可對不同風險人群進行有效區(qū)分。而本研究以建模組構建的預測模型AUC為0.790(95%CI:0.723-0.856),靈敏度為75.4%,特異度為66.4%,擬合優(yōu)度差異無統(tǒng)計學意義,提示該模型對GDM產婦分娩的新生兒的低血糖具有一定的預測能力。本研究模型預測效能與金穎等[21]構建的模型效能相近,且外部驗證發(fā)現(xiàn)區(qū)分度效能良好,可為臨床風險評估工具的選用提供參考。

本研究局限性在于本研究的患者均來自同一地區(qū)的醫(yī)院,模型是否具備外推性仍需進一步驗證;另外,本研究為回顧性研究,可納入的臨床指標受限,這可能造成相關危險因素的遺漏。因此,后續(xù)仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究對本研究結果加以驗證,以提高模型的實用性及可靠性。

綜上,產婦高齡、妊娠期血糖控制不佳、泌乳量不充足、剖宮產、早產兒、出生低體重、低體溫是新生兒發(fā)生低血糖事件的獨立危險因素。以此構建風險預測模型的預測效能較為良好。但該模型仍需經過大量樣本、多中心驗證,為臨床GDM產婦分娩新生兒發(fā)生低血糖的風險預測工具的制定提供參考。