“精神病性癥狀”背后的詐?。鹤R(shí)別與處理

“精神病性癥狀”背后的詐?。鹤R(shí)別與處理

想象一下：你正在急診值一個(gè)很爛的夜班，各種事情等著你處理。凌晨2點(diǎn)，45歲的D先生訴自己總是聽(tīng)到“聲音”，感覺(jué)很不安全，想入院。你該怎么做？

現(xiàn)實(shí)情況是：D先生單身，無(wú)業(yè)，無(wú)家可歸；此前也曾有類(lèi)似情況，在醫(yī)院睡完覺(jué)，吃完飯，使用一些麻醉藥及苯二氮?后就會(huì)要求離院。即便拒絕使用抗精神病藥，

但他的幻聽(tīng)都會(huì)奇跡般地“消失”。

作為一名不忘初心的精神科醫(yī)師，我們樂(lè)于幫助患者走向康復(fù)。我們捍衛(wèi)患者的權(quán)利，力求秉持非評(píng)判的態(tài)度，邀請(qǐng)患者分享自己的體驗(yàn)。然而，我們也開(kāi)始意識(shí)到，一些患者可能是在詐病。

精神科醫(yī)師一般會(huì)避免給出詐病這一判斷，因?yàn)樗c治病救人的職業(yè)精神相沖突，而且給對(duì)方貼上了貶義的標(biāo)簽。然而，詐病是真實(shí)存在的，尤其是在資源有限的情況下：我們更想幫助那些確實(shí)需要幫助的人，而不是那些通過(guò)偽裝癥狀得到繼發(fā)獲益的人。

真正的精神病

精神病性障礙譜系的范圍很廣，從急性短暫性精神病性障礙，到精神分裂癥樣精神障礙，到分裂情感性障礙，再到精神分裂癥。精神分裂癥精神病性癥狀的鑒別診斷范圍同樣很廣，比較常見(jiàn)的是未經(jīng)有效治療的雙相障礙或抑郁，患者可能出現(xiàn)感知覺(jué)及思維障礙；創(chuàng)傷相關(guān)障礙、邊緣型人格障礙及急性中毒等患者可能出現(xiàn)一過(guò)性精神病性癥狀。

常見(jiàn)的精神病性癥狀包括幻覺(jué)（幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、軀體相關(guān)幻覺(jué)）、妄想（怪異和不太怪異的）、言語(yǔ)紊亂、行為紊亂及陰性癥狀（情感平淡、意志缺乏）。其中一些相對(duì)容易偽裝，而另一些則較難，或容易出現(xiàn)破綻。

詐病

詐病的特征為：在外在動(dòng)機(jī)的刺激下故意偽裝或夸大軀體/心理癥狀。外部動(dòng)機(jī)的存在將詐病與一些真正的精神障礙相鑒別，如做作性障礙、軀體形式障礙、解離障礙等：這些真正的精神障礙均無(wú)明確的外部動(dòng)機(jī)。詐病、做作性障礙和軀體形式障礙的鑒別可參考下圖：

鑒別診斷流程（Martin PK, et al. 2015）

詐病最早見(jiàn)于逃避兵役的個(gè)案報(bào)告中。如今，詐病的常見(jiàn)動(dòng)機(jī)包括：獲得錢(qián)財(cái)；幫助申請(qǐng)殘疾證明；獲得管制藥物；逃避法律懲罰；以住院的形式獲取安身之處；逃避兵役。

值得注意的是，詐病也可與嚴(yán)重精神障礙共存。例如，一名真正的精神病患者可能偽造或夸大癥狀，以得到更多的幫助。患者可能對(duì)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感到失望，進(jìn)而采用自己的方式獲得幫助，包括過(guò)度報(bào)告及夸大癥狀。另外，反社會(huì)型人格障礙、做作性障礙、剛?cè)C合征、孟喬森綜合征患者也可出現(xiàn)詐病。無(wú)論如何，若認(rèn)為癥狀或疾病被夸大或根本不存在，即應(yīng)考慮詐病的可能性。

若考慮精神病性癥狀為詐病，一方面，醫(yī)生必須警覺(jué)地審視有無(wú)外在動(dòng)機(jī)；另一方面，患者的表現(xiàn)若存在顯著的沖突或不一致，也可提供一些線索。就癥狀而言，精神病性癥狀的體驗(yàn)千差萬(wàn)別，即便對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生而言，鑒別真正和虛假的幻覺(jué)有時(shí)也并不容易。一般情況下，詐病者可能描述非常簡(jiǎn)單或含混不清的幻覺(jué)體驗(yàn)，如單調(diào)重復(fù)又“無(wú)法辨別”的聲音，以求經(jīng)得起對(duì)質(zhì)；也有可能描述復(fù)雜的癥狀，但缺乏“配套”的臨床表現(xiàn)。

以下情況提示，患者的“幻覺(jué)”真實(shí)性存疑：

▲ 幻覺(jué)局限于一個(gè)感覺(jué)形態(tài)，如只聽(tīng)到聲音，其他均無(wú)異常。

▲ 幻聽(tīng)含混不清，或高度簡(jiǎn)單，或難以理解。

▲ 無(wú)法對(duì)聲音進(jìn)行描述，或描述時(shí)生硬或不可信。

▲ 命令性幻聽(tīng)與外部動(dòng)機(jī)相關(guān)。

▲ 聲稱(chēng)自己對(duì)所有指令毫無(wú)還手之力，未嘗試采用各種手段消除幻覺(jué)。

▲ 只有黑白兩色的幻視。

以下情況提示，患者的“妄想”真實(shí)性存疑：

▲ 妄想毫無(wú)征兆地突然出現(xiàn)。

▲ 內(nèi)容怪異，但思維形式無(wú)顯著異常。

（編者注：美國(guó)精神病與精神衛(wèi)生大會(huì)中，針對(duì)詐病者與真正精神病患者臨床表現(xiàn)的差異，凱斯西儲(chǔ)大學(xué)精神病學(xué)教授Phillip Resnick博士提供了建議，詳見(jiàn)：如何鑒別詐病與真正的精神??？）

流行病學(xué)

盡管詐病的確切發(fā)生率并不一致，但多項(xiàng)研究顯示，因自殺觀念或自殺未遂入院的患者中，詐病者的比例約為10%。司法人群的比例更高，這也與外部動(dòng)機(jī)相符。征兵的目標(biāo)人群中，有5%可能采取詐病行為以逃避兵役；精神科群體中，為繼發(fā)獲益而偽造癥狀的比例約為1%。

盡管目前尚無(wú)經(jīng)過(guò)效度驗(yàn)證的針對(duì)詐病的心理測(cè)量學(xué)工具，但一些標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試有助于揭露事實(shí)。司法環(huán)境下傾向于使用明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)試（MMPI），其F量表有助于檢測(cè)答題者是否試圖故意歪曲自己的狀態(tài)。

建議

詐病對(duì)于精神科醫(yī)師的挑戰(zhàn)是多方面的，包括診斷的不確定性，可能誤貼“騙子”的標(biāo)簽，以及反移情等。還有人指出，詐病可以被視為一種不成熟的、原始的防御機(jī)制。

盡管詐病本身很難確定，但真相只有一個(gè)，需要有確切的結(jié)論。總體而言，醫(yī)師需要做的包括兩大部分：觀察；結(jié)構(gòu)化評(píng)估。

▲ 觀察

對(duì)于D先生這種情況，可考慮將其置于一個(gè)可控的環(huán)境下，比如急診留觀。一方面，詐病者可能隨著時(shí)間的進(jìn)展自己露出馬腳；另一方面，在更多專(zhuān)業(yè)眼光的審視下，詐病者也更難過(guò)關(guān)。

▲ 結(jié)構(gòu)化評(píng)估

包括記憶詐病測(cè)試在內(nèi)的評(píng)估工具可能有幫助。然而，在日常實(shí)踐中，若患者存在明確可見(jiàn)的外部動(dòng)機(jī)，且癥征不符或軀體癥狀缺乏器質(zhì)性基礎(chǔ)時(shí)，即應(yīng)懷疑詐病。通過(guò)有策略的問(wèn)診、臨床觀察等，可進(jìn)一步評(píng)估詐病的可能性。

詐病是一個(gè)很?chē)?yán)肅的標(biāo)簽，絕不是隨便懷疑患者撒謊這樣簡(jiǎn)單。一旦確定對(duì)方的確屬于詐病，應(yīng)高度謹(jǐn)慎地進(jìn)行清晰準(zhǔn)確的記錄，旨在為同行的后續(xù)工作鋪路：若D先生再來(lái)急診，同事則可從你的記錄中獲益。

結(jié)論

▲ 面對(duì)存在疑似精神病性癥狀的個(gè)體，由于擔(dān)心錯(cuò)貼標(biāo)簽，醫(yī)生通常不想懷疑詐病。

▲ 外部動(dòng)機(jī)的存在可將詐病與真正的精神障礙鑒別開(kāi)來(lái)。

▲ 密切觀察及質(zhì)詢是關(guān)鍵，而包括MMPI在內(nèi)的評(píng)估工具也有助于發(fā)現(xiàn)真相。

信源：

1. Farrell HM, Domaney NM. Malingering in apparently psychotic patients∶ Detecting it and dealing with it. Current Psychiatry. 2017 June;16(6)∶18-22

2. Phillip K. Martin, PhD and Ryan W. Schroeder, PsyD.Challenges in Assessing and Managing Malingering, Factitious Disorder, and Related Somatic Disorders. Psychiatric Times

3. How to distinguish between malingering, genuine psychosis. – by Casey Hower. Healio. September 14, 2015

（來(lái)源：醫(yī)脈通）