氨甲環(huán)酸注射液對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量影響的探討

夏克明，朱偉民，楊斌，楊鵬

（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

氨甲環(huán)酸注射液對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量影響的探討

夏克明，朱偉民，楊斌，楊鵬

（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

目的探討氨甲環(huán)酸注射液對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量的影響。方法選取2015年3月-2016年8月于該院收治的147例初次實施單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的類風濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為單次使用組和重復使用組以及對照組3組，每組患者49例，所有患者均在術(shù)前半小時和間隔12 h后使用頭孢呋辛1.5 g以預防出現(xiàn)感染，對于對頭孢呋辛過敏的患者則在術(shù)前2 h給予克林霉素治療。所有患者手術(shù)均在止血帶下完成，麻醉方式均為神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，在手術(shù)完成時縫合傷口并運用彈力繃帶加壓包扎。單次使用組患者在術(shù)前半小時給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸進行靜脈滴注，而重復使用組則分別在術(shù)前半小時給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸進行靜脈滴注，安裝好假體后在患者假體周圍再次注射50 ml氨甲環(huán)酸注射液，而對照組患者則在手術(shù)前后不再使用氨甲環(huán)酸注射液。患者住院期間應選擇低分子肝素進行藥物預防，出院后則口服10 mg的利伐沙班至術(shù)后2周左右，每天服用1次。分析比較3組患者的隱形失血量和總失血量以及術(shù)中失血量、引流量、輸血患者比例、肺栓塞和深靜脈血栓的發(fā)生等指標。結(jié)果重復使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等均低于單次使用組患者，而單次使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等則低于對照組患者（P＜0.05）；單次使用組和重復使用組患者的輸血患者比例均低于對照組（χ2=3.984和5.482，P＜0.05），而單次使用組的輸血患者比例則高于重復使用組（χ2=8.182，P＜0.05）。各組患者術(shù)后均無肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，單次使用組有4例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，而重復使用組和對照組則各有3例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，各組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.173，P＞0.05）。結(jié)論氨甲環(huán)酸注射液能夠在不增加肺栓塞和深靜脈血栓發(fā)生率的同時，有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者的出血量，減少患者的輸血比例和輸血量，值得在臨床上加以推廣使用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；注射液；圍手術(shù)期；失血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指臨床使用人工關(guān)節(jié)治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)，對于晚期膝關(guān)節(jié)疼痛患者而言能夠取得較好的根治作用，大大改善患者的生活質(zhì)量[1]。但是全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血量大和輸血患者比例高的問題也對患者的治療造成極大的困擾，因為異體輸血不僅可能出現(xiàn)細菌或病毒感染，還會導致患者出現(xiàn)代謝紊亂以及過敏反應等諸多并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。為減少患者在圍手術(shù)期的大量失血現(xiàn)象，本研究選取147例初次實施單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的類風濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎患者，探討氨甲環(huán)酸注射液對全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年8月于本院收治的147例初次實施單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的類風濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎患者。其中，類風濕關(guān)節(jié)炎患者79例，骨性關(guān)節(jié)炎患者68例；男性患者84例，女性患者63例；年齡 55～78歲，平均（62.4±4.7）歲。按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為單次使用組和重復使用組以及對照組3組，每組49例，各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①所有患者術(shù)前進行凝血功能檢查及血小板和血紅蛋白檢查均顯示為正常；②所有患者均確診為類風濕關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎且均初次接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③所有患者均經(jīng)雙下肢靜脈彩超檢查未見異常；④經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準后，所有患者均知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：①排除有肺栓塞和深靜脈血栓以及腦梗死、腦栓塞等既往病史的患者；②排除正在使用抗凝藥物和有凝血功能障礙的患者；③排除明確對氨甲環(huán)酸過敏的患者；④排除有嚴重心、肝、腎等功能不全的患者。

1.3 研究方法

所有患者均在術(shù)前0.5 h和間隔12 h后使用頭孢呋辛1.5 g以預防出現(xiàn)感染，對于頭孢呋辛過敏的患者則在術(shù)前2 h給予克林霉素治療[4]。所有患者手術(shù)均在止血帶下完成，麻醉方式均為神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，在手術(shù)完成時縫合傷口并運用彈力繃帶加壓包扎。單次使用組患者在術(shù)前0.5 h給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸進行靜脈滴注，而重復使用組則分別在術(shù)前0.5 h給予10 mg/kg的氨甲環(huán)酸進行靜脈滴注，安裝好假體后在患者假體周圍再次注射50 ml氨甲環(huán)酸注射液，而對照組患者則在手術(shù)前后不再使用氨甲環(huán)酸注射液。患者住院應選擇低分子肝素進行藥物預防，出院后則口服10 mg的利伐沙班至術(shù)后2周左右，每天服用1次[5]。分析比較3組患者的隱形失血量和總失血量以及術(shù)中失血量、引流量、輸血患者比例、肺栓塞和深靜脈血栓的發(fā)生等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的一般情況

根據(jù)本院對入選的147例患者臨床資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示各組患者的體重指數(shù)和血紅蛋白水平以及活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 各組患者術(shù)后情況

對各組患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：①重復使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等均低于單次使用組患者，而單次使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等則低于對照組患者（F=109.563、98.323、79.312 和 14.323，P=0.003、0.013、0.003和0.002）；②單次使用組和重復使用組的輸血患者比例均低于對照組（χ2=3.984和5.482，P=0.005和0.004），而單次使用組的輸血患者比例則高于重復使用組（χ2=8.182，P=0.006）；③各組患者術(shù)后均無肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，單次使用組有4例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，而重復使用組和對照組各有3例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，各組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.173，P=0.074）。見表2。

2.3 各組患者術(shù)后血紅蛋白變化情況

①單次使用組和重復使用組以及對照組患者在術(shù)后1、3及5 d的血紅蛋白水平均低于術(shù)前（F=18.283、27.384 和 23.975，P=0.003、0.000 和 0.002）；②對照組患者在術(shù)后各時間的血紅蛋白水平均低于單次使用組患者（均P＜0.05）；③單次使用組患者在術(shù)后各時間的血紅蛋白水平均低于重復使用組患者（均P＜0.05）。見表 3。

表1 各組患者的一般情況比較 （n=49，±s）

表1 各組患者的一般情況比較 （n=49，±s）

組別 年齡/歲（kg/m2）血紅蛋白/（g/L）血小板計數(shù)/（×109/L）凝血酶原時間/s活化部分凝血活酶時間/s手術(shù)時間/min單次使用組 66.0±10.4 25.4±3.9 129.3±11.9 189.4±72.8 11.1±0.3 28.8±5.3 82.0±24.1重復使用組 64.1±9.2 25.9±4.1 128.9±12.1 168.2±81.3 11.2±0.9 29.8±3.7 80.1±26.2對照組 64.2±11.3 25.4±3.3 132.3±13.0 181.4±91.2 11.2±0.3 27.9±4.5 81.2±22.3 F值 0.214 0.129 1.183 1.674 0.937 2.843 1.874 P值 0.087 0.093 0.084 0.173 0.125 0.091 0.078體重指數(shù)/

表2 各組患者術(shù)后各指標情況比較 （n=49，±s）

表2 各組患者術(shù)后各指標情況比較 （n=49，±s）

組別 引流量/ml 術(shù)中失血量/ml 隱形失血量/ml 總失血量/ml 輸血患者例（%） 并發(fā)癥例（%）單次使用組 274.5±98.3 352.2±178.6 684.3±266.1 1 280.4±292.3 15（30.6） 4（8.2）重復使用組 167.2±81.4 287.9±128.3 551.2±213.2 1 023.2±204.8 10（20.4） 3（6.1）對照組 446.2±99.8 437.7±188.3 754.7±269.6 1 550.3±187.4 26（53.1） 3（6.1）F/χ2 值 109.563 98.323 79.312 14.323 7.284 0.173 P值 0.003 0.013 0.003 0.002 0.018 0.074

表3 各組患者術(shù)后血紅蛋白變化比較 （n=49，±s）

表3 各組患者術(shù)后血紅蛋白變化比較 （n=49，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d單次使用組 124.3±5.9 107.2±4.9 94.8±3.7 102.7±5.2重復使用組 122.6±6.1 118.3±7.3 113.4±3.1 115.4±2.8對照組 126.4±4.8 110.4±3.8 88.3±5.3 92.4±4.2 F值 0.273 18.283 27.384 23.975 P值 0.928 0.003 0.000 0.002

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷所引起的纖維蛋白溶解反應是臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期容易出現(xiàn)大量出血的原因；此外，手術(shù)過程中所使用的止血帶會使患者出現(xiàn)下肢缺血和缺氧現(xiàn)象，導致患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙以及各種有害代謝產(chǎn)物在體內(nèi)大量蓄積[6-7]。在解除止血帶后患者肢體遠端出現(xiàn)缺血再灌注損傷，使得患者體內(nèi)聚集大量中性粒細胞以及激活一系列的炎癥遞質(zhì)，最終導致患者血管內(nèi)皮細胞損傷，釋放出大量組織纖維蛋白溶酶原激活物，大大加重患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解反應[8-9]。理論上而言使用抗纖維蛋白溶解藥物能夠有效降低患者的出血量以及輸血患者比例，而氨甲環(huán)酸作為臨床上較常用的抗纖維蛋白溶解藥，對慢性、急性以及全身性纖維蛋白溶解亢進所引發(fā)的各種出血均有較好的治療作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后的各項指標中，重復使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等均低于單次使用組患者，而單次使用組患者的術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、隱形失血量和術(shù)后總失血量等則低于對照組患者；單次使用組和重復使用組患者的輸血患者比例均低于對照組患者，而單次使用組的輸血患者比例則高于重復使用組。提示在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸能夠有效降低患者的出血量，而在術(shù)后再次使用氨甲環(huán)酸注射液治療能夠比單次使用氨甲環(huán)酸注射液減少更多的出血量，即氨甲環(huán)酸注射液的使用極大地降低輸血患者的比例。也提示氨甲環(huán)酸的止血效果與其使用的次數(shù)和使用量有關(guān)，使用次數(shù)越多、使用量越大其止血效果也將更好，持續(xù)作用時間也更長[12]。但是由于氨甲環(huán)酸對纖維蛋白溶解的抑制作用，其使用量和使用次數(shù)的增大也可能會使患者增大出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞風險。為平衡抗凝和止血的矛盾，在給予患者氨甲環(huán)酸之前也需要對患者使用抗凝藥物治療[13]。各組患者術(shù)后均無肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，單次使用組有4例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，而重復使用組和對照組則各有3例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，各組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。由此提示了使用氨甲環(huán)酸注射液并不會增加患者出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，僅有少數(shù)幾例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，但是該并發(fā)癥的出現(xiàn)與氨甲環(huán)酸并無關(guān)系。

綜上所述，氨甲環(huán)酸注射液能夠在不增加肺栓塞和深靜脈血栓發(fā)生率的同時，有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者的出血量，減少患者的輸血比例和輸血量，在全國血液資源緊張的情況下，更是值得在臨床上加以推廣使用。

[1]胡旭棟,周宗科,裴福興,等.全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸不同使用方法的有效性和安全性[J].中華骨科雜志,2014,34(6):599-604.

[2]BASS A R,MCHUGH K,FIELDS K,et al.Higher total knee arthroplasty revision rates among united states blacks than whites:a systematic literature review and meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98:2103-2108.

[3]周愷棣,王弘毅,燕宇飛,等.全膝關(guān)節(jié)置換中靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸效果比較的Meta分析[J].中國組織工程研究,2016,20(35):5313-5320.

[4]馬金輝,孫偉,高福強,等.關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者的失血量及肢體周徑變化:隨機對照[J].中國組織工程研究,2014,35:5577-5582.

[5]ROSENSTEIN A D,MICHELOV Y A,THOMPSON S,et al.Benefits of limited use of a tourniquet combined with intravenous tranexamic acid during total knee arthroplasty[J].Ochsner J,2016,16:443-449.

[6]李陽,張衛(wèi)國,李洪敬,等.全膝關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)內(nèi)應用氨甲環(huán)酸的臨床對比研究[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(18):27-30.

[7]張延杰,郝軍,高文香,等.不同劑量氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(19):53-55.

[8]何和與,鐘達,汪龍,等.不同設(shè)計理念的膝關(guān)節(jié)假體對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(12):94-99.

[9]李政,胡洪波,李玉民,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復影響因素的前瞻性隊列研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(13):131-137.

[10]WAGNER E R,KAMATH A F,FRUTH K,et al.Effect of body mass index on reoperation and complications after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2016,98:2052-2060.

[11]張瑜哲,金毅,蘇禮,等.氨甲環(huán)酸減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(8):762-765.

[12]馬云青,張軼超,張洪,等.氨甲環(huán)酸在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應用的止血效果分析[J].中華外科雜志,2013,51(1):40-43.

[13]GODOY G,SUMARRIVA G,OCHSNER J L,et al.Preoperative acute inflammatory markers as predictors for postoperative complications in primary total knee arthroplasty[J].Ochsner J,2016,16:481-485.

Effect of Tranexamic Acid injection on blood loss during the perioperative period of total knee arthroplasty

Ke-ming Xia,Wei-min Zhu,Bin Yang,Peng Yang
(Guizhou Osteological Hospital,Guiyang,Guizhou 550002,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Tranexamic Acid injection on blood loss during the perioperative period of total knee arthroplasty.MethodsA total of 147 cases undergoing primary unilateral total knee arthroplasty with rheumatoid arthritis or osteoarthritis were selected from March 2015 to August 2015.According to random number table,all of the patients were randomly divided into single use group,repeated use group and control group,with 49 cases in each group.The single use group was given tranexamic acid 10 mg/kg by intravenous drip half an hour before surgery,the repeated use group was given the same one half an hour before surgery and Tranexamic Acid 50 mlbyintramuscularinjection in periprosthetic tissue after surgery.The control group was not given tranexamic acid injection.Hidden blood loss,total blood loss,intraoperative blood loss,volume of postoperative drainage,the ratio of blood transfusion,the incidence of pulmonary embolism and the incidence of deep vein thrombosis were compared among the three groups.ResultsThe volume of postoperative drainage,the intraoperative blood loss,the hidden blood loss and the postoperative total blood loss in the single use group were significantly lower than those in the control group,but significantly higher than those in the repeated use group (P＜0.05);the ratio of blood transfusion in the single use group and the repeated use group was significantly lower than that in the control group(χ2=3.984 and 5.482,P ＜ 0.05),but was significantly higher than that in the repeated use group(χ2=8.182,P＜0.05).No pulmonary embolism or deep vein thrombosis was occurred in each group.Muscular venous thrombosis was found 4 cases in the single use group and 3 cases in the repeated use group and the control group,but there was no significant difference among the three groups (χ2=0.173,P ＞ 0.05).ConclusionsTranexamic Acid injection can reduce the amount of bleeding and the ratio of blood transfusion in patients with total knee arthroplasty,but will not increase the incidence of pulmonary embolism or deep vein thrombosis.

total knee arthroplasty;tranexamic acid;injection;perioperative period;blood loss

R687.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.021

1005-8982（2017）24-0101-04

2017-02-17

（唐勇 編輯）