快通道外科技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡在老年患者胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

彭漢武

（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外二科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

快通道外科技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡在老年患者胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

彭漢武

（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 普外二科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的探討快通道外科技術(shù)（FTS）聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年胃癌的療效及安全性。方法根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例確診為胃癌的老年患者隨機(jī)分為4組，每組各20例：A組（FTS+腹腔鏡組）；B組（FTS+開(kāi)腹組）；C組[（常規(guī)圍手術(shù)期處理（CPC）+腹腔鏡組）]；D組（CPC+開(kāi)腹組）。觀察指標(biāo)包括術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及全身應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果各組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=55.461，P=0.000），腹腔鏡手術(shù)患者（A組和C組）較開(kāi)腹手術(shù)患者（B組和D組）術(shù)中出血量少；各組手術(shù)切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=63.226，P=0.000），腹腔鏡手術(shù)患者（A組和C組）較開(kāi)腹手術(shù)患者（B組和D組）手術(shù)切口長(zhǎng)度短。A組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間最短，總治療費(fèi)用最低（P＜0.05）。各組患者術(shù)后第1天血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白較術(shù)前均降低（P＜0.05），C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素6（IL-6）水平升高（P＜0.05），術(shù)后第4～7天，所有患者的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，與其他各組比較，A組各指標(biāo)恢復(fù)最快（P＜0.05）。結(jié)論FTS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可改善老年胃癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀況，更有效地減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，可使患者術(shù)后更快恢復(fù)。

快通道外科技術(shù)；老年胃癌；營(yíng)養(yǎng)狀況；術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)

隨著人口老齡化加劇，老年患者胃癌發(fā)病率亦增加[1-2]。老年患者生理功能下降，手術(shù)耐受力低，恢復(fù)能力差，因此對(duì)于老年胃癌患者更為合適的手術(shù)和恢復(fù)方式顯得尤為重要[3]?？焱ǖ劳饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）技術(shù)已被證實(shí)可有效維護(hù)機(jī)體生理功能，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)[4-6]。另有研究已證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道疾病安全性和有效性[7-9]。但FTS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能否給老年胃癌患者帶來(lái)更多獲益依存在爭(zhēng)議。因此，筆者設(shè)計(jì)該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年9月-2015年8月在本院確診為胃癌的80例老年患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為4組，每組各20例：A組（FTS+腹腔鏡組）；B組（FTS+開(kāi)腹組）；C組[常規(guī)圍手術(shù)期處理（conventional perioperative care，CPC）+ 腹腔鏡組]；D 組（CPC+ 開(kāi)腹組）。

本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者書(shū)面簽署知情同意書(shū)，對(duì)其臨床資料以文章發(fā)表表示知情。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡下病理檢查明確診斷為胃癌；②年齡60～80歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；④患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腫瘤病史；②腹部手術(shù)史；③近期急性感染史；④腫瘤浸透漿膜層或術(shù)前評(píng)估Ⅳ期患者；⑤合并梗阻或穿孔；⑥已行術(shù)前放療或化療；⑦存在麻醉或氣腹禁忌；⑧自身免疫性疾病、代謝性疾病或其他系統(tǒng)性疾病。

1.2 圍手術(shù)期處理

FTS圍手術(shù)期處理依據(jù)2014年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)《胃切除術(shù)快速康復(fù)外科指南》，列舉本研究中FTS技術(shù)的關(guān)鍵要素，包括術(shù)前充分的健康教育，術(shù)前無(wú)需胃腸道準(zhǔn)備和備血，術(shù)前禁食時(shí)間較短，術(shù)中保溫，切口較小，不常規(guī)使用鼻胃管，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，鼓勵(lì)患者及早下地活動(dòng)和進(jìn)食。見(jiàn)表1。

表1 FTS技術(shù)和CPC的圍手術(shù)期措施

1.3 手術(shù)治療

根據(jù)2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實(shí)踐指南，按原發(fā)腫瘤的位置不同采取胃全切術(shù)、近端胃次全切和遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)中麻醉均采取硬膜外間隙阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉。FTS組患者術(shù)后持續(xù)胸段硬膜外輸注鎮(zhèn)痛藥2 d，CPC組持續(xù)輸注3 d；FTS組患者術(shù)后靜脈滴注非甾體類抗炎藥2次/d，CPC組患者常規(guī)不給予抗炎藥。當(dāng)患者體溫正常、胃腸功能恢復(fù)、無(wú)需靜脈輸液和疼痛可耐受時(shí)即考慮出院，出院后隨訪30 d，不適隨診，需要化療和放療的患者轉(zhuǎn)至腫瘤科繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①術(shù)中指標(biāo)（包括手術(shù)方法、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、失血量及切口長(zhǎng)度）；②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（包括腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用）；③營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（包括術(shù)前，術(shù)后第1、4及7天的血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白）；④全身應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[包括術(shù)前，術(shù)后第1、4及7天的白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素 6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor，TNF-α）]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用方差分析，兩組比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料及術(shù)中各指標(biāo)

各組患者術(shù)前基線資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、TNM分期及合并疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及消化道重建差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但各組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=55.461，P=0.000），腹腔鏡手術(shù)患者（A組和C組）較開(kāi)腹手術(shù)患者（B組和D組）術(shù)中出血量少；各組手術(shù)切口長(zhǎng)度有差異（F=63.226，P=0.000），腹腔鏡手術(shù)患者（A組和C組）較開(kāi)腹手術(shù)患者（B組和D組）手術(shù)切口長(zhǎng)度短。見(jiàn)表2。

2.2 各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

各組患者術(shù)后惡心嘔吐、腸梗阻、切口感染、肺部感染及尿道感染的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總醫(yī)療費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。接受腹腔鏡手術(shù)的患者中，應(yīng)用FTS技術(shù)的A組患者較常規(guī)處理的C組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間更短（q=19.041，P=0.000），術(shù)后住院時(shí)間亦更短（q=22.054，P=0.000），另外，A組患者的住院總醫(yī)療費(fèi)用也低于C組患者（q=17.612，P=0.000）。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者，應(yīng)用FTS技術(shù)的B組患者較常規(guī)處理的D組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間更短（q=23.227，P=0.000），住院時(shí)間更短（q=20.437，P=0.000），同樣B組患者住院總醫(yī)療費(fèi)用也低于D組患者（q=18.129，P=0.000）。見(jiàn)表3。

2.3 各組營(yíng)養(yǎng)狀況及全身應(yīng)激反應(yīng)比較

營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)和全身應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化：①各組不同時(shí)間的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平 CRP、IL-6水平有差異（F=19.259，21.111，25.251，17.003 和 24.517，均P=0.000）；②各組血清白蛋白、前白蛋白、CRP及IL-6水平有差異（F=36.965，26.039，18.126 和 30.803，均P=0.000）。與其余3組比較，A組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平較高，而CRP和IL-6水平較低；而各組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.764，P=0.327）；③各組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、CRP及IL-6水平變化趨勢(shì)有差異（F=19.153，45.009，7.524和 23.107，均P=0.000）。見(jiàn)表 4 和圖 1～5。

表2 各組基線資料及術(shù)中各指標(biāo)比較

表3 各組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

表4 各治療組營(yíng)養(yǎng)狀況以及全身應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

表4 各治療組營(yíng)養(yǎng)狀況以及全身應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

注：1）與術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與術(shù)后第 1天比較，P ＜0.05

時(shí)間血清白蛋白/（g/L）A組 B組 C組D組前白蛋白/（mg/L）A組 B組 C組 D組術(shù)前 31.2±3.1 32.1±2.2 30.7±2.5 31.8±2.0 174.3±20.1 176.2±19.8 175.1±20.2 172.3±17.6術(shù)后第 1天 26.7±3.21） 27.2±2.31） 26.0±1.71） 26.9±3.11） 132.3±15.21） 131.4±12.51） 134.2±11.61） 133.5±16.31）術(shù)后第4天 32.6±2.32） 29.9±3.2 28.7±2.1 27.9±3.2 155.8±22.72） 133.5±21.5 135.7±22.3 134.6±21.5術(shù)后第7天 38.6±4.72） 33.7±3.42） 30.9±1.8 30.1±1.7 178.5±21.32） 165.5±18.62） 147.8±23.7 145.3±22.9時(shí)間轉(zhuǎn)鐵蛋白/（g/L）A組 B組 C組 A組 B組CRP/（mg/L）D組術(shù)前 1.64±0.30 1.61±0.25 1.69±0.22 1.66±0.35 3.10±0.15 3.21±0.17術(shù)后第1天 1.53±0.29 1.47±0.13 1.38±0.191） 1.32±0.241） 35.21±15.621） 36.83±17.361）術(shù)后第4天 1.61±0.20 1.50±0.17 1.30±0.241） 1.21±0.151） 69.13±17.811） 75.63±18.291）術(shù)后第7天 1.67±0.18 1.59±0.24 1.38±0.371） 1.35±0.161） 39.58±10.06 49.41±13.05時(shí)間IL-6/（pg/ml）A組 B組 C組 D組CRP/（mg/L）C組D組術(shù)前4±1 3±1 5±2 5±1術(shù)后第1天 82±151） 88±131） 180±231） 190±161）術(shù)后第4天 50±92） 55±102） 92±212） 98±242）術(shù)后第7天 29±32） 35±62） 60±52） 68±62）3.03±0.21 3.42±0.35 60.33±20.641） 65.83±18.511）90.13±22.281）2） 95.13±27.821）2）68.07±12.34 78.21±21.13

圖1 各組治療前后血清白蛋白比較

圖2 各組治療前后前白蛋白比較

圖3 各組治療前后轉(zhuǎn)鐵蛋白比較

圖4 各組治療前后CRP比較

圖5 各組治療前后IL-6比較

3 討論

老年患者（60～80歲）較年輕人新陳代謝下降，細(xì)胞變形功能障礙，主要臟器功能減退或細(xì)胞凋亡，經(jīng)?；加腥砺约膊?，諸如心血管系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，從而導(dǎo)致手術(shù)耐受性差，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥或其他急性重癥發(fā)作性疾病[10]。因此老年患者術(shù)后恢復(fù)是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要高度重視，通常選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的術(shù)式。FTS首次由丹麥醫(yī)生KEHLET[11]提出，是指運(yùn)用一系列圍手術(shù)期處理方法減輕患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)的技術(shù)。既往研究證實(shí)，F(xiàn)TS可減少住院時(shí)間，避免或減少術(shù)后短期并發(fā)癥，使患者更快的恢復(fù)正常生活[12]。另外，WANG等[13]認(rèn)為，F(xiàn)TS可以提高應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后能量消耗，促進(jìn)胃癌患者的術(shù)后快速康復(fù)。另外，近10年來(lái)腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，對(duì)胃癌患者的療效肯定。相對(duì)于開(kāi)腹術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況影響小的特點(diǎn)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。盡管FTS技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)都得到廣泛的應(yīng)用，但兩者聯(lián)合應(yīng)用治療老年胃癌患者的有效性研究仍少見(jiàn)報(bào)道。

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在對(duì)比FTS技術(shù)或常規(guī)處理方法應(yīng)用于腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)老年胃癌患者的有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于常規(guī)處理方法，應(yīng)用FTS技術(shù)的患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間更短，住院時(shí)間更短，且未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。作為營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，術(shù)后血清白蛋白和前白蛋白的均呈上升趨勢(shì)。術(shù)后第1天血清白蛋白、前白蛋白均下降，術(shù)后4～7 d逐漸恢復(fù)正常，F(xiàn)TS處理的患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后第7天血清白蛋白和前白蛋白水平甚至高于術(shù)前水平。FTS處理的患者轉(zhuǎn)鐵蛋白術(shù)后并未降低，并于術(shù)后第7天恢復(fù)到術(shù)前水平，但是常規(guī)處理組患者術(shù)后轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，并且恢復(fù)緩慢。由此可見(jiàn)，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的患者（A組）術(shù)后胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)最快。

當(dāng)患者接受手術(shù)或受到創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)并產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)。CRP和IL-6是2種重要的急性期應(yīng)激反應(yīng)介質(zhì)，其水平的升高直接反映手術(shù)創(chuàng)傷刺激和損傷的嚴(yán)重程度，并且與患者疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后緊密相關(guān)[14]。本研究結(jié)果證實(shí)，手術(shù)可以導(dǎo)致IL-6和CRP水平增加，并且接受FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的患者IL-6和CRP升高水平不及其余各組，說(shuō)明機(jī)體受刺激及損害的程度相對(duì)較輕，也證實(shí)老年胃癌患者對(duì)FTS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)耐受良好。

FTS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：首先，據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目相似，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)評(píng)估證實(shí)均可徹底清除腫瘤[15]。其次，早期下床活動(dòng)和飲食可促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)。HENRIKSEN等[16]報(bào)道，術(shù)后早期進(jìn)食有助于增強(qiáng)合成代謝和保護(hù)腸黏膜屏障。LI等[17]證實(shí)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，促進(jìn)腸黏膜功能及時(shí)恢復(fù)。再次，F(xiàn)TS組患者接受自控鎮(zhèn)痛，從而使患者保持良好的心理狀態(tài)，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究有一定的局限性，可能存在選擇偏倚和混雜偏倚，本課題組試圖采取各種措施盡可能減少偏倚。首先，確保分組盲法隨機(jī)；另外為減少偏差，所有患者的手術(shù)及圍手術(shù)期處理均由同一組外科醫(yī)生完成。但本文樣本量較小，未來(lái)筆者將繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)論；甚至根據(jù)腫瘤分期、年齡等進(jìn)一步分層，篩選出治療方案最為合適的人群。

綜上所述，F(xiàn)TS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可改善老年胃癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀況，更有效地減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)后更快恢復(fù)。因此，F(xiàn)TS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年胃癌患者安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of fast track surgery combined with laparoscopy in radical gastrectomy of elderly patients

Han-wu Peng
(Department of General Surgery,the First Hospital of Changsha,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of fast track surgery (FTS)combined with laparoscopic radical gastrectomy for elderly patients with gastric cancer.MethodsA total of 80 elderly patients with gastric cancer were selected from September 2014 to August 2016,and randomly divided into four groups: [FTS+laparoscopic group (group A,n=20)], [FTS+laparotomy group (group B,n=20)],[conventional perioperative care (CPC)+laparotomy group (group C,n=20)]and[CPC+laparoscopic group(group D,n=20)].Indexes including intraoperative index,postoperative recovery index,nutritional status index and systemic stress response index were observed.ResultsThe intraoperative blood loss between the groups was significantly different (F=63.226,P=0.000).Laparoscopic surgery patients (group A and C)had significantly less blood loss during surgery than laparotomy patients(group B and D)(P＜0.05).The incision length of each group was significantly different (F=55.461,P=0.000).The incision lengths of laparoscopic surgery patients(group A and C)were significantly shorter than those of laparotomy patients(group B and D).Patients in group A had the shortest postoperative first exhaust time and postoperative hospital stay,and the total hospitalization expenses of them were the lowest (P＜0.05).Serum albumin,prealbumin and transferrin were significantly decreased on the first postoperative day (P＜0.05),CRP and IL-6 levels were significantlyincreased (P＜0.05).From 4th to 7th postoperative day,the indexes of all the patients gradually returned to normal.Compared with other groups,the indexes of group A were the fastest to be normal (P＜0.05).ConclusionsFTS combined with laparoscopy can improve the early postoperative nutritional status of elderly patients with gastric cancer and reduce postoperative stress more effectively,which can shorten recovery time after surgery.

fast-track surgery;elderly gastric cancer;nutritionalstatus;postoperative recovery;postoperative stress response

R735.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.018

1005-8982（2017）24-0085-06

2017-02-28

（唐勇 編輯）