改良大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺的臨床效果

陸小娜，方育霞，楊蓉美，章蕾，黃建華，吳海燕，羅旭陽(yáng)，王玉，蘇盈笑，李光明

（江西省胸科醫(yī)院呼吸科，江西 南昌 330006）

改良大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺的臨床效果

陸小娜，方育霞，楊蓉美，章蕾，黃建華，吳海燕，羅旭陽(yáng)，王玉，蘇盈笑，李光明

（江西省胸科醫(yī)院呼吸科，江西 南昌 330006）

目的 探討改良大容量全肺灌洗術(shù)（WLL）治療塵肺的臨床效果及安全。方法 按隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行抽樣，32例二期或三期塵肺病患者行分側(cè)WLL，采用患者自身左右肺配對(duì)對(duì)照研究。治療側(cè)肺（治療組）采用改良WLL，即共灌洗9次，在灌洗第2、4、6、8次末經(jīng)氣管導(dǎo)管注入復(fù)方異丙托溴銨后再行加壓通氣，灌洗第9次末行加壓通氣，每次加壓通氣時(shí)鼓肺6次。對(duì)側(cè)肺（對(duì)照組）采用常規(guī)WLL，即共灌洗12次，在灌洗第3、6、9、12次末行加壓通氣，每次加壓通氣時(shí)鼓肺4次。比較兩組的灌洗時(shí)間、灌洗液的殘留量、灌洗出的粉塵含量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、費(fèi)用。結(jié)果 治療組灌洗時(shí)間、灌洗液的殘余量及費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.01）；治療組的粉塵含量明顯多于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與WLL比較，改良WLL治療塵肺病能獲得更好的臨床效果。

改良全肺灌洗；塵肺；治療

塵肺病是我國(guó)最嚴(yán)重的職業(yè)病之一。黃京慧等[1]研究發(fā)現(xiàn)，大容量全肺灌洗術(shù)（whole lung lavage，WLL）是治療塵肺病的有效方法之一。在WLL中，加壓通氣技術(shù)可增加粉塵的排出、促進(jìn)肺部殘留液體的吸收[2]。有研究表明，在大容量全肺灌洗液中加入沙丁胺醇、地塞米松可以降低氣道峰壓，減少肺內(nèi)殘7液量，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)[3]。本團(tuán)隊(duì)前期研究進(jìn)一步證實(shí)，加壓通氣或經(jīng)氣管導(dǎo)管注入支氣管舒張劑可增加肺內(nèi)粉塵的排出、縮短灌洗時(shí)間或減少肺內(nèi)液體的殘留。故有必要比較WLL與改良WLL治療塵肺病的臨床效果、安全及經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 把診斷為塵肺的患者按先后順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表尾數(shù)為奇數(shù)的患者進(jìn)行抽樣。以2015年1～11月在江西省胸科醫(yī)院住院的32例塵肺病患者為研究對(duì)象，患者均經(jīng)江西省胸科醫(yī)院按照GBZ 70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》集體診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60歲二期或三期塵肺病患者，并符合下列條件，①無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核；②無(wú)惡性腫瘤；③無(wú)胸膜下直徑大于2 cm的肺大泡；④無(wú)嚴(yán)重氣管或支氣管畸形；⑤無(wú)重度肺功能損害；⑥無(wú)心、腦、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙；⑦無(wú)凝血機(jī)能障礙；⑧無(wú)免疫功能低下。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有下列一項(xiàng)者，①對(duì)麻醉藥過(guò)敏者；②WLL中出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或嚴(yán)重心律失常且需要終止手術(shù)者。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有參加研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及WLL方法 采用分側(cè)WLL，患者自身左右肺配對(duì)對(duì)照研究。通過(guò)拋硬幣來(lái)決定右肺WLL的方法，如硬幣為正面則右肺為治療組（采取改良WLL），左肺則為對(duì)照組（采取WLL）；如硬幣為反面則右肺為對(duì)照組，左肺則為治療組。先行右肺WLL，間隔5～7 d后再行左肺WLL。分側(cè)WLL參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行：患者靜脈復(fù)合麻醉后，插入雙腔氣管導(dǎo)管，檢查分隔兩肺到位后，每次灌入37℃的0.9%氯化鈉溶液1 000 mL，隨后負(fù)壓吸出灌洗液，共灌洗12次。記錄每次灌入液體量及負(fù)壓引流出的液體量（即灌洗液的回收量），于灌洗第5～7次行床旁動(dòng)脈血?dú)鈾z查。對(duì)照組每次加壓通氣時(shí)鼓肺4次。

1.3 改良WLL方法 在參考文獻(xiàn)[4]的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，即共灌洗9次，在灌洗第2、4、6、8次經(jīng)氣管導(dǎo)管注入復(fù)方異丙托溴銨稀釋液2.5 mL后再行加壓通氣，灌洗第9次末行加壓通氣，每次加壓通氣時(shí)鼓肺6次。復(fù)方異丙托溴銨稀釋液的配方：0.9%氯化鈉溶液7.5 mL+復(fù)方異丙托溴銨吸入液2.5 mL（勃林格殷格翰，2.5 mL/支，每支含異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg）。

1.4 回收灌洗液的處理 每次回收的灌洗液倒入量杯中計(jì)量，再倒入1 000 mL的玻璃燒杯中，置于100℃電熱恒溫干燥箱中揮發(fā)至有形物質(zhì)成灰白色為止。將有形物質(zhì)移入瓷坩堝中，以850℃電爐進(jìn)行灰化30 min以上，稱量灰化后的殘余物的質(zhì)量，即粉塵量[5]。

1.5 觀察指標(biāo) ①灌洗液的回收量及殘余量；②灌洗時(shí)間；③灌洗出的粉塵含量；④術(shù)中并發(fā)癥（低氧血癥、二氧化碳潴留、通氣肺漏水、支氣管痙攣、心律失常、氣胸、肺滲血等）及術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、應(yīng)激性潰瘍、咽痛、尿潴留、視物模糊、靜脈炎等）；⑤每側(cè)肺灌洗的費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 32例患者均為男性，年齡43.0～60.0歲，平均（49.56±4.08）歲，接觸粉塵時(shí)間為5.0～14.0年，平均（6.92±1.94）年，脫離粉塵接觸時(shí)間為0.6～12.0年。平均（7.02±2.43）年。其中二期塵肺18例，三期塵肺14例；合并慢性支氣管炎5例、慢性阻塞性肺疾病12例。

2.2 兩組患者灌洗時(shí)間、灌洗液的殘余量、粉塵含量及費(fèi)用 治療組灌洗時(shí)間、灌洗液的殘余量及灌洗費(fèi)用明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），治療組灌洗出的粉塵含量明顯多于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者灌洗時(shí)間、灌洗液的殘余量、粉塵含量及費(fèi)用的比較（x±s）Table 1 Comparison of lavage time,residual amount of lavage fluid,dust content and cost between the two groups(x±s)

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者在術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)通氣肺漏水、氣胸、肺滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Intraoperative and postoperative complications between the two groups

3 討論

研究表明，肺內(nèi)粉塵沉積量與矽肺病變程度呈劑量-效應(yīng)關(guān)系[6]。WLL是目前治療塵肺病的有效方法之一。由于患者文化水平低、對(duì)職業(yè)病的認(rèn)識(shí)差或經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，導(dǎo)致在臨床上患者多因咳嗽或呼吸困難等不適就診，此時(shí)患者接觸粉塵時(shí)間或脫離粉塵時(shí)間長(zhǎng)，且多為二期或三期塵肺病，常合并慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病，存在小氣道功能或結(jié)構(gòu)異常。這會(huì)影響到WLL治療塵肺病的難度和效果，增加治療的費(fèi)用。有研究發(fā)現(xiàn)：塵肺期別越高、術(shù)前并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致WLL灌洗液殘余量增多；從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)明顯增多[7]。但也有研究表明：WLL對(duì)治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病安全有效[8]。

本團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與未行加壓通氣的肺比較，加壓通氣后的肺隨著灌洗次數(shù)的增加，每次灌洗出的粉塵濃度及粉塵量下降的更快；且隨著加壓通氣次數(shù)的增加，加壓通氣后負(fù)壓吸出的粉塵量及粉塵濃度明顯減少。此外，與未用復(fù)方異丙托溴銨的肺比較，經(jīng)氣管導(dǎo)管注入復(fù)方異丙托溴銨的肺可增加粉塵的排出、減少肺內(nèi)的殘余量、縮短灌洗的時(shí)間。這些結(jié)果讓我們推理通過(guò)減少加壓通氣間隔，增加加壓通氣次數(shù)、經(jīng)氣管導(dǎo)管注入復(fù)方異丙托溴銨、減少灌洗次數(shù)-改良WLL，治療塵肺病的效果可能不劣于WLL的治療效果。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同常規(guī)WLL比較，改良WLL可縮短灌洗的時(shí)間、減少肺內(nèi)的殘液量、增加粉塵的排出，并降低灌洗的費(fèi)用，而術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)增加。這有助于減少藥品的消耗，減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如推廣應(yīng)用，將可獲得較好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，針對(duì)中晚期塵肺病患者，采取改良WLL能獲得更好的臨床效果。但本研究的樣本量偏小，還需要大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 黃京慧，陳剛，馬國(guó)宣.大容量全肺灌洗治療塵肺病的療效觀察[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2008，26（7）：428-430.

[2] 張悅，毛翎，周韶?zé)?，?大容量肺灌洗治療塵肺病的方法優(yōu)化研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30（11）：829-833.

[3] 朱建勇，曾玉琴，陳功，等.灌洗液加入沙丁胺醇和地塞米松治療塵肺的效果[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（5）：383-385.

[4] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1-12.

[5] 陳志強(qiáng)，李和林，黃曙海，等.小容量支氣管肺泡灌洗回收液粉塵含量的測(cè)定分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（1）：20-21.

[6] 張琪鳳，張卓，毛國(guó)根.肺灌洗排塵病因治療的資料分析和實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2000，27（1）：4-6.

[7] 段建勇，陳剛，馬國(guó)宣.大容量全肺灌洗術(shù)中灌洗液殘余量的影響因素[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2008，26（1）：48-50.

[8] 張洪文.大容量肺灌洗治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（7）：536-537.

Clinical effect of modified whole lung lavage in the treatment of pneumoconiosis

Lu Xiao-na,Fang Yu-xia,Yang Rong-mei,Zhang Lei,Huang Jian-hua,Wu Hai-yan,Luo Xu-yang,Wang Yu,Su Ying-xiao,Li Guang-ming
(Department of respiration,Jiangxi Chest Hospital,Nanchang,Jiangxi,330006,China)

Objective To investigate the clinic effect and safety of modified whole lung lavage(mWLL)in the treatment of pneumoconiosis.Methods By random sample,36 patients with stage II or III pneumoconiosis,had differential whole lung lavage(WLL).Using the patient's own left and right pulmonary matched control study.The treatment side lung(treatment group)using mWLL,which lavaged a total of 9 times,the positive pressure ventilation was performed at the end of 2,4,6,8,9 lavages after compound ammonium bromide filled in tracheal catheter at the end of 2,4,6,8 lavages,and lung dilated 6 times during each pressure ventilation.The contralateral lung(control group)lavaged a total of 12 times,the positivepressure ventilation was implemented at the end of 3,6,9,12 lavages,and lung dilated 4 times during each pressure ventilation.Compared the lavage time,the amount of residual liquid,the total dust amount,operative and postoperative complications,and cost between the two groups.Results The lavage time,the residual liquid volume and the cost of the treatment group were significantly less than that of the control group(P＜0.01).The total dust amount in the treatment group was significantly higher than that in the control group(P＜0.01).There were no significant differences in operative and postoperative complications between the two groups.Conclusion Compared with WLL,the pneumoconiosis can get better clinical results by mWLL.

Modified whole lung lavage;Pneumoconiosis;Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.002

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃（20143180）

李光明，E-mail：jxlgm@126.com