綜合護(hù)理干預(yù)在低分子肝素替代抗凝患者于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果

萬(wàn) 叢

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

綜合護(hù)理干預(yù)在低分子肝素替代抗凝患者于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果

萬(wàn) 叢

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

目的探討使用低分子肝素替代抗凝藥物的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 回顧性分析我院2017年1～8月收治入院的持續(xù)抗凝或使用抗血小板藥物治療的患者69例的臨床資料，按照護(hù)理方式分為觀察組34例和對(duì)照組35例。觀察組實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察兩組護(hù)理效果。結(jié)果 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

肝素類抗凝藥物；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南使用抗凝或者抗血小板藥物非常普遍，這類患者也存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，為了解決這一問(wèn)題，對(duì)此類患者使用圍術(shù)期低分子肝素（LMWH）替代治療[1]。同時(shí)也給圍術(shù)期護(hù)理帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。選取69例使用低分子肝素替代抗凝藥物的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1～8月收治的69例使用低分子肝素替代抗凝藥物的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，患者均確診為膽石癥且有手術(shù)指征，均無(wú)凝血功能障礙疾病史，心功能I～I(xiàn)I級(jí)。其中男44例，女25例；年齡52～78歲，平均年齡（63.58±7.05）歲；膽囊疾病包括：膽石癥中慢性45例，急性發(fā)作24例；手術(shù)方式包括：擇期手術(shù)45例，急診手術(shù)24例。

1.2 手術(shù)方法

使用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15～20°，手術(shù)臺(tái)向左傾斜15°，本組病例全部采用二氧化碳?xì)飧?，氣腹采用低流量、低氣壓?0～12 mmHg）及間斷氣腹法，術(shù)后常規(guī)20-24單腔硅膠管于膽囊床附近，引流管在20～24 h內(nèi)拔除，全部采用三孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。采用左右交替、對(duì)稱注射的方法[4]，以免增加局部皮下組織藥物濃度及皮下出血瘀斑的幾率。用藥期間觀察患者有無(wú)牙齦出血，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，原有的瘀斑瘀點(diǎn)有無(wú)增多。

1.3.2 皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1天為患者清潔臍部，用溫肥皂水浸泡臍部使污垢變軟，然后用棉棒蘸石蠟油清除可見(jiàn)污垢，注意動(dòng)作輕柔，避免臍部疼痛，紅腫，破潰[5]。

1.3.3 心理準(zhǔn)備。術(shù)前評(píng)價(jià)患者負(fù)性情緒程度，進(jìn)行巡禮護(hù)理，可采用圖譜術(shù)前訪視，將手術(shù)室環(huán)境、儀器設(shè)備、手術(shù)步驟等相關(guān)內(nèi)容拍成彩色圖片，加深理解認(rèn)知，緩解術(shù)前焦慮緊張。

1.3.4 術(shù)后抗凝藥物調(diào)整的護(hù)理?；颊咝g(shù)后2～3天停止低分子肝素替代治療，按原劑量恢復(fù)口服抗凝或抗血小板藥物，其中華法林作為香豆素類口服抗凝藥，其抗凝效果受個(gè)體差異影響。為確保安全有效，需對(duì)應(yīng)用藥期間的凝血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）作為藥效指標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)值為2.0～3.0，當(dāng)數(shù)值＞3，提示患者有出血風(fēng)險(xiǎn)。用藥同時(shí)觀察患者有無(wú)出血傾向、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、齒齦出血、女性患者月經(jīng)量增多等情況，使患者引流管保持妥善固定、通暢，防止扭曲及打結(jié)，觀察患者引流量、性狀及顏色，如發(fā)現(xiàn)引流液增多，色鮮紅，需馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3 護(hù)理方法

兩組患者在進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；觀察組采取綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 術(shù)前抗凝藥物的護(hù)理。全面評(píng)估患者既往史、生育史、藥物過(guò)敏史等情況，以便發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他可能影響手術(shù)的疾病。術(shù)前長(zhǎng)期服用華法林的患者，需術(shù)前3～5天停用華法林，改用低分子肝素，例如克賽、速碧林，術(shù)前12 h停止[2-3]。給藥途徑以皮下注射為主，按腹部體表4區(qū)分法將腹部分為四個(gè)區(qū)域，注射部位在左、右距臍10 cm上、除外臍周1 cm，且避開有皮下淤血、皮下結(jié)節(jié)或有其他疾病的地方，每針相距2 cm，所有患者均

觀察患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并且觀察是否存在牙齦出血、下肢靜脈血栓形成、皮下出血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 9.3進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院天數(shù)(d) 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）觀察組（n=34） 2.23±0.55 20.29±10.94 41.50±13.62 12.62±3.07 3.43±0.66對(duì)照組（n=35） 2.74±0.53 36.14±19.29 52.91±16.53 18.26±3.81 5.61±6.61 t 3.91 4.21 3.13 6.76 5.08 P 0.0002 ＜0.0001a 0.0026 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.15%，高于觀察組的2.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

低分子肝素本質(zhì)是抗凝藥，不僅可使抗凝血酶物質(zhì)活性增加，而且還可發(fā)揮抗凝功效，因此現(xiàn)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后的患者中。臨床用藥LMWH時(shí)，其主要給藥途徑是皮下注射，注射點(diǎn)以腹部為主，這是因?yàn)槿梭w腹部皮下組織中的淋巴管以及血管均十分豐富，所以吸收能力更強(qiáng)。對(duì)于口服抗凝或抗血小板藥物治療期間，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素替代治療可保障患者安全，有效預(yù)防靜脈血栓形成。實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)不僅可降低患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)，且降低不良反應(yīng)，減少患者的痛感，進(jìn)而改善患者的預(yù)后效果。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

因此說(shuō)明，綜合護(hù)理干預(yù)可改善患者預(yù)后情況，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ISSN.2096-2479.2017.41.78.02

本文編輯：張 鈺