外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性室間隔缺損有效性及安全性的對比研究

梁 穎，趙仙先，李 健

·療效比較研究·

外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性室間隔缺損有效性及安全性的對比研究

梁 穎1，趙仙先1，李 健2

目的比較外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性室間隔缺損(VSD)的有效性及安全性。方法選取2014年2月—2016年12月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科收治的先天性VSD患者162例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組81例。對照組患者采用外科修補術(shù)，觀察組患者采用介入封堵術(shù)。比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)前和術(shù)后3個月心功能指標，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果對照組患者術(shù)中輸血量為(461.5±59.8)ml，機械通氣時間為(22.1±5.9)min，體外循環(huán)者所占比例為100%(81/81)；觀察組患者術(shù)中無需輸血及行機械通氣、體外循環(huán)。觀察組患者手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者下床時間、呼吸機使用時間及住院時間短于對照組，視覺模擬評分法(VAS)評分低于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論外科修補術(shù)和介入封堵術(shù)治療先天性VSD的成功率及對心功能的改善效果相似，但采用介入封堵術(shù)治療患者術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且安全性較高，缺損直徑為3～15 mm的先天性VSD患者可優(yōu)先選擇。

室間隔缺損；外科修補術(shù)；介入封堵術(shù)；療效比較研究

梁穎，趙仙先，李健.外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性室間隔缺損有效性及安全性的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：66-69.[www.syxnf.net]

LIANG Y，ZHAO X X，LI J.Effectiveness and safety in treating congenital ventricular septal defect between surgical neoplasty and transcatheter closure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：66-69.

先天性室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是小兒常見的先天性心臟疾病之一，以心臟血流動力學(xué)障礙為主要病理學(xué)改變，其可分為膜周部缺損、肌部缺損及漏斗部缺損3種類型，其中膜周部缺損最為常見[1-2]。臨床研究顯示，先天性VSD病情呈漸進性發(fā)展，雖然部分缺損可隨年齡增長而自然閉合，但多數(shù)缺損隨年齡增長癥狀逐漸加重，患者因心臟負荷加重而出現(xiàn)左右心室同時受累，最終發(fā)生心功能不全，嚴重威脅患者的生命安全[3-4]。目前，傳統(tǒng)外科修補術(shù)是VSD的主要治療方法，具有療效確切、適用范圍廣等優(yōu)點，但同時存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥嚴重等缺點[5]。介入封堵術(shù)是近年發(fā)展的治療先天性VSD的新型微創(chuàng)技術(shù)，其克服了外科修補術(shù)必須開胸的缺點，但也面臨著適應(yīng)證不好把握、技術(shù)難度高等缺點[6]。本研究比較了外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性VSD的有效性及安全性，旨在為先天性VSD的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合外科修補術(shù)和介入封堵術(shù)手術(shù)指征；(2)年齡≥3歲；(3)左向右分流型VSD；(4)缺損直徑為3～15 mm；(5)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級≤Ⅲ級，左心室射血分數(shù)(LVEF)≥35%，左心室短軸縮短率(LVFS)≥20%。排除標準：(1)合并其他心臟疾病者；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)合并糖尿病、肺結(jié)核等慢性疾病者；(4)近1年內(nèi)有手術(shù)史者；(5)合并肺動脈高壓者；(6)合并肝、腎、肺、甲狀腺等功能異常或腫瘤者。

1.2 一般資料 選取2014年2月—2016年12月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科收治的先天性VSD患者162例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組81例。兩組患者性別、年齡、NYHA分級、缺損直徑及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書(≤18歲患者需家屬簽署知情同意書)。

1.3 治療方法 對照組患者采用外科修補術(shù)，具體如下：術(shù)前監(jiān)測患者生命體征，指導(dǎo)患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒，墊高患者胸部位置；在患者胸骨正中位置做一切口，直徑約8 cm，將胸骨劈開后封住斷端，然后止血、結(jié)扎、制備心包片等；靜脈注入肝素(1 mg/kg)抗凝，行體外循環(huán)，注意采取降溫、控制心率等措施；然后將經(jīng)0.9%氯化鈉溶液沖洗的心包片修補到缺損位置，修補完成后常規(guī)拔管、終止體外循環(huán)措施、止血、放置引流裝置、縫合等，之后將患者送入ICU，全程應(yīng)注意無菌操作及術(shù)后抗感染治療。觀察組患者給予介入封堵術(shù)，術(shù)前準備同對照組，采用局麻(≤10歲患兒視情況選擇全麻)，患者上半身與水平線呈一定夾角，穿刺右股動脈，根據(jù)飛利浦xMATRIX iE33超聲心動圖儀經(jīng)食管測量的缺損直徑選擇大小合適的封堵器，釋放封堵器后實施推拉試驗，造影觀察有無殘余分流、靜脈回流受阻等情況，術(shù)后進行常規(guī)監(jiān)測和抗感染治療等。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)情況：術(shù)中輸血量、機械通氣時間、體外循環(huán)例數(shù)、手術(shù)時間及手術(shù)成功率[7](以體外循環(huán)開放并復(fù)跳后心外膜超聲心動圖示無殘余分流為手術(shù)成功)；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：下床時間、呼吸機使用時間、視覺模擬評分法(VAS)評分及住院時間；(3)采用飛利浦xMATRIX iE33超聲心動圖儀檢測兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月心功能指標，包括LVEF、LVFS、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；(4)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 對照組患者術(shù)中輸血量為(461.5±59.8)ml，機械通氣時間為(22.1±5.9)min，體外循環(huán)者所占比例為100%(81/81)；觀察組患者術(shù)中無需輸血及行機械通氣、體外循環(huán)。觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者下床時間、呼吸機使用時間及住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 心功能指標 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月LVEF、LVFS、LVEDD及LVESD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.7%(20/81)，觀察組為11.1%(9/81)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.082，P<0.05，見表5)。

表2 兩組患者手術(shù)時間和手術(shù)成功率比較

Table2 Comparison of duration of operation and success rate of operation between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時間(x±s，min)手術(shù)成功率〔n(%)〕對照組81139 8±22 181(100 0)觀察組81 75 6±15 6 79(97 5)t(χ2)值21 3592 025aP值<0 0010 079

注：a為χ2值

Table3 Comparison of postoperative recovery condition between the two groups

組別例數(shù)下床時間(d)呼吸機使用時間(min)VAS評分(分)住院時間(d)對照組818 64±1 29229 58±61 274 19±0 9213 58±2 16觀察組814 73±1 02 72 08±45 09 2 53±0 78 6 13±1 85 t值21 39818 63312 38723 576P值<0 001<0 001<0 001<0 001

注：VAS=視覺模擬評分法

表1 兩組患者一般資料比較

注：NYHA=紐約心臟病協(xié)會，ASA=美國麻醉師協(xié)會；a為t值

表4 兩組患者手術(shù)前后心功能指標比較

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVFS=左心室短軸縮短率，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

目前，外科修補術(shù)以適用證廣、操作直觀、花費少等優(yōu)勢而在臨床廣泛應(yīng)用；但外科修補術(shù)需切開胸骨、建立體外循環(huán)，且手術(shù)時間長、對患者損傷大，術(shù)后可遺留嚴重瘢痕，故探索新的術(shù)式對先天性VSD患者預(yù)后具有重要現(xiàn)實意義[8]。介入封堵術(shù)是近年發(fā)展起來的新型VSD修補技術(shù)，其是在影像下進行可視性操作，并選擇合適封堵器修補間隔缺損部位[9-10]。介入封堵術(shù)無需開胸，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者損傷小，利于患者術(shù)后康復(fù)[11]；但實施介入封堵術(shù)受到多種因素影響，如適用證不好把握、對病情復(fù)雜患者(如右房室瓣關(guān)閉不全、腱索解剖結(jié)構(gòu)異常等)治療效果有限等[12-13]。

本研究比較了外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性VSD的有效性及安全性，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，但兩組患者手術(shù)成功率及手術(shù)前后LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD間無差異，提示外科修補術(shù)與介入封堵術(shù)治療先天性VSD的成功率及對心功能的改善效果相似，但介入封堵術(shù)手術(shù)時間較短。臨床研究顯示，外科修補術(shù)和介入封堵術(shù)治療先天性VSD時均無法避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中無需輸血及進行機械通氣、體外循環(huán)，提示介入封堵術(shù)治療先天性VSD的手術(shù)條件要求較低，可能與介入封堵術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中損傷小有關(guān)。隨著手術(shù)觀念不斷改進，術(shù)后康復(fù)效果逐漸受到臨床關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，下床時間、呼吸機使用時間及住院時間短于對照組，VAS評分低于對照組，提示采用介入封堵術(shù)治療的先天性VSD患者術(shù)后恢復(fù)快。既往研究顯示，心律失常、殘余分流等手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險增加的重要原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示介入封堵術(shù)安全性較高。

綜上所述，外科修補術(shù)和介入封堵術(shù)治療先天性VSD的成功率及對心功能的改善效果相似，但采用介入封堵術(shù)治療患者術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且安全性較高。因此，對缺損直徑為3～15 mm的先天性VSD患者可優(yōu)先選擇介入封堵術(shù)。本研究為單中心研究，且隨訪時間較短，故介入封堵術(shù)治療先天性VSD的遠期效果有待大樣本量、多中心研究進一步證實。

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EffectivenessandSafetyinTreatingCongenitalVentricularSeptalDefectbetweenSurgicalNeoplastyandTranscatheterClosure

LIANGYing1，ZHAOXian-xian1，LIJian2

1.DepartmentofCardiology，ChanghaiHospitalAffiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200000，China2.FudanUniversity，Shanghai200000，China

ZHAOXian-xian，E-mail：lfjeok4421@163.com

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety in treating congenital ventricular septal defect(VSD)between surgical neoplasty and transcatheter closure.MethodsFrom February 2014 to December 2016，a total of 162 patients with congenital VSD were selected in the Department of Cardiology，Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 81 cases.Patients of control group

surgical neoplasty，while patients of observation group received transcatheter closure.Intraoperative situation，recovery condition after operation，index of cardiac function before operation and after 3 months of operation were compared between the two groups，and incidence of postoperative complications was observed.ResultsThe intraoperative blood transfusion volume of control group was(461.5±59.8)ml，duration of mechanical ventilation was(22.1±5.9)min，proportion of patients undergoing mechanical ventilation was 100%；no one of observation group received blood transfusion，mechanical ventilation or extracorporeal circulation during the operation.Duration of operation of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05)，while no statistically significant differences of success rate of operation was found between the two groups(P>0.05).Time to get out of bed，duration of breathing machine and hospital stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，meanwhile VAS score of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of LVEF，LVFS，LVEDD or LVESD was found between the two groups before operation or after 3 months of operation(P>0.05).Incidence of postoperative complications of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionTranscatheter closure has similar success rate of operation and improvement effect on cardiac function in treating congenital VSD，while the intraoperative damage of transcatheter closure is more mild，the postoperative recovery is faster，and is more safe，can be the ideal choice for congenital VSD with defect diameter between 3 mm and 15 mm.

Heart septal defects，ventricular；Surgical repair；Transcatheter closure；Comparative effectiveness research

國家自然科學(xué)基金資助項目(81400240)

1.200000上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科

2.200000上海市，復(fù)旦大學(xué)

趙仙先，E-mail：lfjeok4421@163.com

R 541.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.016

2017-07-06；

2017-09-20)

(本文編輯：謝武英)