血管內(nèi)支架置入術與強化藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后影響的對比研究

唐詩玲，曲桂艷

·療效比較研究·

血管內(nèi)支架置入術與強化藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后影響的對比研究

唐詩玲，曲桂艷

目的比較血管內(nèi)支架置入術與強化藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后的影響。方法選取滄州市中心醫(yī)院2012年6月—2013年6月收治的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者88例，根據(jù)治療方法分為對照組40例和觀察組48例。對照組患者采用強化藥物治療，而觀察組患者行血管內(nèi)支架置入術。記錄觀察組患者血管內(nèi)支架置入情況；比較兩組患者治療前及治療后1年血管狹窄率和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，隨訪6個月、6個月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生情況；觀察兩組患者治療期間不良反應/并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組患者顱內(nèi)動脈狹窄51處，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%(48/51)。治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1年觀察組患者血管狹窄率低于對照組(P<0.05)，而兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪6個月、6個月～1年及1～2年觀察組患者缺血性事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療期間不良反應/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論與強化藥物治療相比，血管內(nèi)支架置入術能更有效地改善癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后，且安全性較高。

顱內(nèi)動脈狹窄；血管內(nèi)支架置入術；藥物療法；療效比較研究

唐詩玲，曲桂艷.血管內(nèi)支架置入術與強化藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：63-66.[www.syxnf.net]

TANG S L，QU G Y.Comparative study for impact on long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis between endovascular stent implantation and intensive drug therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：63-66.

腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的重要疾病之一，也是導致人類殘疾和死亡的重要原因之一，其中70%的腦血管疾病為缺血性腦血管病[1]，且缺血性腦卒中最為常見。臨床研究顯示，顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因之一，我國約1/3的缺血性腦卒中患者存在顱內(nèi)動脈狹窄[2]?？鼓涂寡“寰奂委熓悄壳爸委熑毖阅X卒中的常見方法，具有較好的治療效果[3]。近年來，血管內(nèi)支架置入術治療顱內(nèi)動脈狹窄取得較大進展，但其為有創(chuàng)操作，治療效果和患者預后尚未明確。本研究旨在比較血管內(nèi)支架置入術與強化藥物治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標準

1.1.1 診斷標準 符合第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(1995)》[4]中的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄診斷標準，即動脈狹窄率>50%。

1.1.2 納入標準 (1)近3周內(nèi)無嚴重卒中發(fā)作；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤4分[5]；(3)年齡>40歲。

1.1.3 排除標準 (1)年齡≥80歲；(2)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病或心律失常者；(3)合并血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤者；(4)有顱內(nèi)出血史，近3個月內(nèi)發(fā)生腦出血，近3周內(nèi)新發(fā)腦梗死者；(5)對本研究所用藥物過敏者。

1.2 一般資料 選取滄州市中心醫(yī)院2012年6月—2013年6月收治的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者88例，均經(jīng)磁共振血管造影、CT血管造影等檢查確診，根據(jù)治療方法分為對照組40例和觀察組48例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、肥胖者所占比例、糖尿病發(fā)生率、狹窄部位及血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者及其家屬知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用強化藥物治療：給予阿司匹林、奧扎格雷抗血小板聚集，克栓酶降解纖維蛋白原，依達拉奉擴血管、清除自由基，丁苯肽保護線粒體；急性期患者給予阿司匹林300 mg/d，治療1～3個月后減少至100 mg/d維持治療，奧扎格列75 mg/d治療1～3個月；睡前口服阿托伐他汀，同時注意控制血壓、血脂、血糖。

1.3.2 觀察組 觀察組患者行血管內(nèi)支架置入術：術前常規(guī)行CT/MRI檢查，術前7 d給予奧扎格雷75 g、阿司匹林300 mg抗血小板聚集治療，術前2 h靜脈泵注尼莫地平3～4 ml/h；根據(jù)患者具體情況選擇局麻或全麻，普通肝素3 000 U靜脈注射，術中每隔1 h追加肝素500 U，以維持全身肝素化，密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征。采用改良Seldinger穿刺法經(jīng)股動脈逆行穿刺，將6F導引導管置入動脈鞘，采用超滑導絲將動脈造影管送至各個弓上血管行腦動脈造影；然后將6F導引導管通過導絲導管交換技術送至頸動脈或椎動脈，待微導絲通過動脈狹窄段后在遠端合適位置進行固定，沿微導絲置入支架，明確支架位置后使用壓力泵擴張球囊，支架完全釋放后再次行導引導管造影。

1.4 觀察指標 (1)記錄血管內(nèi)支架置入情況，以術后血管殘余狹窄率<50%或血管直徑增加>20%定義為血管內(nèi)支架置入成功；(2)比較兩組患者治療前和治療后1年血管狹窄率和NIHSS評分，隨訪6個月、6個月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生情況，采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法(NASCET)計算血管狹窄率[6]，血管狹窄率=(狹窄段血管預估正常直徑-狹窄段血管最窄直徑)/狹窄段血管預估正常直徑×100%；(3)觀察兩組患者治療期間不良反應/并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 血管內(nèi)支架置入情況 48例患者顱內(nèi)動脈狹窄51處，血管內(nèi)支架置入成功48處，失敗3處，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%。

2.2 血管狹窄率和NIHSS評分 治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1年，觀察組患者血管狹窄率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

Table2 Comparison of vascular stenosis rate and NIHSS score between the two groups before treatment and after 1 year of treatment

組別例數(shù)血管狹窄率(%)NIHSS評分(分)治療前治療后1年治療前治療后1年對照組4076 01±20 1342 82±11 592 89±2 153 15±2 26觀察組4875 85±18 6532 81±12 642 95±2 243 32±2 51t值0 0393 8400 1270 331P值0 969<0 0010 8990 741

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.3 缺血性事件發(fā)生率 隨訪6個月、6個月～1年及1～2年觀察組患者缺血性事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者隨訪期間缺血性事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of incidence of ischemic events during the follow-up between the two groups

組別例數(shù)6個月6個月～1年1～2年對照組408(20 0)6(15 0)4(10 0)觀察組482(4 2)1(2 1)0χ2值4 224 975 03P值<0 05<0 05<0 05

2.4 不良反應/并發(fā)癥 治療期間，對照組患者發(fā)生血管破裂2例，血栓再形成3例，不良反應/并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%；觀察組患者發(fā)生血管破裂1例，穿支動脈閉塞1例，皮質(zhì)動脈穿孔1例，不良反應/并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。兩組患者治療期間不良反應/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.225，P=0.636)。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人民生活水平提高，動脈粥樣硬化發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中顱內(nèi)動脈狹窄最為常見。顱內(nèi)動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中發(fā)生風險較高[7]，故及時、有效治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄對降低缺血性腦卒中發(fā)病率具有重要的臨床意義。

近年來，血管內(nèi)介入治療在臨床應用越來越多。血管內(nèi)支架置入術是指在管腔球囊擴張成形基礎上，在病變部位置入內(nèi)支架以達到支撐狹窄閉塞段血管、減少血管彈性回縮、保持血流通暢等目的[8]，其在改善動脈狹窄、降低卒中發(fā)生率等方面具有重要作用。2011年美國卒中研究院和國立神經(jīng)病學資助的關于藥物治療和支架置入術預防非致殘性卒中患者卒中復發(fā)試驗顯示，強化藥物治療非致殘性卒中的近期和遠期預后均優(yōu)于支架置入術[9]，故血管內(nèi)支架置入術治療顱內(nèi)動脈狹窄的有效性及安全性受到質(zhì)疑。

顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要發(fā)病原因，分析其機制主要如下：(1)顱內(nèi)動脈狹窄可導致灌注失代償[10]；(2)顱內(nèi)動脈斑塊破裂、出血導致狹窄部位形成血栓，進而導致管腔閉塞[11]；(3)顱內(nèi)動脈狹窄部位遠端發(fā)生血栓栓塞事件；(4)顱內(nèi)動脈狹窄部位閉塞。目前，內(nèi)科保守治療和創(chuàng)傷性治療是防止顱內(nèi)動脈狹窄導致血管閉塞的主要方法，其中內(nèi)科保守治療主要包括藥物治療及針對危險因素的干預措施，創(chuàng)傷性治療主要包括血管內(nèi)介入治療和外科手術治療。臨床研究顯示，單純內(nèi)科保守治療顱內(nèi)動脈狹窄的臨床療效欠佳，患者缺血性腦卒中發(fā)病率仍較高[12]。血管內(nèi)支架置入術是治療顱內(nèi)動脈狹窄的主要方法之一，尤其對內(nèi)科保守治療無效患者[13-14]。血管內(nèi)支架置入術治療顱內(nèi)動脈狹窄的優(yōu)勢主要如下：(1)可有效預防動脈狹窄所致的低灌注；(2)有效預防斑塊內(nèi)出血、斑塊生長及斑塊破裂所致的血栓形成[15]；(3)可有效預防血管狹窄部位遠端的血栓栓塞事件；(4)可有效預防顱內(nèi)動脈狹窄部位閉塞[16]。本研究結果顯示，血管內(nèi)支架置入成功率為94.1%；治療后1年觀察組患者血管狹窄率低于對照組，隨訪6個月、6個月～1年及1～2年缺血性事件發(fā)生率低于對照組，提示血管內(nèi)支架置入術能有效改善癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后，與潘曉華等[17]研究結果相一致。

綜上所述，與強化藥物治療相比，血管內(nèi)支架置入術能更有效地改善癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者遠期預后，且安全性較高。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結果結論仍需大樣本量、多中心研究進一步證實。

[1]尹榕.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄介入治療的有效性和安全性評估研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2014.

[2]羅望池，李貴福，李鐵林，等.Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的療效及隨訪[J].介入放射學雜志，2011，20(7)：513-517.DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2011.07.003.

[3]陳淵，鐘維章，羅永堅，等.血管內(nèi)支架成形術治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的臨床研究[J].廣西醫(yī)學，2011，33(12)：1595-1597.DOI：10.3969/j.issn.0253-4304.2011.12.017.

[4]中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學.各類腦血管疾病診斷要點(1995)[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12(7)：559.

[5]劉媛.顱內(nèi)動脈狹窄患者支架成形術與內(nèi)科治療效果對比研究[D].鄭州：鄭州大學，2012.

[6]陳茹，張念軍，趙敏，等.支架與藥物治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄遠期療效對比[J].介入放射學雜志，2016，25(2)：97-101.DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2016.02.002.

[7]劉建光，姜紅梅，王錚，等.支架成形術治療老年重度顱內(nèi)動脈狹窄患者的療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11(5)：395-397.DOI：10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.007.

[8]陶慶玲，孫瑄，趙暉，等.顱內(nèi)動脈狹窄的支架成形術與內(nèi)科治療的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，10(4)：233-235.DOI：10.3760/j.issn：1001-2346.2006.04.012.

[9]曹炳華，胡新星，秦超，等.血管內(nèi)支架置入術治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8(1)：8-10，7.DOI：10.3969/j.issn.1673-6575.2013.01.004.

[10]雷勇前.阿托伐他汀保守治療與支架植入治療顱內(nèi)動脈狹窄的風險/獲益評價[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(14)：1528-1530.DOI：10.3969/j.issn.1008-8849.2013.14.020.

[11]張海濤，曾仲，高勵，等.支架與藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄中長期療效分析[J].四川醫(yī)學，2016，37(11)：1202-1205.DOI：10.16252/j.cnki.issn1004-0501-2016.11.003.

[12]劉秋武，李濤.介入治療與藥物治療預防顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復發(fā)的效果比較[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，74(4)：537-540.DOI：10.11723/mtgyyx1007-9564 201404007.

[13]侯永革，王菁，劉燚隆，等.血管內(nèi)治療與藥物治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的療效比較[J].中國腦血管病雜志，2014，11(6)：294-299.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2014.06.004.

[14]王鐵軍,石富銘,陳書閣,等. 椎動脈支架置入術對顱內(nèi)椎動脈狹窄患者血流動力學的影響及術后再狹窄的影響因素研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2016,24(1):37-40.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2016.01.010.

[15]蔡乾昆.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的療效及對影響療效相關因素的分析和干預[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2013.

[16]何偉文，伍健偉，梁建峰，等.血管內(nèi)支架成形術治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的初步探討[J].廣州醫(yī)藥，2008，39(2)：16-19.DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2008.02.007.

[17]潘曉華，劉國榮，姜長春，等.血管內(nèi)支架置入和藥物治療對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的療效及隨訪[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(5)：496-499.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2013.05.015.

ComparativeStudyforImpactonLong-termPrognosisinPatientswithSymptomaticIntracranialArteryStenosisbetweenEndovascularStentImplantationandIntensiveDrugTherapy

TANGShi-ling，QUGui-yan

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofCangzhou，Cangzhou061001，China

ObjectiveTo compare the impact on long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis between endovascular stent implantation and intensive drug therapy.MethodsA total of 88 patients with symptomatic intracranial artery stenosis were selected in the Central Hospital of Cangzhou from June 2012 to June 2013，and they were divided into control group(n=40)and observation group(n=48)according to therapeutic methods.Patients of control group

intensive drug therapy，while patients of observation group received endovascular stent implantation.Endovascular stent implantation results of control group was recorded；vascular stenosis rate and NIHSS score before treatment and after 1 year of treatment，incidence of ischemic events within 6 months of follow-up，6 months to 1-year of follow-up，1- to 2-year follow-up were compared between the two groups；incidence of adverse reactions/complications was observed during the treatment.ResultsA total of 51 stenotic sites were found，and the success rate of endovascular stent implantation was 94.1%(48/51).No statistically significant differences of vascular stenosis rate or NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 1 year of treatmet，vascular stenosis rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05)，while no statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups(P>0.05).Within 6 months of follow-up，6 months to 1-year of follow-up，1- to 2-year follow-up，incidence of ischemic events of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)；no statistically significant differences of incidence of adverse reactions/complications was found between the two groups during the treatment(P>0.05).ConclusionCompared with intensive drug therapy，endovascular stent implantation can more effectively improve the long-term prognosis in patients with symptomatic intracranial artery stenosis，with higher safety.

Intracranial artery stenosis；Endovascular stent implantation；Drug therapy；Comparative effectiveness research

河北省科技廳科技支撐計劃項目(11276103D-53)

061001河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.015

2017-06-05；

2017-09-01)

(本文編輯：謝武英)