分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤有效性和安全性的對比研究

王國偉，霍龍偉，鄭虎林

·療效比較研究·

分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤有效性和安全性的對比研究

王國偉，霍龍偉，鄭虎林

目的比較分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤的有效性和安全性。方法選取2011年8月—2016年12月榆林市第一醫(yī)院收治的大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤患者124例，其中采用分流技術(shù)治療者68例(A組)、采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療者56例(B組)?；仡櫺苑治鰞山M患者的臨床資料及隨訪資料，并采用傾向評分法校正臨床資料間的不均衡性。結(jié)果兩組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、動脈瘤位置、前期接受治療者所占比例、動脈瘤頸部直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者動脈瘤最大直徑及動脈瘤形態(tài)學分型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按照1∶1最鄰近匹配法匹配后A組和B組患者均為48例；兩組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、前期接受治療者所占比例、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑、動脈瘤頸部直徑及動脈瘤形態(tài)學分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者隨訪6個月均未出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后動脈瘤閉塞分級、手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率及改良Rankin量表(MRS)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。96例患者動脈瘤可行血管造影檢查者74例，其中A組36例、B組38例；隨訪6個月，A組患者動脈瘤閉塞分級和動脈瘤轉(zhuǎn)歸優(yōu)于B組(P<0.05)，而兩組患者載瘤動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論與支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)相比，分流技術(shù)能更有效地改善大型和巨大型動脈瘤患者遠期動脈瘤閉塞情況及動脈瘤轉(zhuǎn)歸。

顱內(nèi)動脈瘤；分流技術(shù)；支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)；療效比較研究

王國偉，霍龍偉，鄭虎林.分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤有效性和安全性的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：59-62.[www.syxnf.net]

WANG G W，HUO L W，ZHENG H L.Comparative study for effectiveness and safety in treating large or giant intracranial aneurysm between flow dividing technology and stent-assisted spring coiling embolization[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：59-62.

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，其主要發(fā)病機制是腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高導致囊性膨出，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。目前，血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方法[1-2]，但血管內(nèi)介入治療大型和巨大型動脈瘤的復發(fā)率較高，為37.5%～90.0%[3-5]。臨床研究顯示，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)能提高顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效，但復發(fā)率較高，為20%～57%[3，6-7]；分流技術(shù)是一種新型技術(shù)[8]，Tubridge分流裝置是臨床常用的分流裝置，其治療復雜動脈瘤(如顱內(nèi)巨大動脈瘤)安全有效[8]。此外，也有研究顯示，其他分流裝置治療復雜動脈瘤亦有效[9-12]。但目前分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤孰優(yōu)孰劣尚存在爭議，且非隨機對照研究可能存在選擇偏倚。因此，本研究采用傾向評分匹配法排除混雜因素影響，旨在比較分流技術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)顱內(nèi)動脈瘤最大直徑≥10 mm；(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：合并其他部位動脈瘤或腦血管畸形者。

1.2 一般資料 選取2011年8月—2016年12月榆林市第一醫(yī)院收治的大型和巨大型顱內(nèi)動脈瘤患者124例，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診，其中采用分流技術(shù)治療者68例(A組)、采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療者56例(B組)。

1.3 治療方法 兩組患者均于術(shù)前3 d開始服用抗血小板聚集藥物：氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)〕75 mg聯(lián)合阿司匹林(德國拜耳公司生產(chǎn))300 mg，并進行抗血小板抵抗試驗。

1.3.1 A組 A組患者采用分流技術(shù)治療：患者在全麻下行氣管插管，全身肝素化，采用6F或7F ENVOY導引導管支撐，微導絲輔助Vasco 25微導管超選載瘤動脈，微導管頭端通過動脈瘤遠端約30 mm后撤出微導絲，將Tubridge分流裝置(中國微創(chuàng)醫(yī)療器械公司生產(chǎn))導入鞘置入Y型閥并打開滴注閥排氣，將導入鞘向前推送并于微導管尾端對齊，鎖緊Y型閥，將輸送導絲及支架送入微導管內(nèi)，當輸送導絲尾端白色標記進入導入鞘后撤出導入鞘；透視下定位，確定Tubridge分流裝置完全覆蓋動脈瘤瘤頸，然后固定輸送導絲并緩慢回撤微導管、釋放支架；術(shù)后患者行抗血小板聚集治療：阿司匹林300 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治療6周，之后給予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治療，術(shù)后3個月給予阿司匹林100 mg/d維持治療。

1.3.2 B組 B組患者行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：患者在全麻下行氣管插管，全身肝素化，經(jīng)股動脈穿刺置入6F導管行全腦血管造影和三維成像，將導引導管放于合適位置，選擇Solitaire支架型號，將Solitaire支架經(jīng)Raber微導管送入載瘤動脈遠端。0.356 mm微導絲與微導管配合進入載瘤動脈遠端，然后使用0.254或0.356 mm微導絲配合Echelon 10或14微導管進入動脈瘤腔內(nèi)。當微導管到達合適位置后，采用彈簧圈填塞動脈瘤并釋放支架以覆蓋動脈瘤瘤頸，每釋放1個彈簧圈后進行造影，直至造影證實動脈瘤致密填塞或瘤頸部分顯影而無法填入彈簧圈，電解脫支架后撤回微導管及導絲。術(shù)后患者行抗血小板聚集治療：阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治療6周，之后給予阿司匹林100 mg/d維持治療。所有外科醫(yī)生有>10年的顱內(nèi)支架置入經(jīng)驗。

1.4 觀察指標 回顧性分析兩組患者的臨床資料和隨訪資料，其中臨床資料包括性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、是否接受前期治療及動脈瘤位置、最大直徑、頸部直徑、形態(tài)學分型；隨訪資料包括術(shù)后動脈瘤閉塞分級、手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪6個月遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生情況、改良Rankin量表評分(mRS)、動脈瘤閉塞分級、動脈瘤轉(zhuǎn)歸、載瘤動脈狹窄程度。

1.5 相關(guān)定義 動脈瘤分級標準：0級：動脈瘤完全閉塞；1級：動脈瘤閉塞率≥90%；2級：動脈瘤閉塞率70%～89%；3級：動脈瘤閉塞率50%～69%；4級：動脈瘤閉塞率為25%～49%；5級：動脈瘤閉塞率<25%。動脈瘤轉(zhuǎn)歸分為改善、穩(wěn)定及復發(fā)，其中改善是指動脈瘤情況有所改善，穩(wěn)定是指動脈瘤無變化，復發(fā)是指動脈瘤惡化；載瘤動脈狹窄程度分為通暢、狹窄及閉塞，其中通暢是指載瘤動脈通道無變化，狹窄是指載瘤動脈通道變窄，閉塞是指載瘤動脈通道完全閉塞。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；采用傾向評分法校正臨床資料間的不均衡性，采用邏輯回歸模型評估傾向分數(shù)，然后按照1∶1最鄰近匹配法進行匹配。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、動脈瘤位置、前期接受治療者所占比例、動脈瘤頸部直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者動脈瘤最大直徑及動脈瘤形態(tài)學分型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 匹配后臨床資料 按照1∶1最鄰近匹配法匹配后A組和B組患者均為48例；兩組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、前期接受治療者所占比例、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑、動脈瘤頸部直徑及動脈瘤形態(tài)學分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 匹配后隨訪結(jié)果 兩組患者均未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后動脈瘤閉塞分級、手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率及MRS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)；96例患者動脈瘤可行血管造影者74例，其中A組36例、B組38例，隨訪6個月，A組患者動脈瘤閉塞分級和動脈瘤轉(zhuǎn)歸優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者載瘤動脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者匹配后臨床資料比較〔n(%)〕

表4 兩組患者匹配后動脈瘤血管造影結(jié)果比較〔n(%)〕

表3 兩組患者匹配后隨訪結(jié)果比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of follow-up results between the two groups after matching

組別例數(shù)術(shù)后動脈瘤閉塞分級1級2級≥3級手術(shù)期間并發(fā)癥MRS(分)≤2>2A組485(10 4)7(14 6)36(75 0)6(13 0)44(95 7)4(4 3)B組482(4 2)9(18 8)37(77 1)8(17 4)48(100 0)0χ2(u)值1 549a0 3342 043P值0 4980 5620 153

注：a為u值；MRS=改良Rankin量表評分

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，可導致患者病死率和致殘率升高。目前，血管內(nèi)介入治療已成為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方法，且隨著各種支架及球囊輔助技術(shù)出現(xiàn)，彈簧圈栓塞術(shù)日趨完善，其治療效果也得到臨床證實；但彈簧圈栓塞術(shù)仍存在缺陷，如彈簧圈栓塞術(shù)對操作者要求較高、動脈瘤復發(fā)率及延遲破裂出血風險較高等[13]，故在一定程度上限制了該技術(shù)的發(fā)展。近年來，血管內(nèi)重建技術(shù)及分流技術(shù)成為血管內(nèi)介入治療的主要研究方向，其較彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤具有操作簡單、完全閉塞率高、費用低等優(yōu)勢，特別是對未破裂的寬頸動脈瘤、梭型動脈瘤、大型或巨大型動脈瘤。LANZINO等[14]首次報道了Pipeline栓塞裝置(PED)治療頸內(nèi)動脈床突旁動脈瘤，結(jié)果顯示完全閉塞率較高，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。ZANATY等[15]研究結(jié)果顯示，PED能有效降低頸內(nèi)動脈海綿竇動脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究結(jié)果顯示，分流技術(shù)是治療動脈瘤的有效策略[16]。

非隨機對照研究可能存在選擇偏倚，如受年齡、合并癥及動脈瘤大小、位置、形態(tài)等混雜因素影響[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者動脈瘤最大直徑及形態(tài)學分型間存在差異，故可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。采用傾向評分匹配后，兩組患者男性比例、年齡、高血壓發(fā)生率、前期接受治療者所占比例、動脈瘤位置、動脈瘤最大直徑、動脈瘤頸部直徑及動脈瘤形態(tài)學分型間無差異，提示兩組患者臨床資料間具有均衡性。本研究結(jié)果顯示，傾向評分匹配后A組患者動脈瘤閉塞分級和動脈瘤轉(zhuǎn)歸優(yōu)于B組，提示與支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)相比，分流技術(shù)能更有效地改善患者遠期動脈瘤閉塞情況及動脈瘤轉(zhuǎn)歸。

雖然分流技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床療效已得到臨床證實，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[18]。有研究顯示，分流技術(shù)治療動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率約為4%[9]，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療大型及巨大型動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率約為11%[7]，常規(guī)血管內(nèi)介入治療巨大型動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率約為17%[19]。CHALOUHI等[16]研究結(jié)果顯示，PED和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率間無差異。ARRESE等[20]研究顯示，分流裝置治療顱內(nèi)動脈瘤的主要并發(fā)癥為遲發(fā)性動脈瘤破裂，其發(fā)生率為1.7%～3.0%，但本研究隨訪期間未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥。

綜上所述，與支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)相比，分流技術(shù)能更有效地改善顱內(nèi)動脈瘤患者遠期動脈瘤閉塞情況及動脈瘤轉(zhuǎn)歸。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論尚需大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

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ComparativeStudyforEffectivenessandSafetyinTreatingLargeorGiantIntracranialAneurysmbetweenFlowDividingTechnologyandStent-assistedSpringCoilingEmbolization

WANGGuo-wei，HUOLong-wei，ZHENGHu-lin

TheSecondWardofNeurosurgeryDepartment，theFirstHospitalofYulin，Yulin719000，China

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety in treating large or giant intracranial aneurysm between flow dividing technology and stent-assisted spring coiling embolization.MethodsA total of 124 patients with large or giant intracranial aneurysm were selected in the First Hospital of Yulin from August 2011 to December 2016，thereinto 68 cases treated by flow dividing technology were served as A group，other 56 cases treated by stent-assisted spring coiling embolization were served as B group.Clinical data and follow-up results were compared between the two group，and propensity score method was used to adjust the malconformation of clinical data.ResultsNo statistically significant differences of male ratio，age，incidence of hypertension，aneurysm position，proportion of patients

prophase treatment or aneurysm neck diameter was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of maximum diameter of aneurysm and morphologic classification of aneurysm between the two groups(P<0.05).After matching according to the nearest neighbor matching method，each group enrolled 48 cases；no statistically significant differences of male ratio，age，incidence of hypertension，aneurysm position，proportion of patients received prophase treatment，aneurysm neck diameter，maximum diameter of aneurysm or morphologic classification of aneurysm was found between the two groups(P>0.05).No one of the two groups occurred delayed complications during the 6-month follow-up，no statistically significant differences of postoperative aneurysm occlusion grading，intraoperative complications or MRS score was found between the two groups(P>0.05).Of the 96 cases，74 cases received angiography examination，including 36 cases of A group and 38 cases of B group；occlusion grading and outcome of aneurysm of A group were statistically significantly better than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of stenosis degree of parent arteries was found between the two groups(P>0.05).ConclusionCompared with stent-assisted spring coiling embolization，flow dividing technology can more effectivly improve the long-term aneurysm occlusion situation and outcome in patients with large or giant intracranial aneurysm.

Intracranial aneurysm；Flow dividing technology；Stent-assisted spring coiling embolization； Comparative effectiveness research

719000陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.014

2017-06-26；

2017-09-08)

(本文編輯：謝武英)