達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌近期療效的對比研究

馬 超，李沛雨，張 楠，黃曉東，舍耀光，張 穎

·論著·

達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌近期療效的對比研究

馬 超，李沛雨，張 楠，黃曉東，舍耀光，張 穎

目的比較達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌的近期療效。方法選取2014年1月—2016年6月解放軍總醫(yī)院普通外科收治的胃癌患者97例，其中50例患者行開腹胃癌根治術(shù)(對照組)、47例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)(觀察組)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、病理學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)后情況，術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(N/L)，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)類型、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近端切緣距腫瘤距離、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤距離、腫瘤大小及分化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間和術(shù)后首次排氣時間早于對照組，住院費(fèi)用多于對照組(P<0.05)；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多變量重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間和方法在N、L及N/L上無交互作用(P>0.05)；時間在N、L及N/L上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在N、L及N/L上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。術(shù)后1、3、7 d兩組患者N、L及N/L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對細(xì)胞免疫的抑制作用及安全性相當(dāng)，但達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢及手術(shù)時間長、手術(shù)費(fèi)用高等不足。

胃腫瘤；胃癌根治術(shù)；達(dá)芬奇機(jī)器人；治療結(jié)果

馬超，李沛雨，張楠，等.達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌近期療效的對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：47-51.[www.syxnf.net]

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胃癌是全球范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，雖然近30年來胃癌發(fā)病率有明顯下降趨勢，但在我國胃癌的發(fā)病率及病死率仍很高。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年全球胃癌新發(fā)人數(shù)約為95.1萬，且超過70%的胃癌新發(fā)病例發(fā)生在發(fā)展中國家，我國胃癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球胃癌發(fā)病和死亡人數(shù)的42.6%、45.0%[1]。胃癌預(yù)后差，疾病負(fù)擔(dān)重，是全球及我國癌癥防治的重點(diǎn)。1881年Billroth成功地為1例胃癌患者行胃切除術(shù)，自此揭開了人類以外科手術(shù)向胃癌挑戰(zhàn)的序幕[2]。至今，外科手術(shù)依然是胃癌的主要治療方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌的外科治療也由單純胃切除術(shù)過渡到胃癌根治術(shù)，手術(shù)類型也從有創(chuàng)手術(shù)過渡到微創(chuàng)手術(shù)。自2002年HASHIZUME等[3]首次報道將達(dá)芬奇機(jī)器人用于治療胃癌并取得良好效果以來，微創(chuàng)外科開辟了一個新的時代。達(dá)芬奇機(jī)器人具有3個仿真手腕7個方向的自由活動度、高分辨率三維立體成像、除顫抖功能及人性化操作平臺，大大提高了微創(chuàng)胃切除術(shù)的準(zhǔn)確性和徹底性[4-5]，但由于其手術(shù)難度大、技術(shù)要求高和手術(shù)設(shè)備昂貴等而在臨床應(yīng)用和廣泛開展受限。本研究旨在比較達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌的近期療效，為達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肺等重要臟器功能良好，無手術(shù)禁忌證；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前未進(jìn)行放化療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤復(fù)發(fā)者；(2)合并急慢性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并多種原發(fā)性惡性腫瘤者；(4)圍術(shù)期死亡者；(5)接受急診手術(shù)者。

1.2 一般資料 選取2014年1月—2016年6月解放軍總醫(yī)院普通外科收治的胃癌患者97例，均經(jīng)胃鏡病理活檢確診。其中50例患者行開腹胃癌根治術(shù)(對照組)，47例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)(觀察組)。對照組中男38例，女12例；平均年齡(55.3±11.9)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.7±3.5)kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例。觀察組中男31例，女16例；平均年齡(57.3±10.4)歲；平均BMI(24.4±2.8)kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例。兩組患者性別(χ2=1.190)、年齡(t=0.849)、BMI(t=0.400)及腫瘤分期(χ2=0.173)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬詳細(xì)了解開腹胃癌根治術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)相關(guān)情況后同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前放置胃管，抽空胃內(nèi)容物。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術(shù)中采取仰臥位，留置尿管。對照組患者采用開腹胃癌根治術(shù)；觀察組患者采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)，Trocar一般采用“W”型5孔法布局，具體如下：臍孔下緣2 cm穿刺放置12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，左右腋前線肋緣下分別放置8 mm Trocar作為第1和第3機(jī)械臂操作孔，左鎖骨中線平臍下2 cm放置12 mm Trocar作為助手操作孔，右鎖骨中線平臍下2 cm放置8 mm Trocar作為第2機(jī)械臂操作孔，各穿刺孔之間距離>8 cm，以避免操作過程中機(jī)械臂相互干擾。兩組患者依據(jù)腫瘤位置分別采用遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，畢Ⅱ式吻合；近端胃癌根治術(shù)，殘胃與食管吻合；全胃癌根治術(shù)，食管空腸Roux-en-Y吻合。淋巴結(jié)清掃按照第十四版日本《胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行操作[6]。

1.4 數(shù)據(jù)采集 收集兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近端切緣距腫瘤距離、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤距離)、病理學(xué)檢查結(jié)果(包括腫瘤大小、分化程度)、術(shù)后情況(包括術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次排氣時間、住院費(fèi)用、住院時間)，術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d免疫功能指標(biāo)〔包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(L)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(N/L)〕，并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及病理學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組患者手術(shù)類型、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近端切緣距腫瘤距離、遠(yuǎn)端切緣距腫瘤距離、腫瘤大小及分化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間和術(shù)后首次排氣時間早于對照組，住院費(fèi)用多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 多變量重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間和方法在N、L及N/L上無交互作用(P>0.05)；時間在N、L及N/L上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；方法在N、L及N/L上主效應(yīng)不顯著(P>0.05)。術(shù)后1、3、7 d兩組患者N、L及N/L比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及病理學(xué)檢查結(jié)果比較

注：a為χ2值

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

注：N=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，L=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，N/L=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例、肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例、切口感染1例、肺部感染1例、胃排空障礙2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.017，P=0.895)。

3 討論

胃癌是全球范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，是全球及我國癌癥防治的重點(diǎn)[7]。目前，胃癌根治術(shù)是胃癌患者的首選治療方法。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科治療胃腸道腫瘤成為發(fā)展趨勢。1994年日本KITANO等[8]報道了首例腹腔鏡胃癌手術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢而逐漸用于胃腸外科。臨床研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已被臨床認(rèn)可，并已證實(shí)與開腹手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)；但腹腔鏡手術(shù)也存在器械靈活度受限、二維平面成像、易顫抖、術(shù)者體位不適等不足[9-10]，故在一些復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)用受限。近年來，隨著人們對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的不斷探索，腹腔鏡由于器械活動度受限而在D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中的徹底性一直飽受爭議，為了盡可能克服上述困難，達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生。

達(dá)芬奇機(jī)器人可傳輸高分辨率三維立體圖像，使術(shù)者具備良好視野；3個仿真手腕具備7個方向的自由活動度，使精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃和全腔鏡下消化道重建成為可能；除顫抖功能及人性化操作平臺使其在一些復(fù)雜手術(shù)中得以應(yīng)用。自達(dá)芬奇機(jī)器人問世以來，其在婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、減肥手術(shù)等應(yīng)用廣泛并取得較好的臨床療效[11-12]。自2002年HASHIZUME等[3]首次報道將達(dá)芬奇機(jī)器人用于治療胃癌并取得良好效果以來，達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌領(lǐng)域的應(yīng)用逐步開展起來。但由于達(dá)芬奇機(jī)器人價格昂貴、傳統(tǒng)手術(shù)理念束縛等諸多因素而導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用受限。雖然迄今為止，已有部分學(xué)者闡述了達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療胃癌的可行性及安全性，但比較達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)在腫瘤切除、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后對免疫功能影響及術(shù)后恢復(fù)方面的研究報道較少，尤其是病例對照研究。本研究旨在比較達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌的近期療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相一致[13-15]，分析其原因可能如下：(1)達(dá)芬奇機(jī)器人需要額外安裝機(jī)械臂，導(dǎo)致手術(shù)時間延長；(2)術(shù)者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，PARK等[16]研究顯示，增加術(shù)者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可有效減少手術(shù)時間；(3)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高分辨率的三維立體成像及放大10～15倍的三維視覺，可更加清晰地暴露胃周組織和血管，同時具有消除人手自然震顫的優(yōu)勢，很大程度地降低了血管誤傷發(fā)生率、減少術(shù)中失血量。

隨著臨床研究的不斷深入，人們認(rèn)識到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。胃癌根治術(shù)不僅要求切除胃，同時還強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)對淋巴結(jié)的清掃程度爭議較大。本研究結(jié)果顯示，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目間無差異，與既往研究結(jié)果相一致[13-14]。但對于較復(fù)雜的胃癌根治術(shù)，尤其是需要清掃腹部重要血管周圍淋巴結(jié)(如胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈)，達(dá)芬奇機(jī)器人因其手術(shù)視野三維成像、操作器械靈活度高、除手顫抖功能及人性化操作平臺等而具有一定技術(shù)優(yōu)勢[16]。LIM等[17]認(rèn)為，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人可很好地彌補(bǔ)腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上的不足，特別是在全胃癌根治術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。但劉馳[15]研究顯示，采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的胃癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于采用開腹手術(shù)治療的胃癌患者。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間和術(shù)后首次排氣時間早于對照組、住院費(fèi)用多于對照組，但兩組患者住院時間間無差異。HIKI等[18]研究顯示，與開腹手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的機(jī)械臂對患者腹腔臟器及組織造成的牽拉作用更小，術(shù)后炎性反應(yīng)更輕微，故采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對細(xì)胞免疫的抑制作用及安全性相當(dāng)，但達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢及手術(shù)時間長、手術(shù)費(fèi)用高等不足。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，存在一定偏移風(fēng)險；且目前對T4期(腫瘤侵犯漿膜層及鄰近組織和臟器)胃癌患者采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療存在很大爭議，這也是下一步的主要研究方向。

作者貢獻(xiàn)：馬超、張楠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；馬超、黃曉東進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；馬超、舍耀光、張穎進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；馬超撰寫論文；舍耀光進(jìn)行文章摘要英文的修訂；李沛雨、張楠負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李沛雨對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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ComparativeStudyforShort-termCurativeEffectonGastricCarcinomabetweenLeonardo′sRoboticandOpenRadicalOperationforGastricCarcinoma

MAChao，LIPei-yu，ZHANGNan，HUANGXiao-dong，SHEYao-guang，ZHANGYing

DepartmentofGeneralSurgery，GeneralHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

LIPei-yu，E-mail：lipeiyu6301@163.com

ObjectiveTo compare the short-term curative effect on gastric carcinoma between Leonardo′s robotic and open radical operation for gastric carcinoma.MethodsFrom January 2014 to June 2016，a total of 97 patients with gastric carcinoma were selected in the Department of General Surgery，General Hospital of Chinese People′s Liberation Army，thereinto 50 patients treated by open radical operation for gastric carcinoma were served as control group，other 47 patients treated by Leonardo′s robotic radical operation for gastric carcinoma were selected as observation group.Operation related indicators，pathological examination results，postoperative situation，peripheral blood neutrophil count(N)，lymphocyte count(L)and lymphocyte count/neutrophil count ratio(N/L)before 1 day of operation，after 1 day，3 days and 7 days of operation were compared between the two groups，and incidence of postoperative complications was observed.ResultsNo statistically significant differences of operation types，number of dissected lymphonodi，distance between proximal incisal edge and tumour，distance between distal incisal edge and tumour，tumor size or tumor differentiated degree was found between the two groups(P>0.05)；duration of operation of observation group was statistically significantly longer than that of control group，intraoperative blood loss of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).The first time to eat and pass gas after surgery were statistically significantly more early than those of control group，hospitalization costs of observation group was statistically significantly more than that of control group(P<0.05)，while no statistically significant differences of hospital stays was found between the two groups(P>0.05).Multivariable repeated measurement variance analysis results showed that，there was no interaction between time and method in N，L or N/L(P>0.05)；main effect of time was significant in N，L and N/L(P<0.05)，while main effect of method was not significant in N，L or N/L(P>0.05).No statistically significant differences of N，L or N/L was found between the two groups after 1 day，3 days or 7 days of operation(P>0.05).No statistically significant differences of incidence of postoperative complications was found between the two groups(P>0.05).ConclusionLeonardo′s robotic radical operation for gastric carcinoma has similar inhibiting effect on cellular immunity and safety with open radical operation for gastric carcinoma，can more effectively reduce the intraoperative blood loss and promote the recovery of postoperative gastrointestinal function，but may lengthen the duration of operation and increase the hospitalization costs.

Stomach neoplasms；Radicalgastrectomy for gastric cancer；Leonardo′s robot；Treatment outcome

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院普通外科

李沛雨，E-mail：lipeiyu6301@163.com

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.011

2017-07-02；

2017-09-20)

(本文編輯：謝武英)

編者按2000年7月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科，突破了人和器械因素的限制，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科新紀(jì)元。我國于2006 年開始引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并逐漸用于臨床治療，此后部分醫(yī)院先后成功開展了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，但整體尚處于起步階段。馬超等對比了達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌的近期療效，凸顯了其在減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)等方面的優(yōu)勢，為胃癌的微創(chuàng)外科治療提供了參考借鑒。敬請關(guān)注！