出血性轉(zhuǎn)化類型對急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能的影響研究

米海英，李延濤

·論著·

出血性轉(zhuǎn)化類型對急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能的影響研究

米海英1，李延濤2

目的探討出血性轉(zhuǎn)化類型對急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能的影響。方法選取2012年6月—2016年6月延安市博愛醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者675例，其中發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者220例(剔除癥狀性出血患者30例)，未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者425例。所有患者予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療。比較不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者臨床資料、實驗室檢查指標及神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生率，急性缺血性卒中患者溶栓治療后早期神經(jīng)功能損傷加重的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果本組患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為32.6%(220/675)，其中出血性梗死(HI)1型68例、HI2型58例、腦實質(zhì)血腫(PH)1型42例、PH2型52例。不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者性別、年齡、心房顫動病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、冠心病發(fā)生率、發(fā)病至溶栓治療時間、纖維蛋白原、血肌酐、血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖及神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS評分〔OR=3.317，95%CI(3.085，6.836)〕、空腹血糖〔OR=1.280，95%CI(1.054，1.554)〕、出血性轉(zhuǎn)化類型〔OR=3.979，95%CI(1.774，8.922)〕是急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重的影響因素(P<0.05)。結(jié)論出血性轉(zhuǎn)化類型是急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重的影響因素之一。

卒中；神經(jīng)功能；出血性轉(zhuǎn)化；影響因素分析

米海英，李延濤.出血性轉(zhuǎn)化類型對急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：29-32.[www.syxnf.net]

MI H Y，LI Y T.Impact of types of hemorrhagic transformation on neurological function of acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：29-32.

急性缺血性卒中是臨床常見病，發(fā)病率和致殘率均較高，臨床主要治療方法為溶栓治療。出血性轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中患者溶栓治療后的常見并發(fā)癥，可分為出血性梗死(HI)和腦實質(zhì)血腫(PH)，兩者又分別分為2個亞型：HI1型為梗死邊緣小片狀出血；HI2型為梗死區(qū)內(nèi)融合片狀出血；PH1型為血腫小于梗死面積的30%，有輕度占位效應(yīng)；PH2型為血腫大于梗死面積的30%，有明顯占位效應(yīng)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，約27%的急性缺血性卒中患者溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，其中2.2%～8.8%的患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷[3]。本研究旨在探討出血性轉(zhuǎn)化類型對急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2016年6月延安市博愛醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者675例，均符合2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會制定的急性缺血性卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT檢查排除腦出血。其中發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者220例(剔除癥狀性出血患者30例)，未發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者425例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病至入院時間<24 h。排除標準：(1)溶栓治療失敗后行機械取栓者；(2)溶栓治療后24 h內(nèi)死亡者；(3)合并認知障礙或精神疾病者；(4)合并可能導(dǎo)致死亡的嚴重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行靜脈溶栓治療，用藥劑量為0.9 mg/kg，其中總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈推注完畢，剩余90%加入0.9%氯化鈉溶液100 ml，于60 min內(nèi)靜脈滴注完畢。如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐或神經(jīng)功能損傷癥狀，則立即停用溶栓藥物并進行顱腦CT檢查；當(dāng)收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mm Hg時予以降壓藥物治療。

1.2.2 臨床資料收集 收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、既往病史(心房顫動、高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史、冠心病、發(fā)病至溶栓治療時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及血壓。吸煙是指連續(xù)或累積吸煙≥6個月。NIHSS評分包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動及下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視癥，評分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴重。采用瑞士邁克大夫BP3A90上臂式血壓計測量所有患者溶栓治療后血壓(收縮壓、舒張壓)。

1.2.3 實驗室檢查 采集所有患者溶栓治療后清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min，采用全自動PUZS-300生化分析儀檢測空腹血糖、纖維蛋白原、血肌酐、血小板計數(shù)。

1.3 神經(jīng)功能判定標準 采用NIHSS評估所有患者溶栓治療后神經(jīng)功能，NIHSS評分增加≥2分為神經(jīng)功能損傷加重。

2 結(jié)果

2.1 出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況 本組患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為32.6%(220/675)，其中HI1型68例、HI2型58例、PH1型42例、PH2型52例。

2.2 不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者臨床資料和實驗室檢查指標比較 不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者性別、年齡、心房顫動病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、冠心病發(fā)生率、發(fā)病至溶栓治療時間、纖維蛋白原、血肌酐、血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者臨床資料和實驗室檢查指標比較

注：a為χ2值；HI=出血性梗死，PH=腦實質(zhì)血腫，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.3 不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生率比較 HI1型患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷加重18例(26.5%)，HI2型患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷加重17例(29.3%)，PH1型患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷加重14例(33.3%)，PH2型患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷加重23例(44.2%)。不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.267，P<0.05)。

2.4 急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重影響因素的多因素Logistic回歸分析 將NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、出血性轉(zhuǎn)化類型作為自變量，將早期神經(jīng)功能損傷加重作為因變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS評分、空腹血糖、出血性轉(zhuǎn)化類型是急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

表3 急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of exacerbation of early neurological impairment in acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值NIHSS評分1 1990 36910 5633 317(3 085，6 836)<0 001收縮壓0 3560 2023 1021 428(0 961，2 121)0 073舒張壓0 5170 2793 4261 677(0 979，2 873)0 470空腹血糖0 2470 0996 2451 280(1 054，1 554)0 010出血性轉(zhuǎn)化類型1 3810 41211 2343 979(1 774，8 922)<0 001

3 討論

急性缺血性卒中是由于腦供血動脈(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死。急性缺血性卒中患者腦血管閉塞后導(dǎo)致血管和相關(guān)組織缺氧，造成氧自由基釋放，破壞血-腦脊液屏障，若早期自發(fā)性再通或建立側(cè)支循環(huán)則可恢復(fù)缺血區(qū)血供，但在血液灌注壓的作用下會出現(xiàn)血液外滲，可能出現(xiàn)占位效應(yīng)，壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致腦梗死面積增大，損傷神經(jīng)功能。出血性轉(zhuǎn)化是指急性缺血性卒中梗死血管分布區(qū)或梗死區(qū)出現(xiàn)的異常出血，是急性缺血性卒中患者溶栓治療后的常見并發(fā)癥。

目前，溶栓治療已成為早期治療急性缺血性卒中的常見手段[4-5]，但急性缺血性卒中患者溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化會影響患者預(yù)后和臨床療效，降低溶栓治療安全性[6-7]。近年來，臨床有關(guān)出血性轉(zhuǎn)化對急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能影響的研究報道較少。

本研究結(jié)果顯示，675例患者中發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化220例，發(fā)生率為32.6%，提示急性缺血性卒中患者溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高；不同類型出血性轉(zhuǎn)化患者NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、血糖、早期神經(jīng)功能損傷加重發(fā)生率間有差異，與既往研究報道一致[8-9]。NIHSS評分可評估急性缺血性卒中患者病情，且評分越高表明神經(jīng)功能損傷越嚴重?？崭寡巧邥?dǎo)致缺血性卒中患者血管調(diào)節(jié)功能降低，導(dǎo)致高血糖和乳酸毒性，會加重組織損傷。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS評分、空腹血糖、出血性轉(zhuǎn)化類型是急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重的影響因素，與既往研究報道一致[10-12]。

綜上所述，出血性轉(zhuǎn)化類型是急性缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能損傷加重的影響因素之一，臨床應(yīng)加以注意。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，未具體探討出血性轉(zhuǎn)化類型對缺血性卒中患者溶栓治療后神經(jīng)功能產(chǎn)生影響的作用機制，結(jié)果結(jié)論仍有待擴大樣本量、進行多中心研究進一步證實。

作者貢獻：米海英進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文；李延濤進行論文和英文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]郭文超，潘速躍.急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的臨床特征研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(31)：3781-3783.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2013.31.021.

[2]LIU J，WANG D，LI J，et al.Increased Serum Alkaline Phosphatase as a Predictor of Symptomatic Hemorrhagic Transformation in Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation and/or Rheumatic Heart Disease[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(10)：2448-2452.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.06.017.

[3]HACKE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2008，359(13)：1317-1329.DOI：10.1056/NEJMoa0804656.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002.

[5]GUO Y，ZHANG C H，WANG H Y，et al.Effect of intravenous thrombolysis with recombinant tissue type plasminogen activator(rt-PA)in different time windows on acute cerebral infarction patients with atrial fibrillation[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96(26)：2054-2058.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.26.004.

[6]MEHRPOUR M，MEHRPOUR M.Is the serum ferritin level a considerable predictor for hemorrhagic transformation of ischemic stroke?[J].Med J Islam Repub Iran，2016，30：363.

[7] 尹俊雄，王欣，霍曉麗，等.血壓變異性與腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28(6)：453-455.

[8]KABLAU M，KREISEL S H，SAUER T，et al.Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis，2011，32(4)：334-341.DOI：10.1159/000331702.

[9]SUSSMAN S E，SANDER CONNOLLY E Jr.Hemorrhagic Transformation： A Review of the Rate of Hemorrhage in the Major Clinical Trials of Acute Ischemic Stroke[J].Front Neurol，2013，4：69.DOI：10.3389/fneur.2013.00069.

[10]D′AMELIO M，TERRUSO V，F(xiàn)AMOSO G，et al.Early and late mortality of spontaneous hemorrhagic transformation of ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(4)：649-654.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.

[11]LIBMAN R，KWIATKOWSKI T.Asymptomatic hemorrhage after thrombolysis may not be benign： prognosis by hemorrhage type of the Canadian alteplase for stroke effectiveness study registry[J].Stroke，2007，38(9)：e88.

[12]蘇克江，安榮彪.缺血性卒中靜脈內(nèi)溶栓治療后癥狀性腦出血危險因素的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2015，12(2)：97-104.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2015.02.014.

ImpactofTypesofHemorrhagicTransformationonNeurologicalFunctionofAcuteIschemicStrokePatientsTreatedbyThrombolyticTherapy

MIHai-ying1，LIYan-tao2

1.DepartmentofGeneralPractice，BoaiHospitalofYan′an，Yan′an716000，China2.DepartmentofEmergency，BoaiHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

ObjectiveTo investigate the impact of types of hemorrhagic transformation on neurological function of acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy.MethodsA total of 675 patients with acute ischemic stroke were selected in Boai Hospital of Yan′an from June 2012 to June 2016，thereinto 220 patients with hemorrhagic transformation were served as A group(rejected 30 patients with symptomatic hemorrhage)，425 patients without hemorrhagic transformation were served as B group.All of the 675 patients

rt-PA for venous thrombolytic therapy.Clinical data，laboratory examination index and the aggravation rate of nerve function damage was compared in patients with different types of hemorrhagic transformation，and influencing factors of exacerbation of early neurological impairment in acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe incidence of hemorrhagic transformation was 32.6%(220/675)，including 68 patients with type 1 hemorrhagic infarction，58 patients with type 2 hemorrhagic infarction，42 patients with type 1 brain parenchyma hematoma and 52 patients with type 2 brain parenchyma hematoma.No statistically significant differences of gender，age，history of atrial fibrillation，hypertension，diabetes or hyperlipidaemia，smoking history，incidence of coronary heart disease，duration between attack and thrombolytic therapy，fibrinogen，Scr or PLT was found in patients with different types of hemorrhagic transformation(P>0.05)，while there were statistically significant differences of NIHSS score，systolic blood pressure，diastolic blood pressure,FPG and the aggravation rate of nerve function damage in patients with different types of hemorrhagic transformation(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，NIHSS score〔OR=3.317，95%CI(3.085，6.836)〕，F(xiàn)PG〔OR=1.280，95%CI(1.054，1.554)〕and hemorrhagic transformation types〔OR=3.979，95%CI(1.774，8.922)〕were influencing factors of exacerbation of early neurological impairment in acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy(P<0.05).ConclusionHemorrhagic transformation types is one of the influencing factors of exacerbation of early neurological impairment in acute ischemic stroke patients treated by thrombolytic therapy.

Stroke；Nerve function；Hemorrhagic transformation；Root cause analysis

1.716000陜西省延安市博愛醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.716000陜西省延安市博愛醫(yī)院急診科

R 743

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.007

2017-06-07；

2017-09-15)

(本文編輯：李潔晨)