王迎春,杜天舒,丁明,徐虎,張春禮
(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科,陜西 西安 710032)
關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針全內(nèi)縫合技術(shù)用于半月板前角損傷的修復(fù)
王迎春,杜天舒,丁明,徐虎,張春禮*
(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科,陜西 西安 710032)
目的探討一種半月板前角損傷的全內(nèi)縫合修復(fù)技術(shù)及其臨床療效。方法本研究分析2015年1月至2016年7月收治的膝關(guān)節(jié)半月板前角撕裂患者共45例,使用腰穿針和可吸收縫線在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)半月板前角進(jìn)行全內(nèi)縫合手術(shù)。根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)判斷半月板前角臨床愈合情況,采用Lysholm評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及主觀癥狀進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果本組患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~25個(gè)月,平均11.8個(gè)月。所有患者臨床癥狀改善明顯。根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn),41例(91.1%)患者獲得半月板臨床愈合。術(shù)前與術(shù)后對(duì)比患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后對(duì)比患者VAS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論使用腰穿針和可吸收縫線的半月板全內(nèi)縫合技術(shù)具有預(yù)后好、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),值得應(yīng)用推廣。
半月板;關(guān)節(jié)鏡;膝關(guān)節(jié)
半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)性損傷,前角撕裂或囊腫是常見(jiàn)的損傷類型。相對(duì)于半月板其他部位損傷,單純前角損傷相對(duì)少見(jiàn),報(bào)道不一,發(fā)生率約為5.9%[1-2],其臨床癥狀多樣[3],嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量??p合修復(fù)半月板能夠最大限度的保留其完整性,對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減緩關(guān)節(jié)退變具有重要的作用。通常半月板前角的縫合修復(fù)采用由外向內(nèi)方法,但該技術(shù)需增加皮膚切口,并可能出現(xiàn)縫合線松弛、線結(jié)皮下囊腫等并發(fā)癥[4-6]。也有報(bào)道使用關(guān)節(jié)內(nèi)縫合器械或植入錨釘全內(nèi)方法縫合半月板前角,但需要特殊器械耗材,操作相對(duì)復(fù)雜,應(yīng)用中存在弊端[3-4,7-8]。我們采用一種全內(nèi)縫合技術(shù)利用腰穿針和可吸收縫線對(duì)半月板前角進(jìn)行縫合修復(fù),取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年1月至2016年7月收治的膝關(guān)節(jié)半月板撕裂并行關(guān)節(jié)鏡下前角全內(nèi)縫合手術(shù)的患者45例,男性17例,女性28例;年齡10~55歲,平均25.7歲。其中內(nèi)側(cè)半月板3例(均為桶柄樣撕裂累及前角),外側(cè)半月板前角撕裂11例,前角撕裂伴囊腫25例,髕下脂肪墊囊腫累及前角6例(外側(cè)半月板前角5例,內(nèi)側(cè)半月板前角1例)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)半月板前角縱裂或?qū)恿?;b)半月板前角處與關(guān)節(jié)囊分離;c)桶柄樣撕裂累及前角;d)PDS可吸收縫線縫合。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)合并韌帶損傷并行韌帶修復(fù)重建;b)囊腫行內(nèi)引流,未予縫合修復(fù);c)采用outside-in或肩關(guān)節(jié)過(guò)線器全內(nèi)縫合;d)髕下脂肪墊內(nèi)其他類型腫物累及半月板前角關(guān)節(jié)囊區(qū)。
1.4 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合或全麻、氣囊止血帶下進(jìn)行?;颊呷⊙雠P位,患肢近端置氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾及防水單,連接關(guān)節(jié)鏡攝像、光源、動(dòng)力系統(tǒng)及灌注系統(tǒng)。常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路,或加以輔助入路,鏡下檢查明確半月板損傷,清理增生滑膜,切除囊腫,顯露半月板撕裂緣或半月板和關(guān)節(jié)囊之間的囊腫裂口。采用Lee等[5]報(bào)道的全內(nèi)縫合技術(shù)縫合裂口(見(jiàn)圖1):使用腰穿針經(jīng)皮下穿過(guò)半月板撕裂口一側(cè)并從股骨面穿出,引入縫合線(我們手術(shù)中均使用PDS可吸收縫線),將針內(nèi)縫線經(jīng)前內(nèi)或前外輔助入路從關(guān)節(jié)腔內(nèi)牽出,而后退出腰穿針至皮下,上翹針尖從半月板撕裂口的另一側(cè)(即關(guān)節(jié)囊側(cè))穿出,使用抓線器將針內(nèi)縫線端與此前牽出的縫線端從同一通道牽出,鏡下SMC滑結(jié)打結(jié)固定(見(jiàn)圖2)。
1.5 術(shù)后處理 關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉,伸膝位加壓包扎,患膝局部冰敷。術(shù)后康復(fù):術(shù)后即開(kāi)始直腿抬高及足踝功能活動(dòng),3 d后去除加壓包扎。卡盤(pán)支具保護(hù)0°~30°活動(dòng),術(shù)后每2周增加屈膝角度30°,扶拐進(jìn)行活動(dòng),1個(gè)月內(nèi)不能完全負(fù)重。
1.6 評(píng)估指標(biāo) 本研究根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)判斷臨床愈合情況,如果末次隨訪體檢時(shí)關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛、關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、麥?zhǔn)险麝幮?,則表示半月板臨床愈合,否則表示半月板未愈合。采用Lysholm評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及主觀癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。
圖1 全內(nèi)縫合半月板前角示意圖
本組患者均得到隨訪,隨訪6~25個(gè)月,平均11.8個(gè)月。1例內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂患者,術(shù)中行內(nèi)側(cè)副韌帶松解顯露內(nèi)側(cè)間隙,前角腰穿針PDS線全內(nèi)縫合3針,后角半月板縫合器全內(nèi)縫合4針,術(shù)后出現(xiàn)隱神經(jīng)髕下支刺激癥狀,術(shù)后10個(gè)月癥狀消失。至末次隨訪時(shí),所有患者無(wú)膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、交鎖癥狀,疼痛及關(guān)節(jié)功能明顯改善。無(wú)血管損傷,未出現(xiàn)切口及深部組織感染。
根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn),41例(91.1%)患者獲得半月板臨床愈合。4例患者關(guān)節(jié)間隙深壓痛,過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性,偶伴打軟退現(xiàn)象。
Lysholm評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能量化評(píng)價(jià),由術(shù)前20~62分,平均(35.8±14.2)分,提高至末次隨訪時(shí)的87~100分,平均(92.1±6.3)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
VAS評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛感量化評(píng)價(jià),由術(shù)前4~9分,平均(6.8±4.2)分,降低至末次隨訪時(shí)的0~3分,平均(1.4±1.6)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
典型病例為一25歲女性患者,主因“左膝疼痛2年,發(fā)現(xiàn)左膝外側(cè)包塊伴疼痛加重4個(gè)月”入院,入院診斷左膝外側(cè)半月板撕裂囊腫,行半月板部分切除、囊腫切除病檢、全內(nèi)縫合修復(fù)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好(見(jiàn)圖3~4)。
圖3 術(shù)前MRI提示外側(cè)半月板前角撕裂,伴囊腫形成 圖4 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI示囊腫消失,關(guān)節(jié)內(nèi)及脂肪墊內(nèi)少量水腫信號(hào)
半月板前角撕裂普遍采用Outside-in縫合技術(shù),即從關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿半月板裂口引入2根縫線,在關(guān)節(jié)內(nèi)兩根縫線打結(jié)(穿插)后,1根縫線將另1根縫線從關(guān)節(jié)內(nèi)牽出,在關(guān)節(jié)外小切口或縫合半月板裂口的縫線兩端經(jīng)皮下隧道打結(jié)固定,固定線結(jié)包埋在皮下組織內(nèi)。該技術(shù)常見(jiàn)缺點(diǎn)是需要額外皮膚切口,皮下線結(jié)不能吸收,形成皮下囊腫,甚至?xí)绊懓朐掳寤顒?dòng)時(shí)的生物力學(xué)特性[4]。實(shí)際操作中也會(huì)發(fā)現(xiàn),即使關(guān)節(jié)外拉緊線結(jié),但關(guān)節(jié)內(nèi)縫線仍松弛無(wú)力。通過(guò)解剖研究,研究者發(fā)現(xiàn)半月板前角尤其是外側(cè)半月板前角與關(guān)節(jié)囊之間的空間寬大,這為利用全內(nèi)縫合方式行半月板撕裂修復(fù)提供了解剖依據(jù)[5,9-10]。然而通過(guò)傳統(tǒng)的前內(nèi)、前外側(cè)入路往往對(duì)前角視野顯露困難,在鏡下難以完成關(guān)節(jié)內(nèi)牢固打結(jié)這類高難度操作。隨著鏡下操作器械的發(fā)展,有些人開(kāi)始使用如Lasso,Cleverhook等特殊器械完成全內(nèi)縫合半月板前角,但器械昂貴難以普及,而且使用30°角鏡鏡頭時(shí),操作空間狹小,對(duì)術(shù)者操作要求高,導(dǎo)致技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。此外,常常出現(xiàn)抓持縫合組織較少等情況,影響縫合的牢靠程度。輔助器械的出現(xiàn)雖然降低了縫合難度,但仍存在因增加輔助切口損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)以及內(nèi)固定物排異反應(yīng)[11]。我們需要一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊器械、并發(fā)癥少的半月板前角縫合技術(shù)。我們檢索發(fā)現(xiàn)了Lee介紹的半月板全內(nèi)縫合技術(shù)[5],并在此基礎(chǔ)上,將其應(yīng)用于半月板前角的縫合,預(yù)后確切。
使用腰穿針和可吸收縫線進(jìn)行半月板前角的全內(nèi)縫合的優(yōu)點(diǎn)有:a)所需器械同半月板Outside-in縫合技術(shù),方便快捷,實(shí)用性強(qiáng)。b)皮下沒(méi)有線結(jié),避免了皮下囊腫的并發(fā)癥。c)皮膚僅1個(gè)穿刺傷口,創(chuàng)傷小。d)可有效控制縫合組織的多少和關(guān)節(jié)囊側(cè)層次,避免髂脛束、側(cè)副韌帶的長(zhǎng)期切割損傷。e)能夠準(zhǔn)確定位關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺口位置,縫合范圍可達(dá)到半月板體部,直至腘肌腱裂孔前方。f)垂直縫合半月板纖維,縫合強(qiáng)度可靠[9]。g)可吸收線用于縫合修復(fù),術(shù)后縫線吸收,不會(huì)形成線結(jié)磨損軟骨。
術(shù)中使用該全內(nèi)縫合技術(shù)需要注意:a)穿刺縫合之前,用細(xì)針頭初步定位縫合部位,可避免粗的腰穿針頭反復(fù)穿刺對(duì)側(cè)副韌帶、髂脛束、冠狀韌帶、關(guān)節(jié)軟骨的損傷。b)關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺點(diǎn)出口可以在半月板上方或下方,在上方打結(jié)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。c)為避免因打結(jié)位置大小不滿意造成關(guān)節(jié)內(nèi)異物[12],鏡下打滑結(jié)時(shí),線結(jié)留在關(guān)節(jié)囊一側(cè),可減少對(duì)半月板和軟骨的磨損。d)為了簡(jiǎn)化操作,可以在鏡頭一側(cè)建立輔助入路,方便縫線打結(jié)[4,13]。
這種技術(shù)也存在一定的局限性:a)關(guān)節(jié)內(nèi)線結(jié)不吸收可能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨或半月板造成損傷,由于隨訪時(shí)間短,而且沒(méi)有二次鏡下觀察,尚不能準(zhǔn)確評(píng)估;b)第二針穿刺時(shí),針內(nèi)縫線與針頭形成切割,或切斷縫線造成操作失敗,需要通過(guò)進(jìn)一步改良穿刺器械加以避免。
綜述所述,這種新的半月板全內(nèi)縫合技術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),臨床療效確切,值得應(yīng)用推廣。
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1008-5572(2017)10-0946-04
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*本文通訊作者:張春禮
王迎春,杜天舒,丁明,等.關(guān)節(jié)鏡下使用腰穿針全內(nèi)縫合技術(shù)用于半月板前角損傷的修復(fù)[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(10):946-949.
2017-07-11
王迎春(1982- ),男,主治醫(yī)師,第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科,710032。