帶線錨釘處理復(fù)雜肱骨近端骨折中粉碎性大結(jié)節(jié)的臨床優(yōu)勢

白云鵬，沈燕國，曹師鋒，厲國定，邱永敏，丁菊紅，宋鑫

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

帶線錨釘處理復(fù)雜肱骨近端骨折中粉碎性大結(jié)節(jié)的臨床優(yōu)勢

白云鵬，沈燕國*，曹師鋒，厲國定，邱永敏，丁菊紅，宋鑫

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

目的探討采用帶線錨釘固定粉碎性大結(jié)節(jié)骨塊對治療肱骨近端骨折的臨床療效的影響。方法回顧性分析2012年1月至2015年12月我院采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療且獲得隨訪的38例合并粉碎性大結(jié)節(jié)的肱骨近端骨折患者的臨床資料，男12例，女26例；年齡25～86歲，平均(58.7±17.0)歲。Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折13例。根據(jù)是否采用帶線錨釘固定大結(jié)節(jié)骨塊分為兩組：帶線錨釘固定組(錨釘組，14例)和未采用錨釘固定組(非錨釘組，24例)。隨訪記錄并比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant評分、末次隨訪時大結(jié)節(jié)移位距離及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后38例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，平均(22.9±12.5)個月。錨釘固定組與非錨釘固定組平均Constant評分分別為(77.7±13.2)分、(69.5±10.9)分，末次隨訪大結(jié)節(jié)移位距離分別為(2.2±2.2)mm、(5.1±3.9)mm，術(shù)后肩峰撞擊征發(fā)生率分別為0、33.3%，以上項目兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后感染率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在處理復(fù)雜肱骨近端骨折中，用帶線錨釘固定粉碎性大結(jié)節(jié)可以有效的避免對骨折塊的二次損傷，減少大結(jié)節(jié)再移位，降低肩峰撞擊征的發(fā)生率，從而獲得較好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，具有一定的臨床優(yōu)勢。

肱骨骨折；大結(jié)節(jié)；骨折固定術(shù)；帶線錨釘

肱骨近端骨折是常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占全身骨折的5%[1]，隨著人口老齡化的加劇，發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]。通常將Neer分型[3]的三、四部分骨折稱為復(fù)雜肱骨近端骨折，這部分骨折常伴有明顯移位且粉碎的大結(jié)節(jié)骨折塊，如果處理不當(dāng)常會因粉碎骨塊部分上移導(dǎo)致肩袖肌行程縮短、肌張力下降、肩峰撞擊征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[4-5]。對于復(fù)雜肱骨近端骨折，鎖定鋼板因其具有角穩(wěn)定性、抗拔出力高、允許內(nèi)側(cè)壁支撐等優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用，且取得了良好的療效，但對粉碎性大結(jié)節(jié)骨折塊的固定存在盲區(qū)，仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的難題。本研究通過回顧性分析2012年1月至2015年12月采用帶線錨釘固定粉碎性大結(jié)節(jié)骨折塊的病例資料，并與同期未使用錨釘固定大結(jié)節(jié)的病例進(jìn)行比較，探討帶線錨釘固定粉碎性大結(jié)節(jié)骨折塊在治療復(fù)雜性肱骨近端骨折中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)急性外傷性肱骨近端骨折患者；b)Neer分型肱骨近端三、四部分骨折；c)年齡大于18歲；d)術(shù)中確認(rèn)大結(jié)節(jié)粉碎，即大于等于2塊骨折塊；e)隨訪資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折；b)合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；c)受傷前患肢有慢性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)僵硬等影響關(guān)節(jié)功能的病史；d)術(shù)中確認(rèn)大結(jié)節(jié)完整骨塊；e)未獲得完整隨訪資料。

1.2 一般資料 本研究共納入38例患者，男12例，女26例；年齡25～86歲，平均(58.7±17.0)歲。致傷原因：跌倒傷15例，交通事故傷10例，墜落傷8例，運動傷5例。Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折13例，其中合并脫位6例。受傷至手術(shù)時間2～13 d，平均(4.8±2.7)d。根據(jù)是否采用帶線錨釘固定粉碎的大結(jié)節(jié)骨折塊分為兩組：帶線錨釘固定組14例，非錨釘固定組24例。錨釘固定組及非錨釘固定組性別、年齡、Neer分型及術(shù)前等待時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性(見表1)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者體位取標(biāo)準(zhǔn)的“沙灘椅”位或上肢外展位。均采用胸大肌-三角肌肌間溝入路，盡量減少骨膜及周圍軟組織的剝離。用縫線臨時標(biāo)記大小結(jié)節(jié)肩袖止點作為牽引，以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志復(fù)位肱骨頭及大小結(jié)節(jié)，術(shù)中透視確認(rèn)肱骨頭位置好，內(nèi)側(cè)柱復(fù)位滿意后用克氏針臨時固定，視骨質(zhì)壓縮缺損情況決定是否植骨。選擇合適的鎖定鋼板放置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm，大結(jié)節(jié)頂點下方5～8 mm[6]，以避免鋼板與肩峰撞擊。對于內(nèi)側(cè)柱粉碎無法解剖復(fù)位的骨折采用2～3枚內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘置入關(guān)節(jié)軟骨下5 mm支撐固定。所有螺釘置入后再次透視證實螺釘均未穿出關(guān)節(jié)面。a)帶線錨釘固定組大結(jié)節(jié)處理方法：用1枚3.5 mm帶線錨釘置入肱骨近端大結(jié)節(jié)下方骨量較好部位，將錨釘帶線自大結(jié)節(jié)與肩袖腱骨交界處穿入，水平褥式縫合后拉回縫線，于靠近錨釘錨定點處打結(jié)，同法將另一根帶線穿過肩袖打結(jié)固定，通過兩束縫線的擠壓完整覆蓋大結(jié)節(jié)粉碎性骨折塊區(qū)域。b)非錨釘固定組，常規(guī)采用1-0號可吸收縫線經(jīng)鎖定鋼板近端微孔固定大結(jié)節(jié)。術(shù)中均通過被動活動肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)固定牢靠。本組患者所用錨釘均為3.5 mm雙股帶線錨釘。術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后患肢頸腕吊帶懸吊3～4周；術(shù)后1 d指導(dǎo)患者做被動肩部鐘擺運動，鼓勵患者行腕和肘的主動運動；術(shù)后2周開始做被動肩關(guān)節(jié)外旋至中立位的功能鍛煉；術(shù)后4周開始行被動前屈及外展運動；術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)主動活動，并逐漸過渡到非負(fù)重狀態(tài)下的正?；顒臃秶恍g(shù)后12周患肢開始持重鍛煉。

1.5 隨訪及療效評定 分別于術(shù)后4周、8周、12周、6個月、12個月以及此后每隔半年對患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括記錄肩關(guān)節(jié)功能評分，攝肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位X線片并紀(jì)錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。肩關(guān)節(jié)功能評估采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]，該系統(tǒng)從疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活活動(20分)、肩關(guān)節(jié)主動活動度(40分)等方面進(jìn)行評價；主觀部分包括疼痛15分和日常生活活動20分(共35分)，客觀部分包括主動活動范圍40分和肌力25分(共65分)。滿分100分，大于等于90為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可接受，小于70分為差。影像學(xué)資料評估：測量大結(jié)節(jié)術(shù)后移位的情況，考慮到肱骨頭在術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)翻等位置的變化，本研究以鋼板頂端到大結(jié)節(jié)骨塊頂端垂直于肱骨縱軸的相對距離做為大結(jié)節(jié)的高度，在肩關(guān)節(jié)正位X線片上分別測量術(shù)后即刻及末次隨訪時肱骨大結(jié)節(jié)骨塊的高度，兩者相減做為肱骨大結(jié)節(jié)的移位距離[8]。肱骨大結(jié)節(jié)骨塊移位距離的測量及計算均由同一位與本研究無關(guān)聯(lián)的醫(yī)師完成。術(shù)后并發(fā)癥的評估包括感染、骨不愈合、肱骨頭壞死、肩峰撞擊征及螺釘切出等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 本組38例患者隨訪時間6～42個月，平均(22.9±12.5)個月。所有患者均獲骨性愈合，未出現(xiàn)骨不愈合、肱骨頭壞死或螺釘切出關(guān)節(jié)面情況。末次隨訪時38例患者肩關(guān)節(jié)Constant評分平均為72.6分(50～95分)，錨釘固定組肩關(guān)節(jié)功能評分(77.7±13.2)分高于非錨釘固定組(69.5±10.9)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大結(jié)節(jié)骨塊移位情況：錨釘固定組14例患者中有8例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊再移位，移位距離平均(2.2±2.2)mm；非錨釘固定組24例患者中有19例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊再移位，移位距離平均(5.1±3.9)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，錨釘固定組術(shù)后無一例出現(xiàn)肩峰撞擊征，非錨釘固定組有8例出現(xiàn)不同程度的肩峰撞擊征(占33.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。錨釘固定組中有1例發(fā)生淺表軟組織感染(占7.1%)，非錨釘固定組有2例發(fā)生淺表軟組織感染(占8.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。感染病例經(jīng)換藥及抗生素治療后均治愈。

2.3 典型病例 a)51歲女性患者，跌倒傷致左肱骨近端四部分骨折，術(shù)前X線片可見肱骨大結(jié)節(jié)粉碎。采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，大結(jié)節(jié)采用1-0可吸收縫線縫合加固。術(shù)后當(dāng)天X線片顯示骨折復(fù)位固定良好，肱骨大結(jié)節(jié)頂端與鋼板頂端距離6.2 mm；術(shù)后1個月出現(xiàn)大結(jié)節(jié)部分骨塊上移，肱骨大結(jié)節(jié)骨塊與鋼板頂端距離12.3 mm；術(shù)后6個月肱骨近端骨性愈合，大結(jié)節(jié)骨塊上移至肱骨頭上方，與鋼板頂端距離14.2 mm；術(shù)后12個月末次隨訪時Constant評分58分，有明顯肩峰撞擊征。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。b)76歲女性患者，跌倒傷致右肱骨近端四部分骨折，術(shù)前X線可見大結(jié)節(jié)粉碎。采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，大結(jié)節(jié)采用3.5 mm帶線錨釘加固固定。術(shù)后X線片示復(fù)位固定良好；術(shù)后3個月右肩關(guān)節(jié)無疼痛，前舉150°，雙手可抬高至頭頂，外旋功能良好，Constant評分88分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。

3 討 論

肱骨近端三、四部分骨折臨床常采用手術(shù)治療。無論是鋼板螺釘內(nèi)固定還是肩關(guān)節(jié)置換，均要求對移位的大結(jié)節(jié)進(jìn)行高質(zhì)量的復(fù)位和牢固的固定，從而重建肩袖止點，以利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。肱骨大結(jié)節(jié)作為岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點，骨折后因肌肉牽拉多向后上方移位，如不能良好復(fù)位，則會造成肩袖力臂縮短、肩外展及外旋肌力下降[10]，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。George[11]的研究表明，大結(jié)節(jié)如發(fā)生5～10 mm移位，肩關(guān)節(jié)外展時三角肌所需要的力量便由原來的116%增加至127%。除肩袖肌張力下降外，上移的大結(jié)節(jié)骨塊常會撞擊肩峰，妨礙上肢上舉及外展活動[12]。關(guān)于大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)指證仍存在一定爭議，目前較為傾向的觀點是：在任何方向上移位大于5 mm，以及對于需要經(jīng)常上舉上肢過頭的人群，移位距離大于3 mm即有手術(shù)指證[13]。對于粉碎的大結(jié)節(jié)骨塊，我們認(rèn)為復(fù)位和固定的標(biāo)準(zhǔn)可能更高，僅僅固定肩袖止點的較大骨塊通常是不夠的，因為即使是大結(jié)節(jié)較小骨片的上移，也有導(dǎo)致肩峰撞擊產(chǎn)生疼痛的可能[8]。

圖1 術(shù)前X線片示左肱骨近端四部分骨折、肱骨大結(jié)節(jié)粉碎 圖2 術(shù)后當(dāng)天X線片示骨折復(fù)位固定良好 圖3 術(shù)后1個月X線片示大結(jié)節(jié)部分骨塊上移 圖4 術(shù)后6個月X線片示肱骨近端骨性愈合，大結(jié)節(jié)骨塊上移至肱骨頭上方

圖5 術(shù)前X線片示右肱骨近端四部分骨折、大結(jié)節(jié)粉碎 圖6 術(shù)后X線片示復(fù)位固定良好 圖7 術(shù)后3個月大體照示右肩關(guān)節(jié)無疼痛，外旋功能良好

對于單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折的固定方法很多，常見的有多枚拉力螺釘固定、不可吸收縫線穿骨固定以及肩關(guān)節(jié)鏡下的帶線錨釘固定等。根據(jù)生物力學(xué)原理的不同大致可分為兩類，一種是通過骨折塊直接加壓固定，另一種則是張力帶固定，其中張力帶固定又可分為經(jīng)骨張力帶和經(jīng)肌腱張力帶。復(fù)雜肱骨近端骨折大多為骨質(zhì)疏松性骨折，大結(jié)節(jié)骨折多為粉碎性，無論是螺釘還是經(jīng)骨張力帶都會對骨折塊造成再損傷，常常出現(xiàn)螺釘周圍再骨折或部分骨折塊術(shù)后再移位，產(chǎn)生不良的肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后，往往無法滿足固定要求[14]。近年來隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將大結(jié)節(jié)與肩袖肌腱視為統(tǒng)一整體，通過經(jīng)肌腱張力帶固定具有更強(qiáng)的生物力學(xué)優(yōu)勢。Lin等[15]的一項體外尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在極限載荷條件下，雙排錨釘穿過肩袖固定肱骨大結(jié)節(jié)比雙枚拉力螺釘固定具有更強(qiáng)的抗移位力。Bhatia等[16]采用雙排錨釘固定單純的粉碎性大結(jié)節(jié)骨折，平均隨訪3.5年，20例患者中有18例均獲得優(yōu)良術(shù)后功能，Constant評分平均85.5%。Park等[17]采用5-0不可吸收縫線固定大結(jié)節(jié)，術(shù)后平均隨訪4.4年，27例患者美國肩肘外科協(xié)會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)87.1分，其中78%為優(yōu)。在處理復(fù)雜肱骨近端骨折合并的粉碎性大結(jié)節(jié)骨塊中，目前最常用的方法是將大結(jié)節(jié)骨折塊穿骨縫合后固定至肱骨近端鋼板微孔上。本研究非錨釘固定組中亦采用此方法，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有較多病例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨折塊部分上移，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能不佳。我們猜測可能因縫線與金屬長期摩擦后斷裂有關(guān)，但尚需進(jìn)一步的生物力學(xué)研究以證實。本研究試驗組采用帶線錨釘固定復(fù)雜肱骨近端骨折中粉碎的大結(jié)節(jié)，穿過腱骨交界處縫合固定大結(jié)節(jié)，避免了對骨折塊的二次損傷，起到了更可靠的固定作用，取得的較為滿意的臨床療效。

肩峰撞擊征是肱骨近端骨折常見并發(fā)癥，本次研究中有8例患者術(shù)后隨訪時有不同程度的肩峰撞擊征，且均發(fā)生于非錨釘固定組，發(fā)生率(33.3%)顯著高于錨釘固定組(0%)，這與非錨釘組中有較多的患者(79.2%)出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊上移有關(guān)。葉庭均等[8]研究表明，大結(jié)節(jié)位置過高是肱骨近端骨折術(shù)后肩峰撞擊征發(fā)生的主要原因，其研究中隨訪的55例患者有7例撞擊征陽性(12.7%)，其中撞擊征陽性的患者術(shù)后Constant評分顯著低于撞擊征陰性患者。Clavert等[18]研究顯示，隨訪的73例經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的肱骨近端骨折患者，有12例大結(jié)節(jié)位置不良，Constant評分較對照組顯著降低。本研究中，錨釘固定組大結(jié)節(jié)上移距離平均(2.2±2.2)mm，術(shù)后無一例出現(xiàn)肩峰撞擊征，與非錨釘組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我們認(rèn)為在使用帶線錨釘固定大結(jié)節(jié)中，將錨釘帶線穿入肩袖肌腱止點，運用類似肩袖損傷修補(bǔ)的橋線技術(shù)產(chǎn)生更大的加壓面，盡可能將粉碎大結(jié)節(jié)骨塊完全覆蓋，可以有效地避免部分骨折塊術(shù)后上移。

本研究38例患者有3例出現(xiàn)術(shù)后淺表感染，占7.9%，較國外報道(24%)[19]低。近年來，國內(nèi)外報道螺釘切出關(guān)節(jié)面并發(fā)癥較高，系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧統(tǒng)計達(dá)7.5%[20]，本組無一例螺釘切出，與術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)支撐螺釘有效固定有關(guān)[21]。本組病例隨訪過程中尚未出現(xiàn)骨不愈合、肱骨頭壞死，低于國外同類文獻(xiàn)報道，這可能與本組病例較少，隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，在治療合并粉碎性大結(jié)節(jié)的復(fù)雜肱骨近端骨折中，對大結(jié)節(jié)骨塊的精確復(fù)位和牢固固定至關(guān)重要，當(dāng)大結(jié)節(jié)局部骨塊上移時，?？僧a(chǎn)生肩峰撞擊、肩袖肌張力下降等，從而影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。采用帶線錨釘固定粉碎大結(jié)節(jié)，避免了對骨折塊的二次損傷，可以有效預(yù)防大結(jié)節(jié)再移位，降低肩峰撞擊征的發(fā)生率，獲得更為滿意的臨床療效。

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1008-5572(2017)10-0920-05

R683.41

B

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃資助項目(PWRD2015-01)；*本文通訊作者：沈燕國

白云鵬，沈燕國，曹師鋒，等.帶線錨釘處理復(fù)雜肱骨近端骨折中粉碎性大結(jié)節(jié)的臨床優(yōu)勢[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：920-924.

2017-06-15

白云鵬(1985- )，男，醫(yī)師，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，201299。