改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節(jié)脫位的臨床應用

王波，羅建成，王平，喬木，魏增永，方侯平，王志國

(陜西榆林市中醫(yī)院骨關節(jié)科，陜西 榆林 719000)

改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節(jié)脫位的臨床應用

王波，羅建成，王平，喬木，魏增永，方侯平，王志國

(陜西榆林市中醫(yī)院骨關節(jié)科，陜西 榆林 719000)

目的探討改良Sauve-kapandji手術治療橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節(jié)脫位的臨床效果。方法自2009年3月至2016年1月收治陳舊性下尺橈關節(jié)脫位患者19例，其中男7例，女12例；年齡34～53歲，平均41歲。采用改良Sauve-kapandji手術矯正骨折畸形、減輕腕關節(jié)疼痛、改善前臂旋轉(zhuǎn)功能，根據(jù)術后前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍、截骨區(qū)旋轉(zhuǎn)痛、沖擊痛以及手腕部功能和負重情況有無改善等評價其臨床效果。結(jié)果19例患者均獲良好效果，尺骨正向變異全部糾正，無融合失敗。療效評價標準參照蔡培華等設定的標準評價，結(jié)果優(yōu)11例，良好8例，優(yōu)良率100%。結(jié)論改良Sauve-kapandji手術是治療陳舊性橈尺遠側(cè)關節(jié)脫位的一種有效的、安全的方法。該手術既保留了腕關節(jié)尺側(cè)的骨性支撐，又解除了腕關節(jié)的疼痛，改善了前臂旋轉(zhuǎn)功能，可獲得滿意的臨床療效。

骨折；腕關節(jié)；截骨；脫位

橈骨遠端骨折在腕關節(jié)損傷中較多見，由于對位不良導致橈骨出現(xiàn)短縮、畸形愈合后出現(xiàn)尺骨正向變異、下尺橈關節(jié)脫位，從而會出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)活動受限以及腕關節(jié)持續(xù)慢性尺側(cè)疼痛。傳統(tǒng)手術一般采用切除尺骨小頭的方法來治療，但是切除尺骨小頭后可導致后期合并腕關節(jié)不穩(wěn)、握力降低等并發(fā)癥。2009年3月至2016年1月我們應用改良Sauve-kapandji手術治療因橈骨遠端陳舊骨折導致的下尺橈關節(jié)陳舊脫位19例，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男7例，女12例；年齡34～53歲，平均41歲。左側(cè)8例，右側(cè)11例。均為背側(cè)脫位。

1.2 手術方法 術前完善常規(guī)檢查，拍攝健側(cè)腕關節(jié)正側(cè)位X線片，作為確定患側(cè)尺骨正向變異的依據(jù)。術前1 d預防應用抗生素。取尺背側(cè)切口，注意保護尺神經(jīng)背側(cè)感覺支，尺側(cè)伸腕肌及尺側(cè)屈腕肌間隙分離顯露尺骨。距尺骨遠端約1.5 cm處截斷尺骨，然后截除近側(cè)尺骨約1.5 cm，顯露下尺橈關節(jié)，下移遠端尺骨頭至橈尺關節(jié)面處，去除磨損殘存的軟骨并用2枚1.5 mm克氏針平行固定，將所取尺骨骨段裁剪后作為骨橋置于橈骨與遠段尺骨之間。術中透視證實尺骨正向變異糾正后，用2枚4.0 mm空心螺紋釘順克氏針旋入固定遠端尺橈關節(jié)，截斷的尺骨遠近兩側(cè)截骨面用旋前方肌及附著骨膜予以包裹，并去除周圍骨膜。同時游離尺側(cè)伸腕肌或屈腕肌，取約8 cm長肌腱，止點位于遠端，近端穿過尺骨形成的骨洞后編織縫合。

1.3 術后處理 術后前臂石膏托固定，可以允許前臂輕度的旋轉(zhuǎn)功能訓練。術后6周開始腕關節(jié)屈伸功能訓練。

1.4 療效評價標準 參照蔡培華等[1]設定的標準，根據(jù)患者術后前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍、截骨區(qū)域旋轉(zhuǎn)痛、沖擊痛以及手腕部功能和負重情況有無改善，將患者隨訪結(jié)果分為優(yōu)、良好、一般、差。優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍與健側(cè)相似，截骨區(qū)域無旋轉(zhuǎn)痛，無沖擊痛，手腕部功能和負重接近正常；良好：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限小于等于25%，截骨區(qū)域輕度旋轉(zhuǎn)痛，負荷過重時有輕度沖擊痛，手腕部功能明顯改善；一般：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限小于等于50%，截骨區(qū)域有旋轉(zhuǎn)痛和/或負重時有沖擊痛，手腕部功能和負重情況改善不多；差：前臂旋轉(zhuǎn)活動受限大于50%，截骨區(qū)域有旋轉(zhuǎn)痛和/或不負重時有沖擊痛。

2 結(jié) 果

本組19例患者隨訪時間6～39個月，平均17個月。無固定螺釘斷裂，無釘?shù)罃U大現(xiàn)象，無感染及固定移位現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)患者的癥狀、功能、X線片作為指標進行回訪：a)腕關節(jié)是否疼痛；b)腕關節(jié)的活動范圍：測量每個腕關節(jié)術后在掌屈、背伸、橈尺偏及前臂旋前、旋后時的角度；c)X線片檢查尺骨遠端的正向變異是否矯正，尺橈關節(jié)是否融合。本組患者尺骨正向變異全部糾正，無融合失敗病例。根據(jù)療效評價標準評定，優(yōu)11例，良好8例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一43歲男性患者， 12年前橈骨遠端骨折未處理，逐漸出現(xiàn)腕部疼痛，旋轉(zhuǎn)受限，腕部無力，X線片示尺骨遠端向近側(cè)/背側(cè)移位、關節(jié)間隙模糊。行下尺橈關節(jié)融合，尺骨截骨并尺側(cè)伸腕肌腱固定尺骨近端，術后疼痛基本消失、前臂旋轉(zhuǎn)恢復正常、腕部力量逐漸恢復(見圖1～2)。

圖1 術前正側(cè)位X線片示尺骨遠端向近側(cè)/背側(cè)移位、關節(jié)間隙模糊 圖2 術后正側(cè)位X線片示前臂旋轉(zhuǎn)恢復正常

3 討 論

橈骨遠端骨折臨床上極為常見，手法復位、石膏固定是常見的治療方法，但是因為初期對位不良或者后期復位丟失導致骨折畸形愈合的病例亦不少見。部分患者出現(xiàn)尺骨正向變異、下尺橈關節(jié)脫位，致下尺橈關節(jié)生物力學發(fā)生異常改變，后期出現(xiàn)繼發(fā)的疼痛、手的握力下降甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2]。傳統(tǒng)治療該類疾患以尺骨小頭切除者較多，該手術雖可改善旋轉(zhuǎn)功能，但后期極容易出現(xiàn)腕關節(jié)繼發(fā)不穩(wěn)定，從而導致一系列相關并發(fā)癥出現(xiàn)，所以通過恢復并重建下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可達到減輕前臂旋轉(zhuǎn)時的疼痛[3]。

腕關節(jié)是一個三自由度關節(jié)，它具有橈—尺偏斜、屈—伸、旋前—旋后以及回旋多種運動形式。尺骨遠端與橈骨形成關節(jié)，并通過三角纖維軟骨復合體與腕骨形成關節(jié)，下尺橈關節(jié)對腕關節(jié)的旋轉(zhuǎn)起著非常重要的作用，通常有85°的旋前和90°的旋后活動。尺骨遠側(cè)關節(jié)面與橈骨遠端關節(jié)面尺側(cè)或者平齊，或高或低錯落呈臺階狀，這一現(xiàn)象稱尺骨變異。尺骨遠端長于橈骨者，即是尺骨正向變異。橈骨骨折短縮導致尺骨正向變異及下尺橈損傷都可造成關節(jié)的不穩(wěn)定。由于腕關節(jié)不穩(wěn)定、下尺橈關節(jié)面的退變、增生，可導致關節(jié)的疼痛、旋轉(zhuǎn)受限。由于尺骨遠端切除術是通過切除尺骨改善旋轉(zhuǎn)功能，尺骨遠端切除后，由于腕關節(jié)三角纖維軟骨復合體失去了骨性支撐，極容易導致腕關節(jié)尺側(cè)的繼發(fā)不穩(wěn)。而且在切除尺骨遠端后，橈尺韌帶以及尺側(cè)腕伸肌、三角纖維軟骨復合體等位于尺骨遠端的限制尺骨活動的結(jié)構(gòu)就失去了相應的作用。最后該手術還可能引起尺骨近端殘端撞擊橈骨、尺骨殘端彈響、指伸肌腱撕裂等并發(fā)癥。而應用改良Sauve-Kapandji手術由于保留了三角軟骨和腕尺側(cè)韌帶及腕關節(jié)尺側(cè)的骨性支撐，使得在解決了旋轉(zhuǎn)、疼痛等問題的同時，即使合并三角纖維軟骨復合體受損，也能防止因尺骨遠端切除后可能出現(xiàn)的腕關節(jié)尺側(cè)移位或脫位[4]。

操作過程中注意切口內(nèi)保護尺神經(jīng)背側(cè)的感覺支，充分剔除下尺橈關節(jié)面的軟骨，使尺橈骨面徹底對合，用微型骨刀把骨橋兩端尺橈骨皮質(zhì)面鑿毛糙、截下的尺骨段修剪后崁于尺橈骨之間，穿入螺釘固定，增加穩(wěn)定性。尺側(cè)屈腕肌腱或尺側(cè)伸腕肌腱游離后鉆孔固定尺骨近端，對于防止尺骨近端殘端撞擊橈骨有重要意義，一定要穿過肌腱后縫合固定。術后石膏適當固定6周，防止早期持重導致內(nèi)固定斷裂。

通過本組病例手術結(jié)果，我們認為應用改良Sauve-Kapandji手術治療橈尺遠側(cè)關節(jié)陳舊脫位，保留了下尺橈關節(jié)和三角纖維軟骨復合體解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有效避免了由于尺骨遠端切除后而導致的腕關節(jié)生物力學發(fā)生改變，同時因尺骨近端截骨后形成假關節(jié)而最大限度地保留了腕關節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，可以達到有效地解除疼痛，改善前臂旋轉(zhuǎn)功能以及改善腕關節(jié)的活動度的目的。但本組病例相對較少，遠期療效仍有待進一步觀察。

[1]蔡培華，何耀華，張先龍，等.改良Kapandji手術在治療尺橈骨遠端陳舊性骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志，2003，11(16)：加頁1.

[2]Tay SC，Tomita K，Berger RA.The“uluarfoveasign”for defining uluar wrist pain：au analysis of sensitivity and specificity[J].J Hand Surg Am，2007，32(4)：438-444.

[3]孫玉福，姜文學.慢性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的治療進展[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(20)：228-229.

[4]張杰，李曉蘇.改良Sauev-kpanajdi手術治療陳舊性下尺撓關節(jié)脫位[J].中國杜區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2009，11(6)：23

1008-5572(2017)10-0918-02

R687.3

B

王波，羅建成，王平，等.改良Sauve-kapandji手術在橈骨遠端陳舊性骨折并下尺橈關節(jié)脫位的臨床應用[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：918-919.

2017-04-05

王波(1974- )，男，副主任醫(yī)師，陜西榆林市中醫(yī)院骨關節(jié)科，719000。