經(jīng)皮椎體后凸成形術穿刺失敗的回顧性分析

魯軒源，何磊，錢宇，*

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.浙江大學紹興醫(yī)院骨科，浙江 紹興 312000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術穿刺失敗的回顧性分析

魯軒源1，何磊2，錢宇1，2*

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.浙江大學紹興醫(yī)院骨科，浙江 紹興 312000)

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)穿刺失敗的相關因素及預防措施。方法回顧性分析2011年2月至2017年5月間收治的PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)病例共473例，男182例，女291例；年齡67～95歲，平均76.9歲，共手術577個椎體，術中使用C型臂機透視手術節(jié)段正側(cè)位X線片，術后1個月復查手術節(jié)段正側(cè)位X線片及CT，記錄穿刺失敗的解剖位置。分析穿刺失敗的發(fā)生率及相關危險因素。結(jié)果473例患者一共577個椎體，穿刺失敗42例，42個椎體，穿刺失敗率7.3%，其中椎弓根型8例，終板型8例，椎體外側(cè)壁型16例，椎體前壁型10例。結(jié)論預防穿刺失敗出現(xiàn)的關鍵是熟悉骨質(zhì)疏松性骨折的影像學變化，規(guī)范透視，手術操作標準熟練，術中C型臂機多方位檢測，能減少穿刺失敗的發(fā)生率。

經(jīng)皮椎體后凸成形術；穿刺失敗；骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮性骨折；并發(fā)癥

納入標準：a)影像學表現(xiàn)與臨床特征完全吻合；b)年齡大于55歲；c)病程在6周以內(nèi)。排除標準：a)其他病變導致的椎體骨折或背部疼痛無法排除其他病變所致者；b)有中風、癡呆、惡性腫瘤、嚴重心肺疾病、長期服用類固醇激素者；c)全身或穿刺局部感染者；d)無法糾正的凝血功能障礙者。

本組患者均經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路。

1.2 手術方法 患者俯臥于手術床上，以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術床使傷椎過伸，由助手分別牽引雙下肢及腋下，并保持牽引數(shù)分鐘后再過伸、按壓復位。C型臂機透視復位效果后，定位進針點，局部麻醉，采用微創(chuàng)器械和球囊，每步操作均在C型臂機監(jiān)視下完成。所有患者均選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根植入途徑，在X線機引導下經(jīng)椎弓根穿刺進入傷椎，拔出穿刺針內(nèi)芯。循序置入導針、擴張管和工作套管，應用精細鉆在傷椎內(nèi)建立工作通道，將球囊經(jīng)工作套管置入傷椎。理想位置為球囊位于椎體前2/3，連接高壓注射器緩慢擴張球囊，擴張2～3 min，壓力一般小于160 psi(pound per square inch，1 psi=6.89 kPa)，然后換至對側(cè)工作套管相同深度擴張，再交換至對側(cè)，如此反復交換、緩慢擴張2～3次。期間通過C型臂X線機監(jiān)視球囊擴張和骨折復位情況。當后凸畸形矯正和椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體皮質(zhì)時停止擴張，取出球囊.將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，觀察確認骨水泥充填空腔并滲入周圍松質(zhì)骨時停止注射.待骨水泥固化后抽出工作通道。術后仰臥2 h，第2日允許下地行走。

1.3 隨訪標準 于術后1個月進行隨訪，隨訪時均攝X線片及CT薄層掃描。

2 結(jié) 果

所有患者均于術后1個月進行隨訪，473例患者一共577個椎體，穿刺失敗42例，42個椎體，穿刺失敗率7.3%，其中椎弓根型8例，終板型8例，椎體外側(cè)壁16例，椎體前壁10例(見圖1)。

a 穿刺時內(nèi)聚角度過大，穿透椎弓根內(nèi)壁 b 穿刺時內(nèi)聚角度過小或負值，穿透椎體側(cè)壁 c 穿刺時深度過大，穿透椎體前壁 d 穿刺時頭傾角度過大或過小，穿透椎體上下壁

圖1 穿刺失敗類型示意圖

本研究將PKP穿刺過程中椎弓根、椎體終板、椎體前壁以及椎體側(cè)壁皮質(zhì)骨穿破定義為穿刺失敗，包括術中發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)穿破后調(diào)整穿刺，術中未發(fā)現(xiàn)、術后CT等檢查發(fā)現(xiàn)的皮質(zhì)骨穿破，無論皮質(zhì)破裂部位是否有骨水泥滲漏。穿刺失敗病例中，術中發(fā)現(xiàn)穿刺失敗，更改穿刺位置或角度，再進行穿刺35例，術中未發(fā)現(xiàn)穿刺失敗，術后CT檢查發(fā)現(xiàn)穿刺失敗7例。術后伴有穿刺失敗處骨水泥滲漏19例。術后伴有神經(jīng)癥狀2例，經(jīng)保守治療，2例患者均完全恢復。

穿刺成功病例術后1個月隨訪滿意率86.1%，穿刺失敗病例術后1個月隨訪滿意率61.2%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

穿刺失敗42例患者中，其中多節(jié)段手術患者9例，發(fā)生率13.0%，單節(jié)段患者33例，發(fā)生率6.5%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度壓縮性骨折患者23例，發(fā)生率17.0%，一般壓縮性骨折患者19例，發(fā)生率4.3%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究通過回顧性分析2011年2月至2017年5月期間收治的PKP治療OVCF病例共473例，獲得滿意治療效果，在基本相同的穿刺方法下出現(xiàn)了部分穿刺失敗病例，影響療效，且在手術節(jié)段不同、骨折嚴重程度不同的情況下出現(xiàn)了不同的穿刺失敗率，故本研究試圖通過比較，探究影響穿刺失敗的因素[6]。

3.1 影響穿刺失敗的因素 a)術中透視。目前PKP手術的術中穿刺大都依賴術中C型臂機的透視，但是老年骨質(zhì)疏松骨折患者較多合并有明顯的椎體退變，由于椎體旋轉(zhuǎn)后凸畸形等因素較難獲取標準的影像透視結(jié)果，因而容易對穿刺造成錯誤引導，導致穿刺失敗。b)骨折嚴重程度。當骨質(zhì)疏松骨折椎體壓縮超過70%～80%以上時通常被定義為嚴重骨折[7-9]，而此類骨折，因其穿刺難度較大，通常被認為是此類手術的相對禁忌證。本研究中嚴重骨折組患者的穿刺失敗率明顯高于一般骨折組。穿刺失敗率與既往文獻報道相近[10-11]。c)手術節(jié)段。多節(jié)段患者穿刺失敗率高于單節(jié)段患者，可能由于穿刺過程中相鄰穿刺工具干擾影響，亦可能手術時間延長透視增多影響術者專注度，但文獻報道多節(jié)段患者穿刺失敗率確實高于單節(jié)段患者[12]。

3.2 穿刺失敗的預防 PKP術中穿刺失敗有較高的發(fā)生率，尤其當穿破椎體內(nèi)側(cè)壁時可導致神經(jīng)脊髓直接損害或發(fā)生出血引起神經(jīng)脊髓受壓的嚴重后果[13]。本研究中1例內(nèi)側(cè)壁穿刺失敗患者因硬膜下出血導致下肢癱，因此對于穿刺失敗的預防至關重要。我們認為，術中透視需由專業(yè)固定人員進行，術前確定標準透視位后再進行穿刺。對于嚴重壓縮性骨折患者，進針點應選在3點附近，緩慢進針，增加透視頻次。對于多節(jié)段的手術患者，對術者操作的規(guī)范性和熟練度有更高的要求，或者可采用多次骨水泥攪拌方法分節(jié)段完成手術。

本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量不足的問題，同時，對穿刺失敗與骨水泥滲漏的相關性等問題仍有待進一步探索研究。

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RetrospectiveAnalysisonthePunctureFailureofPercutaneousKyphoplasty

Lu Xuanyuan1，He Lei2，Qian Yu1，2*

(1.Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China； 2.Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Shaoxing 312000，China)

ObjectiveTo investigate the relative factors and prevention of puncture failure of percutaneous kyphoplasty.MethodsA retrospective analysis of 473 osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF) cases (577 vertebrae) who underwent PKP under C-arm X-ray in our hospital from February 2011 to May 2017，including 182 males and 291 females.The positive and lateral radiographs and CT of the operation section were recorded 2 days after operation and after one month，and the anatomic location of the failed puncture was recorded.ResultsThere were 577 vertebral bodies in 473 patients.The puncture failed in 42 vertebral bodies in 42 cases.The rate of puncture failure was 7.3%.Among them，there were 8 cases of pedicle type，8 cases of endplate type ，16 cases of lateral wall type and 10 cases of anterior wall type.ConclusionThe keys to prevent puncture failure are understanding of image changes of OVCF，standardrized image perspective，skilled operation and multi azimuth C arm image.

percutaneous kyphoplasty；puncture failure；osteoporosis；vertebral compression fracture；complications

1008-5572(2017)10-0870-03

R683.2

B

1資料與方法

國家自然科學基金(81572126)；浙江自然科學基金(LY15H060005)；紹興市公益性技術應用研究計劃(2014B70076)；

*本文通訊作者：錢宇

魯軒源，何磊，錢宇.經(jīng)皮椎體后凸成形術穿刺失敗的回顧性分析[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：870-872.

2017-06-28

魯軒源(1991- )，男，研究生在讀，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，325000。

近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)被廣泛用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療。由于其即時止痛、恢復椎體高度、糾正后凸畸形效果顯著，為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療開辟了一條重要途徑[1-3]。但是，PKP同樣存在一些并發(fā)癥，除常見的骨水泥滲漏、相鄰節(jié)段骨折、骨水泥反應外[4-5]，還包括術中的穿刺失敗。其中，如果穿破椎弓根或椎體內(nèi)側(cè)壁則極可能直接損傷脊髓或神經(jīng)，也可能造成硬膜外或硬膜下出血引起脊髓或神經(jīng)受壓。PKP穿刺失敗這一并發(fā)癥已被較多學者報道，但尚缺這方面的系統(tǒng)研究。本研究系統(tǒng)性分析我院行PKP治療的473例患者資料，術中用C型臂機攝正側(cè)位X線片，術后用X線片及CT薄層掃描復查，目的是研究PKP術中穿刺失敗的類型及危險因素，探討如何減少穿刺失敗的發(fā)生率。

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年2月至2017年5月期間收治有完整術中術后資料的PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)病例共473例，男182例，女291例；年齡67～95歲，平均76.9歲，共手術577個椎體。其中T6椎體7個，T7椎體11個，T8椎體19個，T9椎體11個，T10椎體25個，T11椎體48個，T12椎體157個，L1椎體171個，L2椎體87個，L3椎體25個，L4椎體9個，L5椎體7個。