關(guān)于康復(fù)團(tuán)隊協(xié)作在女性盆底功能障礙性疾病治療中作用的探討

張 潔，陳發(fā)娟*

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230000）

關(guān)于康復(fù)團(tuán)隊協(xié)作在女性盆底功能障礙性疾病治療中作用的探討

張 潔，陳發(fā)娟*

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230000）

目前，盆底康復(fù)已成為預(yù)防和治療女性盆底功能障礙性疾病的主要方法之一。盆底康復(fù)團(tuán)隊的協(xié)作，對于全面盆底功能評估、正確選擇盆底功能方案并進(jìn)行個體化治療、提高治療效果起著重要作用，文章以我院盆底康復(fù)科為例，對康復(fù)團(tuán)隊的協(xié)作進(jìn)行探討。

盆底功能障礙；盆底評估；盆底治療；康復(fù)醫(yī)師；康復(fù)治療師

女性盆底功能障礙，是以壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔疼痛、性功能障礙和排尿排便異常等為主要病癥的一組婦科問題。[1]其主要原因是盆底支持組織薄弱，進(jìn)而盆腔器官移位而引起的盆腔器官位置或功能異常。其中女性妊娠期間腹壓的增大，生理曲度的改變和激素水平的變化是造成盆底功能障礙的重要因素。[2]近年來隨著政府對婦女保健的重視，及婦女保健意識的轉(zhuǎn)變，諸多大中小醫(yī)院開展了盆底康復(fù)項目。但由于經(jīng)濟(jì)、陳舊觀念和醫(yī)療資源配置等原因，盆底康復(fù)仍未能普遍普及，與發(fā)達(dá)國家差距仍然巨大。以我院（安徽省婦幼保健院）2015年為例，全年分娩人數(shù)23585，盆底篩查人數(shù)12677，治療人數(shù)7950，篩查率為53.7%，治療僅為33%。除外產(chǎn)后常規(guī)盆底篩查者，還有以老年性尿失禁、盆腔臟器脫垂、性生活障礙、慢性盆底痛來就診的婦科患者。經(jīng)統(tǒng)計，產(chǎn)后篩查的婦女中，妊娠期體重增加過多，活動量小，多胎妊娠，巨大兒分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，高齡產(chǎn)婦，過早下床進(jìn)行重體力勞動勞累者，盆底功能障礙出現(xiàn)的概率均大于普通產(chǎn)婦。而在婦科就診的患者中，尿失禁者多以六十歲以上老年女性為主，盆腔臟器脫垂及性生活障礙、慢性盆底痛多以20～40歲年輕女性為主。

由此可見，絕大部分婦女對盆底功能障礙性疾病并沒有充分了解與重視。產(chǎn)前盆底保健與產(chǎn)后盆底康復(fù)都沒有得到普及。對盆底康復(fù)與保健忽視的后果是，很多患者都是到癥狀已不可控制時才往醫(yī)院就醫(yī)，然而此時單純的盆底康復(fù)并不能使其功能恢復(fù)到正常。就我院篩查的產(chǎn)婦及婦科門診就診者而言，絕大部分患者對盆底知之甚少，甚至一無所知。就診篩查出盆底功能障礙的初期患者，經(jīng)常因為臨床癥狀輕微，和對盆底的不了解而拒絕治療。婦科門診中來就診者往往已病情嚴(yán)重。

因此，不僅是盆底康復(fù)治療，盆底健康教育也非常重要。對廣大婦女的宣教是盆底康復(fù)過程中至關(guān)重要的一環(huán)，只有讓患者了解到盆底障礙性疾病是如何表現(xiàn)，如何發(fā)生、發(fā)展，才能做到早期預(yù)防，早期治療，以避免出現(xiàn)重度的功能障礙情況[3]。

而在盆底宣教與治療的過程中，完整的流程是，康復(fù)醫(yī)師對患者全面篩查評估過后，初步制定個性化治療方案，并與治療師討論，進(jìn)一步完善方案。治療師再根據(jù)治療方案安排患者的治療，康復(fù)醫(yī)師在治療過程中跟進(jìn)患者情況，通過中期評估不斷調(diào)整治療方案。因此康復(fù)醫(yī)師的專業(yè)理論知識，與康復(fù)治療師的專業(yè)技能，以及醫(yī)師與治療師之間的溝通協(xié)作都很重要。

首先在評估的過程中，只有康復(fù)醫(yī)師熟知女性盆底，包括盆底解剖結(jié)構(gòu)、功能，各相關(guān)器官的功能，盆底相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，甚至是女性心理等有全面的了解才能對患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評估。[4]同時，康復(fù)醫(yī)師需要具有良好的溝通技巧，告知患者何為盆底功能障礙，我院康復(fù)醫(yī)師，通過生動的講解配合圖片動畫模型，使其了解到盆底的組成、功能，盆底功能障礙是一種病理狀態(tài)，并不能因其存在的普遍性而忽略，應(yīng)該對其重視，其可防可治。增加患者對病情的了解。有了準(zhǔn)確的評估結(jié)果，才能進(jìn)一步制定個體化的治療方案。并且在盆底診療的過程中，康復(fù)醫(yī)師的評估時患者接觸盆底康復(fù)的第一步，醫(yī)師在此過程中表現(xiàn)出的專業(yè)素養(yǎng)，極大地影響了患者對盆底康復(fù)的接受度，與隨之而來的盆底治療，提高其醫(yī)從性和對治療的信心。為良好的醫(yī)患溝通打下了基礎(chǔ)。

康復(fù)醫(yī)師主要進(jìn)行盆底評估與制定治療方案，但康復(fù)治療師才是治療方案的具體實施者，康復(fù)醫(yī)師和治療師的配合協(xié)作至關(guān)重要，康復(fù)治療師熟知患者治療過程中的情況，因此康復(fù)治療師也參與康復(fù)方案的制定，協(xié)助醫(yī)師完善治療方案。在后期的治療中康復(fù)治療師更是不可或缺，他們根據(jù)個體化的康復(fù)治療方案對患者進(jìn)行治療，并且密切關(guān)注患者的情況，及時與醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案，他們在醫(yī)師和患者之間發(fā)揮了橋梁的作用。

在整個治療的過程中，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者的具體治療，是患者在治療過程中接觸最多的。治療師應(yīng)全面關(guān)注患者的心理生理狀況。才能達(dá)到最好的治療效果。首先，治療師應(yīng)盡量為患者制造一個良好的治療環(huán)境。治療室安靜、整潔，房間布置應(yīng)溫馨淡雅，盡量避免單一白色，增加患者壓力，可擺放一些綠植。視患者情況而定，播放一些舒緩身心的輕音樂，創(chuàng)造良好的氛圍，保證患者能夠心情舒暢[5]。同時空間獨立，保護(hù)患者的隱私，使患者能夠徹底放松。如有條件可在治療室外設(shè)置家屬等候區(qū)及哺乳區(qū)。

其次，與患者進(jìn)行良好溝通，在與患者溝通時要溫柔、細(xì)致、耐心，消除患者的戒備，取得患者充分信任，增加患者的醫(yī)從性，告知其治療的安全性及無痛性，降低其緊張感。

第三，根據(jù)治療方案對患者進(jìn)行個體化治療。并與患者就治療方案進(jìn)行溝通，使患者了解治療方案的階段性，以免產(chǎn)生急躁懷疑心理，更好地配合治療。在治療的過程中全程密切觀察患者，給予其正確引導(dǎo)。（首先，告知患者進(jìn)行治療的正確體位，教導(dǎo)其腹式呼吸，使患者在治療前充分放松。在進(jìn)行被動刺激時，隨時觀察患者反應(yīng)，并及時調(diào)節(jié)，以免刺激過大為患者帶來不適或因強度不變而產(chǎn)生適應(yīng)。在進(jìn)行主動訓(xùn)練前，先教會患者正確的盆底肌收縮方式，在治療過程中注意觀察患者腹部、大腿及臀部的肌群有無代償反應(yīng)，避免無效的盆底收縮。另外，注意患者電極的放置，在治療中有無滑脫或電極移位。此外，應(yīng)確?；颊咴谶M(jìn)行治療的過程中全程保持注意力集中，以免影響治療效果。最后，對于盆底功能障礙癥狀比較明顯，如有尿失禁、盆底痛、陰道痙攣等癥狀的患者，每次治療前，應(yīng)了解其癥狀改善的情況，不能僅看單純的肌力訓(xùn)練或者放松訓(xùn)練結(jié)果。如癥狀改善不明顯應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。）

第四，治療師在治療過程中對患者的心理疏導(dǎo)也至關(guān)重要。這往往是很多治療師忽略或不重視的?；颊咭蚣膊〉木壒式邮苤委煟ㄙM時間和金錢，不能參與家庭勞動，耽誤工作，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，失去其應(yīng)承擔(dān)的社會家庭角色而產(chǎn)生內(nèi)疚心理，同時，產(chǎn)后盆底障礙者處于產(chǎn)后這一特殊時期，產(chǎn)后本身就是產(chǎn)婦的一個特殊心理時期，再加之產(chǎn)婦自身及家屬的注意力集中于嬰兒身上，在中國傳統(tǒng)家庭觀念中產(chǎn)婦自身的盆底相關(guān)癥狀很容易受到忽略。得不到家屬的重視與關(guān)懷，另外盆底功能障礙主要在盆底、會陰等隱私部位，加之癥狀如尿失禁、性障礙等令患者尤其是產(chǎn)婦這一群體羞于啟齒，不能很好地與醫(yī)生溝通病情，甚至隱瞞病情延誤就醫(yī)，導(dǎo)致患者對治愈疾病的信心降低，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。這類心理因素都可加重癥狀，并增加了治療難度。因此治療師對患者的心理疏導(dǎo)就尤為重要。治療師應(yīng)發(fā)揮其作用。

最后，在療程結(jié)束后，應(yīng)對患者的治療結(jié)果進(jìn)行討論分析，總結(jié)治療經(jīng)驗。對于療效不理想的患者，分析其影響治療效果的因素，以利于以后避免這些不利因素。對于療效明顯的患者，找出其治療方案中的關(guān)鍵點，以進(jìn)行后期推廣。從而不斷地完善治療方案。

以下為我院盆底治療中心的兩則典型病例。

病例一

楊XX，27歲，產(chǎn)后42天，咳嗽時不自主漏尿。

現(xiàn)病史：患者產(chǎn)后42天復(fù)查，分娩時會陰側(cè)切并產(chǎn)鉗助產(chǎn)，訴孕期及產(chǎn)后咳嗽時不自主漏尿，伴陰道排氣。無尿頻尿痛，無夜尿。平素月經(jīng)周期正常。

既往史：健康，孕1產(chǎn)1。

查體：一般情況好。

婦科檢查：外陰：產(chǎn)式。陰道：暢。子宮：正常大小，活動好，無壓痛。雙側(cè)附件未及明顯異常。手測盆底深層肌力IC級，淺層肌力IC級。

盆底肌電評估結(jié)果：快慢肌肌力明顯減退，耐力明顯不足，穩(wěn)定性差。

緊張收縮 耐力收縮前靜息uv/變異性快速收縮uv放松時間s平均值uv 變異性 平均值uv 變異性后靜息uv/變異性治療前2.53/0.17 4.76 0.27 1.37 0.67 1.26 1.07 1.74/0.14治療后3.32/0.1215.57 0.40 8.31 0.27 6.90 0.28 3.33/0.13

治療前：

第一療程結(jié)束后：

診斷：盆底肌力減退；壓力性尿失禁。

給予盆底肌電刺激及生物反饋治療。

盆底治療具體方法如下：肌電刺激及觸發(fā)型肌電刺激（壓力性尿失禁）10～20分鐘，KEGEL生物反饋訓(xùn)練15～20分鐘。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

第一療程結(jié)束后，患者漏尿癥狀明顯減輕，自訴能控制排尿。

第二療程，根據(jù)患者情況，調(diào)整治療方案為，KEGEL生物反饋訓(xùn)練II類肌5分鐘，I類肌15分鐘，并行耐力訓(xùn)練與咳嗽控尿反射訓(xùn)練。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

療程結(jié)束后患者漏尿情況完全治愈，建議繼續(xù)家庭康復(fù)器訓(xùn)練。

病例二

李XX，35歲，已婚10年，同房疼痛無法性生活。

現(xiàn)病史：患者已婚10年，自訴自結(jié)婚起同房時陰道口疼痛明顯，無法進(jìn)行性生活。否認(rèn)性生活史。平素月經(jīng)周期正常，有痛經(jīng)史，既往檢查示子宮腺肌癥。

既往史：健康，孕0產(chǎn)0。

查體：一般情況好。

婦科檢查：外陰：未婚式。陰道口容1指，陰道內(nèi)張力高。陰道后穹窿6點處有明顯壓痛，評分8分。子宮稍大，活動可。雙側(cè)附件未及明顯異常。

盆底肌電評估結(jié)果：前后靜息肌電位高，快肌快速收縮及快速放松時間均延長，慢肌肌力下降。

緊張收縮 耐力收縮前靜息uv/變異性快速收縮uv放松時間s平均值uv 變異性 平均值uv 變異性后靜息uv/變異性治療前 8.6/0.11 37.9 2.32 27.1 0.15 22.5 0.21 11.7/0.11治療后 12.7/0.15 45.7 2.32 29.2 0.18 27.4 0.17 14.4/0.11

治療前：

第一療程結(jié)束后：

診斷：盆底功能障礙；陰道痙攣；子宮腺肌癥。

給予盆底肌筋膜手法治療拉伸和按壓盆底肌及肌筋膜觸痛點，每周2次，共12次，配合盆底肌電刺激和生物反饋治療。并與該患者丈夫溝通，取得其配合，協(xié)助治療。

盆底治療具體方法如下：肌電刺激及觸發(fā)型肌電刺激（慢性盆腔痛）10～20分鐘，腹式呼吸放松訓(xùn)練10分鐘，KEGEL生物反饋訓(xùn)練15～20分鐘。每周2～3次治療，每次治療時間30分鐘。

指導(dǎo)家庭腹式呼吸放松訓(xùn)練結(jié)合KEGEL訓(xùn)練，共2療程20次。治療結(jié)束后盆底肌疼痛評分2分，盆底肌電評估提示基線基本正常?；颊呖蛇M(jìn)行性生活，有生育計劃，轉(zhuǎn)生殖科。

在以上兩個病例中，我院的康復(fù)醫(yī)師，為患者做了全面系統(tǒng)的評估，評估報告全面詳盡，并為其制定了個體化治療方案。在治療的過程中，康復(fù)治療師根據(jù)方案實施治療計劃，并在第一例中根據(jù)患者情況的變化及時與醫(yī)師溝通調(diào)整治療方案。另一方面，康復(fù)治療師充分與患者溝通，尤其是第二位患者，減輕其心理壓力與疑慮，使其增加對治療的信心。由此可見，康復(fù)醫(yī)師與治療師各司其職，團(tuán)結(jié)協(xié)作，才能更好地發(fā)揮盆底治療的作用，最大程度地發(fā)揮治療效果。

[1] 宋巖峰.盆底功能障礙性疾病的診斷肌康復(fù)治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(8):565-567.

[2] 王燕翔,孫 鵬,王小云,等.不同分娩方式對產(chǎn)后盆底功能影響及康復(fù)治療的效果研究.陜西中醫(yī),2011,32:887-889．

[3] 陳 燕,蘇園園,龍麗珊,等.孕期開展盆底相關(guān)健康教育對分娩及產(chǎn)后盆底功能的影響[J].中國婦幼保健,2011,26:4180-4182.

[4] 劉 娟,葛 環(huán),李 環(huán),等.產(chǎn)后盆底康復(fù)流程第二部分:康復(fù)評估-病史收集、盆底組織損傷及盆底功能評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(5):426-432.

[5] 劉 林.慢性盆底痛綜合征患者心理狀態(tài)分析及護(hù)理對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21(4):372-373.

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ISSN.2095-8803.2017.13.13.03

陳發(fā)娟，18765887250@163.com

本文編輯：劉帥帥