SWI、DTI在隱匿性腦挫裂傷診斷及預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用

張正保 楊 彪 李柏成 張 彪 劉 備 覃 川

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402360)

SWI、DTI在隱匿性腦挫裂傷診斷及預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用

張正保 楊 彪 李柏成 張 彪 劉 備 覃 川

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402360)

目的探討磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility Weighted-Imaging，SWI)及磁共振彌散張量成像技術(shù)(Diffusion Tensor Imaging，DTI)對(duì)隱匿性腦挫裂傷的診斷價(jià)值，并評(píng)估其與患者預(yù)后的相關(guān)性。方法44例有明確顱腦外傷患者均進(jìn)行頭顱CT、常規(guī)MRI序列(包括T1WI、T2WI、FLAIR像)、SWI、DTI檢查，比較其發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷灶的數(shù)目、體積的關(guān)系。并連續(xù)隨訪6月，分析患者后遺癥的發(fā)生與SWI、DTI、GCS評(píng)分、住院時(shí)間的相關(guān)性。結(jié)果SWI發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷病灶的數(shù)目及體積顯著高于頭顱CT、常規(guī)MRI序列(P<0.001)；DTI、SWI的異常與患者腦傷后遺癥顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論SWI、DTI是腦外傷患者較好的影像學(xué)檢查方法，可明顯減少隱匿性腦挫裂傷的誤診、漏診；在隱匿性腦挫裂傷患者的診斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

SWI；DTI；隱匿性腦挫裂傷；臨床價(jià)值

腦挫裂傷(cerebral contusion，CCL)是最常見的閉合性顱腦損傷，是致殘、致死的重要原因之一。目前是診斷CCL的常用檢查是頭顱CT掃描，但頭顱CT及常規(guī)序列MRI對(duì)小出血灶(直徑<5mm)常常難以顯示，敏感性不高且特異性較差，因而局灶性小面積腦挫裂傷病灶易誤診或漏診[1]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道微小腦挫裂傷(直徑<5mm)約占CCL的60%～80%。因此，對(duì)于臨床醫(yī)師來說，尋找更準(zhǔn)確、有效的檢查方法提高隱匿性腦傷的診斷率，減少誤診、漏診尤為必要。隨著核磁共振理論研究的不斷深入及成像技術(shù)的日益成熟，近年來已經(jīng)研發(fā)出了基于各種組織參數(shù)的對(duì)比度成像方法。尤其是磁敏感加權(quán)成像、磁共振彌散張量成像，可以發(fā)現(xiàn)其它序列沒有明顯變化而磁敏感性發(fā)生改變的正常結(jié)構(gòu)及病灶。特別是對(duì)于腦損傷微小出血灶的發(fā)現(xiàn)顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究采取聯(lián)合SWI、DTI對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行檢查，并與頭顱CT及常規(guī)MRI序列檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，旨在找出隱匿性腦挫裂傷的診斷及預(yù)后評(píng)估的最佳影像學(xué)檢查。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)頭部外傷病史明確；(2)頭顱CT檢查表現(xiàn)為陰性或者有外傷性改變(蛛網(wǎng)膜下腔出血)但未有特征性腦挫裂傷病灶表現(xiàn)；(3)病情允許進(jìn)行MRI對(duì)檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有危及生命的重癥創(chuàng)傷急需處理者：如合并多發(fā)骨折、內(nèi)臟出血或休克； ( 2)既往有腦外傷病史及腦外傷后遺癥病史；(3)重型顱腦外傷病人因病情太重?zé)o法進(jìn)行檢查；(4)受傷前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如腦梗塞、癲癇、老年性癡呆等。

1.3 一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年12月至2015年6月期間在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的輕、中型顱腦外傷患者44例。其中男28例，女16例，年齡8-69歲，平均(30.5±19.02)歲。車禍傷25例，摔傷13例，重物砸傷6例。入院時(shí)按照格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分：13～15分為輕型，9～12分為中型，入院時(shí)GCS評(píng)分(12.36±3.37)分。輕型腦傷患者32例，中型腦傷患者12例，輕、中型顱腦外傷患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.4 檢查方法 入院時(shí)均行頭顱CT檢查。入院后根據(jù)患者病情在住院期間內(nèi)均復(fù)查頭顱CT并同時(shí)行MRI、SWI、DTI檢查。(頭顱CT采用寶石128排CT,頭顱MRI采用PHILIPS Achieva 3.0T X-Series超導(dǎo)型MR成像儀)。 SWI及DTT后期圖像處理：所有MRI常規(guī)掃描圖像及SWI 圖像由本院MRI室兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析討論，對(duì)比每例患者常規(guī)MRI、SWI顯示的腦實(shí)質(zhì)挫裂傷病灶的位置、信號(hào)強(qiáng)度、形態(tài)與大小、數(shù)目。腦挫裂傷體積計(jì)算采取多田公式(病灶最大長徑×最大寬徑×高/2 mm3)。由熟悉腦白質(zhì)解剖的神經(jīng)影像醫(yī)師在彩色編碼圖上利用纖維示蹤技術(shù)重建雙側(cè)白質(zhì)纖維束。

1.5 隨訪 對(duì)以上44例TBI患者傷后連續(xù)隨訪6月。6月后進(jìn)行格拉斯哥結(jié)果評(píng)分(Glasgow Outcoma Scale，GOS)評(píng)分。5分為完全正常，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。將本組患者分為無后遺癥組(GOS5分)，后遺癥組(GOS2-4分)，死亡組(GOS1分)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSSl7．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，頭顱MRI、SWI分別檢出病灶數(shù)目比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；頭顱CT檢查陰性的患者常規(guī)MRI序列及SWI患者檢出陽性率比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)；DTI、SWI、GCS評(píng)分、住院天數(shù)、后遺癥之間采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SWI檢出腦挫裂傷灶的數(shù)目及病灶體積都顯著高于頭顱CT及常規(guī)MRI序列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1

表1 不同檢查方法檢測挫裂傷病灶數(shù)目與體積的比較

2.2 SWI檢出的腦挫裂傷病灶數(shù)目均明顯多于常規(guī)MRI序列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2

表2不同檢查方法檢測腦挫裂傷病灶數(shù)目的比較(柱狀圖)

2.3 常規(guī)MRI序列與SWI在隱匿性腦挫裂傷患者的數(shù)量檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.237)。見表3

表3 44例CT檢查陰性的患者常規(guī)MRI序列及SWI檢查比較

2.4 患者后遺癥發(fā)生與DTI、SWI、GCS評(píng)分明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中相關(guān)性系數(shù)DTI>SWI>GCS評(píng)分。見表4

表4 DTI、SWI、GCS評(píng)分、住院時(shí)間與患者后遺癥的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 對(duì)顱腦損傷患者腦挫裂傷病灶的檢測，臨床醫(yī)師長期以來依賴于頭顱CT檢查，但頭顱CT對(duì)微小挫裂傷灶常難以顯示，敏感性不高且特異性較差，因而局灶性小面積病變極易漏診。筆者把這種頭顱CT不能顯示的微小腦挫裂傷病灶稱為隱匿性腦挫裂傷。Tong等[3]的研究發(fā)現(xiàn)SWI對(duì)面積<1mm2腦挫裂傷病灶均可清楚顯示，SWI診斷腦挫裂傷病灶的數(shù)量接近T2WI的6倍，診斷腦挫裂傷病灶的體積幾乎是T2WI的2倍。本研究通過對(duì)比隱匿性腦挫裂傷患者常規(guī)MRI序列、SWI結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SWI顯示腦挫裂傷灶的數(shù)量是常規(guī)MRI序列的2.65倍；顯示腦挫裂傷灶的體積是常規(guī)MRI序列的1.72倍，各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于TBI患者腦內(nèi)挫裂傷病灶的檢查，SWI較頭顱CT及常規(guī)MRI序列發(fā)現(xiàn)更多腦挫裂傷病灶，更確切地顯示病灶的范圍和大小，從而為臨床診斷及治療提供更好的客觀信息[4]。本研究各組數(shù)值較Tong， Akiyama[5]報(bào)道各組間數(shù)值變小。可能原因如下(1)本研究主要篩選輕、中度腦傷患者，未把重型TBI患者納入研究對(duì)象；(2)進(jìn)行檢查的頭顱CT、MRI設(shè)備不同，相對(duì)靈敏度及誤差不同；(3)人為因素等。

腦震蕩在TBI患者中較常見，臨床醫(yī)生常根據(jù)患者的自述癥狀，再結(jié)合頭顱CT檢查便診斷為腦震蕩[6]。本組44例患者，入院診斷為腦震蕩26例,經(jīng)頭顱MRI及SWI檢查排除隱匿性腦挫裂傷后最終只有14例患者確診為腦震蕩。入院時(shí)46.2%的隱匿性腦挫裂傷患者被漏診。故筆者認(rèn)為對(duì)于入院時(shí)考慮輕度腦傷或腦震蕩的患者行頭顱MRI及SWI檢查尤為必要。44例患者，經(jīng)常規(guī)MRI序列、SWI檢查對(duì)比分析后顯示兩者在對(duì)隱匿性腦挫裂傷患者數(shù)量的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于頭顱CT檢查陰性的TBI患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)具體情況選擇MRI常規(guī)序列或SWI排除隱匿性腦挫裂傷，但相關(guān)研究已證實(shí)SWI可以更確切地顯示腦挫裂傷病灶的數(shù)量和體積。故筆者認(rèn)為在條件允許的情況下應(yīng)竟可能選擇SWI檢查。

3.2 目前，臨床醫(yī)師評(píng)估TBI患者傷情嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后常依賴GCS評(píng)分及頭顱CT檢查。但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)GCS評(píng)分及頭顱CT檢查并不能直接預(yù)測患者的預(yù)后。有部分患者在腦外傷后短期內(nèi)頭顱CT及常規(guī)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的損傷。在數(shù)月甚至更長時(shí)間后仍遺留相關(guān)癥狀來院復(fù)查，行頭顱MRI才發(fā)現(xiàn)腦萎縮或軟化灶。其主要原因是頭顱CT及常規(guī)MRI圖像未能顯示患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)體積甚小的微出血病灶,導(dǎo)致延誤患者的治療及影響預(yù)后。相關(guān)研究表明腦外傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估與腦挫裂傷病灶的數(shù)目、部位、是否伴有神經(jīng)軸索的損傷、挫傷灶周圍水腫程度、組織缺血缺氧程度和治療的及時(shí)程度有密切關(guān)系[7]。本研究通過對(duì)患者腦傷后遺癥與DTI、SWI、GCS評(píng)分、住院時(shí)間的相關(guān)性分析。發(fā)現(xiàn)TBI患者后遺癥發(fā)生與DTI、SWI、GCS評(píng)分明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中相關(guān)性系數(shù)DTI>SWI>GCS評(píng)分。因此，筆者認(rèn)為DTI、SWI序列比GCS評(píng)分更能較好地評(píng)估腦挫裂傷的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后[8]。其原因可能如下：DTI技術(shù)是目前惟一能在活體中顯示神經(jīng)纖維束的走行、方向、排列、髓鞘等信息，可以發(fā)現(xiàn)一些TBI患者經(jīng)頭顱CT或常規(guī)MRI等影像學(xué)方法不能找到的白質(zhì)異常，其在輕微顱腦創(chuàng)傷患者病變部位的定位、定量診斷方面具有肯定作用[9]。利用DTI可以對(duì)腦外傷患者的意識(shí)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙作出評(píng)價(jià)及預(yù)后估計(jì)[10]。也有研究指出DTI是一種敏感性更高、更理想的診斷腦震蕩的影像學(xué)方法[11]，甚至有學(xué)者提出DTI技術(shù)可作為輕微顱腦創(chuàng)傷的必要檢查之一[12]。對(duì)腦外傷患者而言，SWI被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小挫裂傷病灶的最佳檢查手段，更有利于評(píng)價(jià)腦挫裂傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后[13]。SWI還可提供的靜脈血相位值可提示腦靜脈血氧飽和度的水平，進(jìn)而反映出腦外傷后血氧代謝的變化[14]。因此，DTI和SWI反映了外傷后腦內(nèi)病理生理學(xué)改變的不同方面，二者的聯(lián)合應(yīng)用可為臨床TBI的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)提供更多有價(jià)值的信息。

綜上所述，SWI、DTI是TBI患者較好的影像學(xué)檢查方法。尤其是對(duì)頭顱CT及常規(guī)MRI檢查陰性的患者，可減少隱匿性腦挫裂傷的誤診、漏診；在其診斷及預(yù)后評(píng)估中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?？蔀殡[匿性腦挫裂傷患者的司法傷情鑒定提供較為客觀準(zhǔn)確的生物影像學(xué)指標(biāo)。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.007

2095—9559(2017)05—3341—03

2016-09-28