超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)的研究進(jìn)展

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同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科,上海 200065

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)的研究進(jìn)展

趙嫣紅(綜述),張曉慶(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科,上海200065

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯是一種前腹壁周圍神經(jīng)阻滯(T6至L1),方法是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射到腹橫肌筋膜和其深部肌肉筋膜間隙內(nèi)。目前用于臨床的有腹外側(cè)入路法、肋緣下入路法和后側(cè)入路法等不同入路方式,根據(jù)所要達(dá)到的麻醉平面選擇對(duì)應(yīng)入路法。TAP阻滯可用于腹部手術(shù)術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。作為多模式鎮(zhèn)痛方案之一,可提高腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下操作提高了阻滯成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛質(zhì)量,連續(xù)TAP阻滯可以達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。

腹橫肌平面阻滯; 超聲引導(dǎo); 腹部手術(shù)

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,區(qū)域阻滯麻醉越來越受到廣泛關(guān)注,目的是提高安全性和患者滿意度。不同于椎管內(nèi)麻醉和四肢外周神經(jīng)阻滯的成熟,腹橫肌平面阻滯技術(shù)相對(duì)發(fā)展較晚,近年來在臨床中越來越被重視。TAP阻滯可以描述為一種前腹壁周圍神經(jīng)阻滯(T6至L1),將局麻藥物注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌淺部的筋膜平面內(nèi),可提高良好的腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛[1]。雖然具有并發(fā)癥較少、安全性良好的優(yōu)點(diǎn),但對(duì)于TAP阻滯部位和阻滯機(jī)制仍有很大的爭(zhēng)論。

1 TAP阻滯發(fā)展史

在20世紀(jì)早期局部神經(jīng)阻滯就已應(yīng)用于腹部手術(shù)[2]。但直到2001年,Rafi[3]提出的Petit三角的體表標(biāo)志定位神經(jīng)阻滯法使腹部區(qū)域阻滯麻醉得到巨大突破。該阻滯法操作穿刺時(shí)針尖穿過Petit三角,通過兩次突破感確定穿刺深度。此法可阻滯上腹部和下腹部腹壁區(qū)域[4]。但是因個(gè)體解剖差異,Petit三角存在明顯的個(gè)體差異,使阻滯成功率下降。將可視化技術(shù)應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯無(wú)疑解決了解剖變異的難題,給神經(jīng)阻滯技術(shù)帶來了又一突破。2007年,Hebbard等[5]提出了超聲引導(dǎo)下腹外側(cè)入路TAP阻滯技術(shù),與Petit三角標(biāo)志定位入路是不同的途徑。此后,通過不斷的改進(jìn)，出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下肋緣下入路法和超聲引導(dǎo)下后側(cè)入路法等。不同的入路法所產(chǎn)生的區(qū)域阻滯平面和程度不同,因此所使用的方法是取決于外科手術(shù)的類型和位置[6]。

2 TAP阻滯基礎(chǔ)解剖

Rafi提出的Petit三角體表標(biāo)志定位神經(jīng)阻滯法中,Petit三角由髂嵴、腹外斜肌、背闊肌構(gòu)成,但個(gè)體解剖差異性很大。Loukas等[7]的研究發(fā)現(xiàn)腹外斜肌覆蓋背闊肌可致沒有明顯可辨的Petit三角標(biāo)志,而這種情況在尸體解剖中概率高達(dá)17.5%。

支配前腹壁的胸腰部神經(jīng),其分支相互融合。下腹壁主要受以下外周神經(jīng)支配:肋下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)[8]。前三組神經(jīng)由腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間穿出,髂腹下神經(jīng)走行于髂腹股溝神經(jīng)的中上段,髂動(dòng)脈的深旋支通常伴行于髂腹股溝神經(jīng),髂外動(dòng)脈的深旋支穿入腹橫肌上行至腹壁。在腹壁上腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間更容易解剖定位。

3 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯方法

超聲引導(dǎo)下TAP阻滯的入路可分為腹外側(cè)入路、肋緣下入路和后側(cè)入路等。根據(jù)達(dá)到不同阻滯平面選擇相應(yīng)穿刺入路。超聲引導(dǎo)下腹外側(cè)入路法操作簡(jiǎn)潔,方法如下:患者取仰臥位,暴露肋緣與髂嵴之間的腹壁,將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或者腋中線附近,依次辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌3層腹壁肌肉,腹腔在腹橫肌深面,可以通過腸蠕動(dòng)加以辨認(rèn)。固定探頭位置后,采用平面內(nèi)進(jìn)針的方法,逐層進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,回抽確保針尖不再血管后,注入局麻藥可見一個(gè)低回聲梭形影。該方法雖然相比傳統(tǒng)Petit三角阻滯法范圍小,但是目前大量的研究表明,超聲引導(dǎo)下TAP阻滯腹外側(cè)入路法在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[9]、開腹闌尾切除術(shù)[10]、結(jié)直腸癌根治術(shù)[11]、腹腔鏡婦科手術(shù)[12]等手術(shù)中起到明確的鎮(zhèn)痛效果,在術(shù)后鎮(zhèn)痛上甚至優(yōu)于靜脈或者口服鎮(zhèn)痛藥物。雖然沒有明確的研究,直觀看來,在L1節(jié)段皮區(qū)(通過髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng))是腹外側(cè)入路法所覆蓋的。

超聲引導(dǎo)下腹外側(cè)入路法阻滯平面局限于臍下腹部范圍,為了使阻滯范圍擴(kuò)展到上腹部,Hebbard[13]又提出超聲引導(dǎo)進(jìn)行肋緣下TAP阻滯法。將超聲探頭隨著肋緣走形,平行放置于肋緣下方,從腹中線向外側(cè)滑行,將穿刺針從前內(nèi)側(cè)腹壁進(jìn)行穿刺,將局麻藥物注射入腹直肌與腹橫肌之間或者腹直肌與腹直肌后鞘之間。此方法能阻滯前腹壁T6-T9左右的范圍。Kitlik等[14]一項(xiàng)關(guān)于活體供肝行右半肝切除術(shù)的研究表明，TAP阻滯可減少上腹部手術(shù)切口患者術(shù)后嗎啡的用量,并有助于提高鎮(zhèn)痛效果。肋緣下入路法適用于臍上、臍周腹部手術(shù)。本方法在該基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn),可進(jìn)行斜肋下入路,穿刺針可以沿肋下緣斜著從劍突向髂嵴前部進(jìn)針。改進(jìn)后可產(chǎn)生一個(gè)更廣泛的感覺阻滯,適用于臍上、下的鎮(zhèn)痛范圍。

超聲引導(dǎo)下后側(cè)入路法是另一種改進(jìn),設(shè)法在超聲引導(dǎo)下達(dá)到與傳統(tǒng)Petit三角入路法相近的效果。方法是從側(cè)腹部將超聲探頭向后側(cè)移動(dòng),確認(rèn)腹橫肌筋膜與前外側(cè)腰方肌的位置,將局麻藥物注射在兩者之間,藥物可順著腰方肌表面擴(kuò)散。若擴(kuò)散好可至椎旁間隙,或?qū)?nèi)臟痛有益處。不過關(guān)于超聲引導(dǎo)下后側(cè)入路法的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)壳斑€較少。

4 TAP阻滯在腹部手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

術(shù)中使用TAP阻滯法,能對(duì)阻滯區(qū)域內(nèi)的皮膚、肌肉和壁層腹膜起到麻醉鎮(zhèn)痛的效果。可使用TAP阻滯法進(jìn)行單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[15]。腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)使用局麻藥浸潤(rùn)法存在鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn),考慮可以使用區(qū)域麻醉。研究表明腹膜透析置管術(shù)行TAP阻滯,是安全、有效的[16]。不僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的終末期腎病患者,所有患者接受腹膜透析導(dǎo)管放置或提取都可采取TAP阻滯。在其他腹部手術(shù)中,如闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、婦科腹式手術(shù),單純TAP阻滯可以阻滯腹壁感覺,但無(wú)法提供腹內(nèi)臟器的鎮(zhèn)痛效果?？煽紤]使用全身麻醉復(fù)合腹橫肌筋膜阻滯,減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),增加術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

術(shù)后使用TAP阻滯法可作為多模式鎮(zhèn)痛方案的組成之一。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或者措施,通過不同機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,以提高鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)[17]。腹部手術(shù)后可用的多模式鎮(zhèn)痛方法包括:神經(jīng)阻滯、切口局麻藥浸潤(rùn)、口服不同機(jī)制的藥物超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)前術(shù)后疼痛教育等[18]。TAP阻滯聯(lián)合使用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛裝置可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,增加患者滿意度。

單次行TAP阻滯因不能持續(xù)而作用時(shí)間有限,達(dá)不到術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)效。因此可考慮超聲引導(dǎo)下TAP置管行連續(xù)TAP阻滯。連續(xù)TAP阻滯可以阻斷腹壁區(qū)域疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo),并且在術(shù)后維持一個(gè)穩(wěn)定的藥物濃度,形成相對(duì)固定的阻滯平面。研究表明連續(xù)TAP阻滯對(duì)于下腹部開腹手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果,其術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛效果不次于硬膜外鎮(zhèn)痛[19]。

5 藥物選擇

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物,具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)、不良反應(yīng)小、運(yùn)動(dòng)感覺分離阻滯的麻醉效果等特點(diǎn)。臨床和基礎(chǔ)研究表明羅哌卡因的毒性反應(yīng)發(fā)生比常規(guī)藥物布比卡因小。研究表明使用羅哌卡因進(jìn)行TAP阻滯,平面阻滯時(shí)間達(dá)9～13 h。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中,具有安全性、有效性和長(zhǎng)效性的特點(diǎn)[20]。Sun等[21]的研究分析了19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),包括1 217例病例,認(rèn)為單側(cè)TAP阻滯使用羅哌卡因的濃度為0.375% 或者 0.500%,劑量15～20 mL(3.75～5.00 mg/mL),都有顯著的鎮(zhèn)痛效果,且明顯優(yōu)于濃度為0.25%。羅哌卡因使用濃度高達(dá)0.75%(7.5 mg/mL)可能存在局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到治療的有效性和安全性,在臨床使用中推薦濃度為0.375%的羅哌卡因。

為了達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,常需使用大劑量局麻藥。減少局麻藥物劑量一直是很重要的一個(gè)研究方向。有研究表明右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)可以延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間[22]。DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛等作用。DEX產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生呼吸抑制。Mishra等[23]研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3 h、6 h、12 h的疼痛VAS評(píng)分時(shí),羅哌卡因聯(lián)合DEX組顯著低于單純羅哌卡因組,表明DEX在TAP阻滯中增加了鎮(zhèn)痛效果。然而Ding等[24]的研究表明添加DEX可提供鎮(zhèn)痛效果、提高康復(fù)質(zhì)量,但不會(huì)顯著改善TAP阻滯的質(zhì)量或持續(xù)時(shí)間。

6 并發(fā)癥、不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)情況

TAP阻滯常見的并發(fā)癥為操作中局麻藥物中毒、穿刺針誤入血管、內(nèi)臟腸腔損傷和術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位感染、腹壁神經(jīng)受損等。有2篇臨床個(gè)案報(bào)道TAP阻滯產(chǎn)生肝損傷[25-26],其中1例為患者肝腫大造成。目前無(wú)其他臟器損傷報(bào)道。超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯相對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率低。熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、熟練使用B超技術(shù)以及神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)是進(jìn)行神經(jīng)阻滯的重中之重。此外,嚴(yán)格無(wú)菌操作也是提高安全性、減少并發(fā)癥必不可少的原則。雖然超聲引導(dǎo)下TAP阻滯被廣泛接受,但目前沒有充足的證據(jù)證明超聲引導(dǎo)下阻滯更安全。研究表明在腹橫肌和腹橫筋膜之間的組織平面與股神經(jīng)有交通,有學(xué)者提出充足劑量局麻藥深度浸潤(rùn)可導(dǎo)致股神經(jīng)麻痹[27-28]。

2010年ASRA在超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯麻醉總結(jié)指出TAP阻滯可能會(huì)降低內(nèi)臟器官損傷的發(fā)生率,但是相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)不足[29]。大劑量局麻藥使用增加產(chǎn)生局麻藥毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),無(wú)癥狀的患者中局麻藥劑量可能達(dá)到或超過全身中毒劑量。當(dāng)然,包括針刺外傷、神經(jīng)血管損傷和感染在內(nèi)的任何區(qū)域阻滯存在的一般風(fēng)險(xiǎn)也必須包括在TAP阻滯可能風(fēng)險(xiǎn)清單中[1]。

TAP阻滯阻斷手術(shù)創(chuàng)傷組織疼痛傳導(dǎo)通路,減少疼痛,可以有效地降低阿片類藥物的使用量。因此除開手術(shù)部位和性別等因素,由阿片類藥物引起的術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率相對(duì)更少[29]。

TAP阻滯的注藥部位為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙。超聲引導(dǎo)下可以清晰地分辨各層肌肉結(jié)構(gòu),見圖1。但因體型的原因,結(jié)構(gòu)層次清晰度存在個(gè)體差異。如果麻醉人員操作不熟悉,可致注藥部位不準(zhǔn)確,導(dǎo)致阻滯不全,達(dá)不到良好的鎮(zhèn)痛效果。

圖1 超聲下腹壁各層肌肉圖Fig.1 Ultrasound-guided muscle layers of abdominal wall

7 TAP阻滯的優(yōu)勢(shì)及不足分析

相較傳統(tǒng)硬膜外阻滯法,TAP阻滯主要作用于阻斷外周神經(jīng)疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更少,阻滯后低血壓的發(fā)生率更低。另一方面,TAP阻滯并不影響患者下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能和骶尾部感覺運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)和導(dǎo)尿管的拔除無(wú)影響。TAP阻滯相對(duì)硬膜外阻滯操作簡(jiǎn)單方便、鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。此外,超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高。

TAP神經(jīng)支配區(qū)域以軀干為主,TAP阻滯對(duì)腹壁有顯著鎮(zhèn)痛效果,但對(duì)內(nèi)臟器官的鎮(zhèn)痛并無(wú)明確效果,目前也沒有確切的證據(jù)表明本法對(duì)于內(nèi)臟器官的鎮(zhèn)痛。因此,目前本方法在大部分腹部手術(shù)中只能作為全身麻醉的復(fù)合技術(shù)?？蓡为?dú)作為麻醉方式用于切口和損傷范圍局限于腹壁手術(shù)的手術(shù),如腹壁疝氣、腹壁腫塊和腹膜透析置管術(shù)等。

8 總結(jié)

TAP阻滯作為腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉技術(shù)和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式之一,是安全和有效的。較常規(guī)鎮(zhèn)痛方法,TAP阻滯的使用風(fēng)險(xiǎn)更低、鎮(zhèn)痛效果更好。不同手術(shù)部位可選取不同阻滯入路法以達(dá)到對(duì)應(yīng)的阻滯效果。聯(lián)合應(yīng)用DEX可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛質(zhì)量,連續(xù)TAP阻滯可以達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。

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Researchprogressonultrasound-guidedtransversusabdominisplaneblockforabdominalsurgery

ZHAOYanhong,ZHANGXiaoqing

DepartmentofAnesthesiology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China

Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block is a peripheral nerve (T6-L1) block for anterior abdominal wall.The method is injecting local anesthetics into the gap of fascia transversalis and deep muscle under ultrasound guidance.There are three major approaches used in clinical practice currently,including abdominal lateral approach,subcostal approach,and posterior approach.According to the level of anesthesia,we can choose corresponding approaches.TAP block can be used for anesthesia in abdominal surgery and postoperative analgesia.As one multimodal analgesia scheme,TAP block can improve analgesia effect.Ultrasound guidance can improve the success rate of TAP block and reduce the incidence rate of complications.The combined application of dexmedetomidine can enhance analgesic quality.Continuous TAP block can achieve sustained and stable analgesic effect.

Transversus abdominis plane block; Ultrasound guidance; Abdominal surgery

R614

A

2095-378X(2017)03-0193-05

2017-04-26)

趙嫣紅(1992—),女,在讀碩士研究生,從事臨床麻醉研究

張曉慶,電子信箱:xq_820175@163.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.014