運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠脈搭橋術(shù)后再行冠脈支架植入患者的療效觀察

李萌 劉俊艷 于薇 涂應(yīng)鋒

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

·康復(fù)護(hù)理·

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠脈搭橋術(shù)后再行冠脈支架植入患者的療效觀察

李萌 劉俊艷 于薇 涂應(yīng)鋒

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠脈搭橋術(shù)后再行冠脈支架植入術(shù)后患者臨床療效。方法選取2015年1月1日-2016年6月30日56例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后再次接受冠脈支架植入術(shù)后患者，隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組及對(duì)照組。對(duì)照組予常規(guī)藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組在對(duì)照組基礎(chǔ)上自冠脈介入治療第3天開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。治療3月后行6 min分鐘步行試驗(yàn)，比較兩組患者6 min步行距離、心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)生心絞痛人數(shù)。結(jié)果運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組較對(duì)照組6 min步行距離增加，發(fā)生心絞痛次數(shù)及發(fā)生心絞痛人數(shù)均明顯減少。結(jié)論運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可增加6 min步行距離，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及降低發(fā)生心絞痛人數(shù)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練； 冠心??； 冠脈搭橋術(shù)后； 行冠脈支架植入術(shù)后； 6 min步行試驗(yàn)

Exercise rehabilitation training; Coronary heart disease; Coronary artery bypass surgery; Coronary stent implantation; 6-minute walk test

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)已成為目前治療冠心病的有效方法[1]，但仍有部分患者，接受冠脈搭橋術(shù)后，疾病仍繼續(xù)進(jìn)展，需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建，接受冠脈支架植入術(shù)。該類患者血管病變復(fù)雜，血運(yùn)重建不完全，活動(dòng)耐量低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立、擴(kuò)張血管、改善心肌缺血，已逐步應(yīng)用于冠心病及心力衰竭患者[2-3]。而該療法對(duì)冠脈搭橋術(shù)后再行冠脈支架植入術(shù)后患者的臨床作用鮮見報(bào)道。因此，本研究將運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于此類患者，以期為今后的護(hù)理措施提供指導(dǎo)方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月1日-2016年6月30日就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科，既往行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，擬再次接受冠脈支架植入術(shù)患者56例，包括橋血管及其它未搭橋血管植入支架。其中包括男性46例，女性10例，43例患者合并2型糖尿病，40例患者合并高血壓。超聲心動(dòng)圖測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)(%)平均值為(45±13)。患者隨機(jī)分為兩組：運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組29例，對(duì)照組27例。兩組在性別、年齡、合并高血壓及2型糖尿病、吸煙、左室射血分?jǐn)?shù)，6 min步行距離的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.16 min步行試驗(yàn) 試研究參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)會(huì)發(fā)表的6 min步行試驗(yàn)指南[4]進(jìn)行：試驗(yàn)在長30 m平直走廊里進(jìn)行，地面每隔5 m進(jìn)行標(biāo)記，中間備放一把椅子，用做患者休息用。讓患者在30 m走廊里來回行走，避免外界干擾，并囑患者根據(jù)自身耐受情況進(jìn)行行走，在6 min內(nèi)走完其能完成的最遠(yuǎn)距離。試驗(yàn)中允許患者中途因不適而休息、使用拐杖等代步工具。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)后，均記錄心率、血壓、呼吸頻率等生命體征并配合患者完成borg評(píng)分。運(yùn)動(dòng)過程中遙測(cè)心電，如果發(fā)現(xiàn)惡性心律失常：如不斷增加的多源性室性期前收縮；成對(duì)室性早博；室性心動(dòng)過速或3個(gè)以及多個(gè)連續(xù)的室性早博；快速型房性節(jié)律障礙，則立即終止試驗(yàn)。試驗(yàn)過程中，每2 min提示患者1次，每30 s或60 s鼓勵(lì)患者一次(鼓勵(lì)的話語可以是：“就這樣，很好。”“堅(jiān)持就是勝利?！?。必要時(shí)可允許患者放慢腳步或停下來休息；但要在患者感覺好轉(zhuǎn)時(shí)，盡快讓其恢復(fù)原來的行走。6 min時(shí)終止試驗(yàn)，讓患者臥床休息，并記錄步行距離、運(yùn)動(dòng)過程中休息次數(shù)、休息時(shí)間以及患者的主訴。以上試驗(yàn)由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士完成，試驗(yàn)過程中，需有一名臨床醫(yī)師陪同，必要時(shí)給予用藥指導(dǎo)及搶救。

1.2.2對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)藥物治療，對(duì)日?；顒?dòng)無限制。

1.2.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組 除常規(guī)藥物治療外，自冠脈介入治療第三日開始接受康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練前根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果制定合理的運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)患者病情(心絞痛及心功能)，以預(yù)計(jì)距離的5%～10%作為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)量，最低不少于預(yù)計(jì)距離的5%。具體運(yùn)動(dòng)量以不超過休息時(shí)心率20次/min為宜，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，每次訓(xùn)練后感覺不太費(fèi)力說明運(yùn)動(dòng)量適度。之后根據(jù)體力情況(以不出現(xiàn)心絞痛為宜)逐漸將運(yùn)動(dòng)量增加到3 000步，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間無要求。每周自行選擇至少3日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)過程中佩帶計(jì)步器(該計(jì)步器已通過微信綁定監(jiān)察護(hù)士手機(jī)，可通過網(wǎng)絡(luò)輸送相關(guān)數(shù)據(jù))，運(yùn)動(dòng)全程均需人員陪同，并備有急救藥品，若出現(xiàn)心絞痛、心悸、胸悶等不適，則停止訓(xùn)練。每周日電話隨訪患者，詢問活動(dòng)時(shí)有無不適及日常生活質(zhì)量，根據(jù)患者預(yù)定活動(dòng)耐量及自身情況，可適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)量。

1.3觀察指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療3月后，所有患者均進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，記錄患者步行距離、試驗(yàn)過程中心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作人數(shù)。

2 結(jié)果

兩組患者治療3月后臨床療效比較 見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后兩組間比較

3 討論

隨著康復(fù)醫(yī)療的進(jìn)展，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于冠心病患者[5]。本研究選取冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后再次接受冠脈支架植入術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)該類患者男性多見，且多數(shù)合并高血壓及2型糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素。這說明，高血壓及2型糖尿病在冠心病疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，即使患者早期接受冠脈搭橋術(shù)，由于危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，疾病仍不斷進(jìn)展，需再次進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)。且該類患者血管病變復(fù)雜，心絞痛頻繁發(fā)作，且心功能較差，射血分?jǐn)?shù)較低，無法掌控自身活動(dòng)耐量，為減少心臟不適發(fā)生，主觀限制自身活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，為患者制定個(gè)體化活動(dòng)量，在保證安全的情況下，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。由表2可看出，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練患者，較對(duì)照組6 min步行距離增加，發(fā)生心絞痛次數(shù)及發(fā)生心絞痛人數(shù)均明顯減少。亦有研究[6]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)大鼠的主動(dòng)脈一氧化氮合成酶活性較對(duì)照組明顯增強(qiáng),而一氧化氮作為心血管系統(tǒng)中一種新型信息傳遞體,具有舒張血管、降低血壓、抑制平滑肌細(xì)胞增殖和血小板粘附等作用，進(jìn)而改善心肌內(nèi)皮功能，這也從分子機(jī)制進(jìn)一步說明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善冠心病患者冠脈內(nèi)皮功能，增加冠脈供血，提高活動(dòng)耐量。綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可通過安全而有效的方式，有效促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心肌供血，進(jìn)而減少心絞痛發(fā)作，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后的目的，可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，提升護(hù)理質(zhì)量。

[1] 高彥娜，孫同文，張曉娟，等.冠心病藥物、介入治療和冠脈搭橋術(shù)的長期療效對(duì)比分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016，04:619-622.

[2] 王壘，劉慧，常曉杰,等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(2)：204-205.

[3] 嚴(yán)華,符春暉,鄒恩飛,等.步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性充血性心力衰竭患者心臟的康復(fù)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(1)：2-4.

[4] ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement:Guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med,2002(1):111-117.

[5] 陳紀(jì)言,陳韻岱,韓雅玲.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(7)：361-369.

[6] 殷松摟,張寶慧.運(yùn)動(dòng)對(duì)大鼠胸主動(dòng)脈內(nèi)皮素和一氧化氮合成酶的影響[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,1998,17(1):8-9.

R473,R493

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.030

2017-06-29)

中國國家博士后基金面上項(xiàng)目(第56批)(編號(hào)：2014M561376)；黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委基金(編號(hào)：2014-385、2012-766)；黑龍江省博士后資助經(jīng)費(fèi)(編號(hào)：LBH-Z14143)

李萌(1979-)，女，黑龍江，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：高血壓與冠心病的康復(fù)護(hù)理

涂應(yīng)鋒，E-mail：tyfdoctor@163.com