楊氏埋線針刀直達(dá)迷走神經(jīng)后側(cè)的進(jìn)針角度深度研究※
——CT觀察正常人寰椎橫突尖與迷走神經(jīng)及周圍組織之距離

楊才德馬重兵辛仲宏

（1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

楊氏埋線針刀直達(dá)迷走神經(jīng)后側(cè)的進(jìn)針角度深度研究※
——CT觀察正常人寰椎橫突尖與迷走神經(jīng)及周圍組織之距離

楊才德1馬重兵1辛仲宏2

（1 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討楊氏埋線針刀以寰椎橫突尖為坐標(biāo)刺入迷走神經(jīng)后側(cè)術(shù)式的安全角度及深度。方法 采用CT平掃技術(shù)以右側(cè)寰椎橫突尖為坐標(biāo)，研究正常人寰椎橫突尖與迷走神經(jīng)、乳突、莖突、椎動脈、頸靜脈、頸內(nèi)動脈的距離。結(jié)果寰椎橫突尖是相對固定的體表骨性標(biāo)志，與周圍組織結(jié)構(gòu)有恒定的解剖關(guān)系。結(jié)論 以寰椎橫突尖為穿刺點(diǎn)，通過設(shè)計合理的進(jìn)針角度和刺入深度，可以到達(dá)迷走神經(jīng)后側(cè)。關(guān)鍵詞：楊氏埋線針刀；進(jìn)針角度；安全深度：寰椎橫突尖；迷走神經(jīng)；周圍組織距離

（上接第18期）

迷走神經(jīng)為第10對腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中行程最長，分布最廣的1對，調(diào)控呼吸、消化、循環(huán)等系統(tǒng)絕大部分器官的感覺、運(yùn)動以及腺體分泌[1]。目前臨床常見刺激迷走神經(jīng)治療方法有迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）及耳穴刺激耳甲區(qū)域激活迷走神經(jīng)等方法[2-4]，采用介入療法如穴位埋線等療法刺激迷走神經(jīng)的研究比較少。寰椎橫突部位有豐富的神經(jīng)血管，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，刺入過深或方向差異常常會誤傷神經(jīng)，甚者刺及頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈，而導(dǎo)致不良后果。本研究采用CT平掃技術(shù)以右側(cè)寰椎橫突尖為坐標(biāo)研究正常人其與迷走神經(jīng)等周圍組織的距離，觀察該部位的層次結(jié)構(gòu)，以期為臨床提供適宜的刺入方向、深度，為刺激迷走神經(jīng)術(shù)式的安全性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)體檢患者34人，其中男性14人，女性20人；平均年齡（47±13.7）歲；平均身高（171.5±12.6）cm；平均體重（64.6±17.3）kg。排除頭顱、頸部外傷骨折、腫瘤、畸形等。

1.2 測量方法 采用飛利浦Ingenrity Core 128CT，以右側(cè)寰椎橫突尖點(diǎn)分別為水平面、冠狀面、矢狀面，測量組織距離3個面的距離及各組織間的距離，其中超過各個平面記為負(fù)數(shù)。

1.3 結(jié)果 如表1所示，以寰椎橫突尖為水平面，乳突到平面的距離最遠(yuǎn)為13.7 mm，最近的距離在平面以下2.5 mm，表明乳突的長度，個體差異性較大，最短的乳突與最長的乳突相差16.2 mm；莖突到平面的距離最遠(yuǎn)為19.8 mm，最近的距離在平面以下20.5 mm，表明莖突長度的個體差異性更大，最短的莖突與最長的莖突相差40.3 mm，提示寰椎橫突、乳突、莖突及下頜角構(gòu)成的區(qū)域內(nèi)，其中，下頜角的活動度最大，乳突的長短差異性較大，莖突長度變異性最大且距離體表位置較深，因此，寰椎橫突是比較穩(wěn)定的體表骨性標(biāo)志，以寰椎橫突為坐標(biāo)，測量和計算其周圍組織的距離、三角函數(shù)關(guān)系，為臨床提供安全的介入穿刺入路、角度和方向，具有重要價值和意義。

表1 組織結(jié)構(gòu)到水平面距離 （mm）

表2 組織結(jié)構(gòu)到冠狀面距離 （mm）

如表2所示，以寰椎橫突尖為冠狀面，乳突到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為14.3 mm，最近的距離在冠狀面之前4 mm，表明相對于寰椎橫突，乳突的位置差異性較大，距離冠狀面最深（冠狀面之后） 的乳突與距離冠狀面最淺（冠狀面之前）的乳突相差18.3 mm；莖突到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為30.5 mm，最近的距離為1 mm，表明相對于寰椎橫突，莖突的位置均位于冠狀面之后，距離冠狀面最深的莖突與距離冠狀面最淺的莖突相差31.5 mm；頸內(nèi)動脈到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為21.7 mm，最近的距離為4.9 mm，表明相對于寰椎橫突，頸內(nèi)動脈的位置均在其冠狀面之后；頸靜脈到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為17 mm，最近的距離為0 mm，表明相對于寰椎橫突，頸靜脈的位置均在其冠狀面之后或者與之處于相同平面；迷走神經(jīng)到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為16 mm，最近的距離為3.2 mm，表明相對于寰椎橫突，迷走神經(jīng)的位置均在冠狀面之后；椎動脈到冠狀面的距離最遠(yuǎn)為18.6 mm，最近的距離為0 mm，表明相對于寰椎橫突，椎動脈的位置均在冠狀面之后或者與之處于相同平面。以上數(shù)據(jù)提示，乳突一般位于寰椎橫突尖冠狀面之后，莖突均位于冠狀面之后較深的位置，三者的連線可構(gòu)成非直角的三角形；頸內(nèi)動脈、頸靜脈、迷走神經(jīng)共同走行在頸動脈鞘中，頸內(nèi)動脈位置略深，迷走神經(jīng)次之，頸靜脈較為表淺，但位于冠狀面之后，如果從寰椎橫突尖穿刺，平行于冠狀面則無法達(dá)到頸動脈鞘的后方（迷走神經(jīng)后方），需要形成一定的夾角才能實(shí)現(xiàn)。

表3 組織結(jié)構(gòu)到矢狀面距離 （mm）

如表3所示，以寰椎橫突尖為矢狀面，乳突到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為19.1 mm，最近的距離為9.1 mm，表明相對于寰椎橫突，乳突均位于其外側(cè)；莖突到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為15.8 mm，最近的距離為0 mm，表明相對于寰椎橫突，莖突均位于矢狀面的內(nèi)側(cè)或者同一平面。頸內(nèi)動脈到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為15.7 mm，最近的距離為2.7 mm，表明相對于寰椎橫突，頸內(nèi)動脈的位置均位于矢狀面內(nèi)側(cè)；頸靜脈到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為6.9 mm，最近的距離為-7.5 mm，表明相對于寰椎橫突，頸靜脈的位置位于矢狀面內(nèi)外側(cè)均有可能，個體差異性較大；迷走神經(jīng)到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為13.7 mm，最近的距離為3.2 mm，表明相對于寰椎橫突，迷走神經(jīng)的位置均位于矢狀面內(nèi)側(cè)；椎動脈到矢狀面的距離最遠(yuǎn)為9.1 mm，最近的距離為-2.1 mm，表明相對于寰椎橫突，椎動脈的位置位于矢狀面內(nèi)外側(cè)均有可能，個體差異性較大。

以上數(shù)據(jù)提示，頸靜脈、迷走神經(jīng)、頸內(nèi)動脈由外向內(nèi)側(cè)排列，共同走行在頸動脈鞘中，從寰椎橫突垂直于矢狀面刺入，有可能刺到頸靜脈。若針尖突破皮膚以后，到達(dá)寰椎橫突尖端，調(diào)整針尖沿著橫突尖骨質(zhì)邊緣移動，使之避開頸靜脈，然后調(diào)整針尖方向，繼續(xù)深入即可。椎動脈與矢狀面的位置差異性較大，但椎動脈位于冠狀面后側(cè)，迷走神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及頸靜脈位于冠狀面前側(cè)，且椎動脈與水平面距離較遠(yuǎn)，故穴位埋線刺激迷走神經(jīng)操作在安全范圍之內(nèi)。

表4 組織結(jié)構(gòu)到寰椎橫突距離 （mm）

如表4所示，乳突、莖突、頸內(nèi)動脈、頸靜脈、迷走神經(jīng)到寰椎橫突的直線距離，其中頸靜脈最近，提示以寰椎橫突為坐標(biāo)進(jìn)行介入穿刺時，合理避開頸靜脈的刺入方向和角度即是安全的刺入方向和角度。

如表1、表2、表3、表4所示，迷走神經(jīng)與寰椎橫突尖、乳突、莖突、頸內(nèi)動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結(jié)構(gòu)有恒定的解剖關(guān)系，個體差異較大，在準(zhǔn)確掌握解剖知識基礎(chǔ)上，寰椎橫突尖可作為介入療法穿刺點(diǎn)。

2 理論探討

2.1 迷走神經(jīng)解剖 迷走神經(jīng)以多條根絲自橄欖后溝的中部出延髓，在舌咽神經(jīng)偏后方經(jīng)頸靜脈孔出顱，在此處有膨大的迷走神經(jīng)上、下神經(jīng)節(jié)。迷走神經(jīng)干出顱后在頸部下行于頸動脈鞘內(nèi)，位于頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈或頸總動脈之間的后方，下行至頸根部，由此向下，左、右迷走神經(jīng)的行程略有不同。左迷走神經(jīng)在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下行，越過主動弓的前方，經(jīng)左肺根的后方下行至食管前面分成許多細(xì)支，構(gòu)成左肺叢和食管前叢，行于食管下段又逐漸集中延續(xù)為迷走神經(jīng)前干。右迷走神經(jīng)越過右鎖骨下動脈前方，沿氣管右側(cè)下行，經(jīng)右肺根后方達(dá)食管后面，分支構(gòu)成右肺叢和食管后叢，繼續(xù)下行又集中構(gòu)成迷走神經(jīng)后干。迷走神經(jīng)前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔進(jìn)入腹腔，分布于胃前、后壁，其終支為腹腔支，參與內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)構(gòu)成的腹腔叢。

迷走神經(jīng)分布到硬腦膜、耳廓、外耳道、咽喉、氣管和支氣管、心、肺、肝、膽、胰、脾、腎及結(jié)腸左曲以上的消化管等眾多器官，是副交感神經(jīng)的主要組成部分。各臟腑器官的信息通過傳入纖維反射致大腦孤束核，迷走神經(jīng)背核等初級中樞和上位中樞整合后，又通過傳出纖維返回，完成對內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)。

2.2 迷走神經(jīng)支配

2.2.1 頸部分支 ①喉上神經(jīng)：起于下神經(jīng)節(jié)處，在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)下行，在舌骨大角水平分成內(nèi)、外支。外支細(xì)小，含軀體運(yùn)動纖維伴甲狀腺上動脈下行，支配環(huán)甲?。粌?nèi)支為感覺支，伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉腔，分布于咽、會厭、舌根及聲門裂以上的喉黏膜，傳導(dǎo)一般內(nèi)臟感覺及味覺。②頸心支：有上、下兩支，在喉與氣管兩側(cè)下行入胸腔，與頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的心神經(jīng)交織構(gòu)成心叢，調(diào)節(jié)心臟活動。上支有一分支稱主動脈神經(jīng)或減壓神經(jīng)，分布于主動脈弓壁內(nèi)，感受血壓變化和化學(xué)刺激。③耳支：發(fā)自迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)，含軀體感覺纖維，向后走行分布于耳廓后面及外耳道的皮膚。④咽支：起于下神經(jīng)節(jié)，含內(nèi)臟感覺和軀體運(yùn)動纖維與舌咽神經(jīng)和交感神經(jīng)咽支共同構(gòu)成咽叢，分布于咽縮肌、軟腭的肌肉及咽部黏膜。⑤腦膜支：發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，分布于顱后窩硬腦膜，傳導(dǎo)一般感覺沖動。

2.2.2 胸部的分支 ①喉返神經(jīng)：左、右喉返神經(jīng)的起點(diǎn)和行程有所不同。右喉返神經(jīng)在迷走神經(jīng)干經(jīng)右鎖骨下動脈前方處發(fā)出后，由下后方鉤繞此動脈上行，返回頸部。左喉返神經(jīng)發(fā)起點(diǎn)稍低，在迷走神經(jīng)干跨過主動脈弓前方時發(fā)出，繼而繞主動脈弓下后方上行，返回頸部。在頸部左、右喉返神經(jīng)均走行于氣管與食管之間的溝內(nèi)，至甲狀腺側(cè)葉深面、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)，終支稱喉下神經(jīng)，分?jǐn)?shù)支分布于喉。其中特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，內(nèi)臟感覺纖維分布于喉黏膜。喉返神經(jīng)在行程中還發(fā)出心支、支氣管支和食管支，分別參加心叢、肺叢和食管叢。②支氣管支和食管支：是左、右迷走神經(jīng)在胸部發(fā)出的若干小支，與交感神經(jīng)的分支共同構(gòu)成肺叢和食管叢，自叢再發(fā)細(xì)支分布于氣管、支氣管、肺及食管。主要含內(nèi)臟感覺纖維和內(nèi)臟運(yùn)動纖維，傳導(dǎo)臟器和胸膜的感覺同時支配器官的平滑肌及腺體。

2.2.3 腹部的分支 全部由內(nèi)臟運(yùn)動（副交感）纖維和內(nèi)臟感覺纖維構(gòu)成。①胃前支：在賁門附近發(fā)自迷走神經(jīng)前干。胃前支沿胃小彎向右，沿途發(fā)出4~6個小支，分布于胃前壁，其終支以“鴉爪”形分支分布于幽門部前壁。②肝支：也由迷走神經(jīng)前干在賁門附近分出，向右行于小網(wǎng)膜內(nèi)，參與構(gòu)成肝叢，隨肝固有動脈分支分布于肝、膽囊等處。③胃后支：由迷走神經(jīng)后干在賁門附近發(fā)出，沿胃小彎后面走行，沿途分支分布于胃后壁。終支與胃前支相似，也以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管后壁。④腹腔支：為迷走神經(jīng)后干的終支，向右行至腹腔干附近，與交感神經(jīng)一起構(gòu)成腹腔叢，伴腹腔干、腸系膜上動脈及腎動脈等血管分支分布于肝、膽、胰、脾、腎及結(jié)腸左曲以上的腹部消化管[5]。

2.3 寰椎橫突尖穿刺解剖 寰椎橫突斷面解剖結(jié)構(gòu)依次是皮膚，淺筋膜，頸闊肌，頸外靜脈及頸叢分支，胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，肩胛提肌和橫突間肌，寰椎橫突尖[6]。

3 討論

穴位埋線是指將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi)，利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法。穴位埋線療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中醫(yī)整體觀、恒動觀和辨證觀為指導(dǎo)，以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等理論為基礎(chǔ)，采用傳統(tǒng)針灸方式結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，根據(jù)病證特點(diǎn)，將可吸收的外科縫線植入穴位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、協(xié)調(diào)機(jī)體機(jī)能、調(diào)和氣血、平衡陰陽，使邪去正復(fù)，達(dá)到防病治病目的的一種醫(yī)療手段和方法[10]。

研究表明，迷走神經(jīng)的過度興奮[7]或抑制[8]均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。針刺能夠產(chǎn)生良性的刺激作用，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性，恢復(fù)人體正常的生理機(jī)能，借助機(jī)體自身具有的自我調(diào)整、自我康復(fù)能力[9]，通過抑制過度興奮的迷走神經(jīng)，激活過度抑制的迷走神經(jīng)，來保護(hù)機(jī)體。

寰椎橫突，是人體重要的骨性標(biāo)志，位置相對表淺，比鄰近的骨性結(jié)構(gòu)更加向外突出，寰椎橫突上附著的肌肉主要有：頭外側(cè)直肌起自其前面，頭上斜肌起自其表面和后面部分，頭下斜肌起自其外側(cè)尖端，肩胛提肌起自其下外側(cè)面。

迷走神經(jīng)穴位埋線刺激術(shù)，要求針尖準(zhǔn)確安全地到達(dá)迷走神經(jīng)后側(cè)。以寰椎橫突尖為坐標(biāo)，明確迷走神經(jīng)與寰椎橫突尖、乳突、莖突、頸內(nèi)動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結(jié)構(gòu)的距離，尤其是寰椎橫突尖（刺入點(diǎn)）與頸靜脈（最近距離）、迷走神經(jīng)（刺激效應(yīng)點(diǎn)）及頸內(nèi)動脈（安全深度）的距離，可以運(yùn)用三角函數(shù)計算安全針刺的角度、深度。以寰椎橫突尖為水平面，分別以頸靜脈及頸內(nèi)動脈至冠狀面和矢狀面的距離為直角，運(yùn)用正切函數(shù)，得出寰椎橫突尖與頸靜脈之間形成的夾角范圍為0°~114°，寰椎橫突尖與迷走神經(jīng)之間的夾角范圍為42°~49°，寰椎橫突尖與頸內(nèi)動脈之間的夾角范圍為53°~55°，因此，以寰椎橫突尖為坐標(biāo)，在橫突尖的水平面，垂直于矢狀面，平行于冠狀面，是相對安全的針刺入路，可以安全避開頸靜脈，并且可以將線體留置與迷走神經(jīng)后方。

在此測量的基礎(chǔ)上，在寰椎橫突尖穴位埋線，長效刺激迷走神經(jīng)，操作方法：以穿刺右側(cè)為例，施術(shù)者立于患者右側(cè)，左手四指握于患者項(xiàng)部，左手拇指緊壓寰椎橫突尖，右手持埋線針刀，刃口線與人體縱軸平行，針體與冠狀面平行，快速突破皮膚，到達(dá)寰椎橫突尖端，確定針孔無出血，繼續(xù)沿寰椎橫突刺7~13 mm，旋轉(zhuǎn)針體，留線，緩慢出針，按壓針孔片刻。尸體解剖寰椎橫突與迷走神經(jīng)最短距離為：左 (7.0±0.22)mm，右 (7.0±0.30)mm[5]。

寰椎橫突尖與迷走神經(jīng)、乳突、莖突、頸內(nèi)動脈、椎動脈、頸靜脈等周圍組織結(jié)構(gòu)有恒定的解剖關(guān)系，個體差異較大，在準(zhǔn)確掌握解剖知識基礎(chǔ)上，寰椎橫突尖可作為介入療法穿刺點(diǎn)。在寰椎橫突尖穴位埋線具有安全角度及深度，長效調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能安全可靠。

[1]曾永保，王明智，梅志剛.針刺對迷走神經(jīng)功能影響的研究現(xiàn)狀[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(1):119-122．

[2]王曉宇.耳迷走神經(jīng)刺激與抗癲癇效應(yīng)[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2010．

[3]林久鑾，孫朝暉，張冰清，等.迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療難治性癲癇(附25例報告)[J/OL].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13(6):415-418，423．

[4]凌至培，欒國明，田宏，等.迷走神經(jīng)刺激治療難治性癲癇(附11例報告)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2007(2):72-76．

[5]柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：44-417．

[6]周齊.乳突下側(cè)方入路暴露寰椎側(cè)塊臨床解剖學(xué)研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2010．

[7]楊連松，時秋菊，邢麗君.指壓攢竹穴加針刺治療頑固性呃逆95例[J].陜西中醫(yī)，2005，26(3):261．

[8]楊紅軍，胡三覺.迷走神經(jīng)刺激參數(shù)對大鼠癲癇抑制作用的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002，23(23):2168-2171．

[9]Li Z，Wang C，Mak AF，et al.Effects of acupuncture on heart rate variability in normal subjects under fatigue and non-fatigue state[J].Eur J Appl Physiol，2005，94(5-6):633-640.

[10]楊才德，雒成林.穴位埋線療法[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:7-8．

（未完待續(xù)）

Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy(60)Study on the Angle and Depth of Needle Insertion in Posterior Side of Vagus Nerve after Yang's Catgut Embedding Needle Knife--Observation on the Distance betw een the Apex of Transverse Process of Atlas and Vagus Nerves and Surrounding Tissue in Normal Subjects Based on CT

YANG Caide1,MA Chongbing1,XIN Zhonghong2
(1.Integrated TCM&Western Medicine Department,Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730020,China;2 Department of Radiology,the First Hospital of Lanzhou University,Gansu Province,Lanzhou 730000,China)

Objective To explore the safety angle and depth of the posterior approach of the vagus nerves with the coordinates of the apex of transverse process of atlas.Methods The CT plain scan technique was used to measure the distance between apex of transverse process of atlas and vagus nerves,mastoid process,styloid process,vertebral artery,jugular vein and internal carotid artery.Results The apex of transverse process of atlas is a relatively fixed bony landmark of the body surface,and there is a constant anatomic relationship with the surrounding tissue.Conclusion The apex of transverse process of atlas can be used as the puncture point to reach the posterior side of the vagus nerveswith reasonable needle angle and depth.

Yang's catgut embedding needle knife;needle angle;safety depth;the apex of transverse process of atlas;vagus nerves;distance from the surrounding tissue

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研立項(xiàng)課題【No.GZK-2015-58】

2017-09-04）

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.049

1672-2779（2017）-19-0111-04