中醫(yī)診斷學(xué)辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫的建立及應(yīng)用※

李曉紅 唐亞平 藍(lán)麗霞 楊力強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)診斷學(xué)辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫的建立及應(yīng)用※

李曉紅 唐亞平 藍(lán)麗霞 楊力強(qiáng)*

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)診斷學(xué)是一門實(shí)踐操作性很強(qiáng)的臨床基礎(chǔ)課，學(xué)會辨證的基本方法是該門課程的重要教學(xué)目的之一。根據(jù)其課程設(shè)置特點(diǎn)，建立教學(xué)病案庫是非常重要的，典型病案在辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用能夠明顯提高教學(xué)效果和學(xué)生的臨床辨證思維能力。

中醫(yī)診斷學(xué)；辨證；實(shí)訓(xùn)教學(xué)；病案庫

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，是中醫(yī)治療疾病的特色和優(yōu)勢，辨證準(zhǔn)確性的高低是取得療效的重要前提。中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生的主干課程，又是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程，學(xué)會辨證的基本方法是該門課程的重要教學(xué)目的之一。病案庫是臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中，有意識地收集臨床病例資料，并應(yīng)用電子設(shè)備編輯、保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化影音教學(xué)資料庫。根據(jù)不同教學(xué)目的，分為疾病病種病案庫、典型病例分析病案庫、標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)病案庫等[1]。教學(xué)病案庫已被證實(shí)是一種能夠有效輔助醫(yī)學(xué)類學(xué)科教學(xué)的優(yōu)質(zhì)素材庫[2-3]，可發(fā)揮多種教學(xué)功能。中醫(yī)診斷學(xué)作為一門實(shí)踐操作性很強(qiáng)的臨床基礎(chǔ)課，在辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入病案庫讓學(xué)生接觸大量病例有利于辨證思維方法的掌握和臨床辨證思維能力的提高，對后續(xù)《中藥學(xué)》 《方劑學(xué)》、臨床各科的學(xué)習(xí)及將來臨床辨證論治能力的提高顯得尤為重要。

1 中醫(yī)診斷學(xué)辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫建立的意義

1.1 辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)引入大量病案 有助于學(xué)生辨證思維能力的提高 案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，案例的運(yùn)用是案例教學(xué)區(qū)別于其他教學(xué)方法的關(guān)鍵所在。案例教學(xué)將“被動(dòng)學(xué)習(xí)”過程變成“主動(dòng)學(xué)習(xí)”過程，要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識，圍繞案例進(jìn)行思考、分析、歸納、推理判斷，并通過課堂討論來鞏固和掌握相關(guān)知識內(nèi)容。這樣有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)性以及擴(kuò)大知識面，也助于提高學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、口頭及書面表達(dá)能力。案例教學(xué)法是多年來醫(yī)學(xué)教育一種十分常用的教學(xué)方法，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)不足的缺陷，能明顯提高教學(xué)效果[4]。

近年來在中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)過程中開展案例教學(xué)也取得了理想的教學(xué)效果，提高了教學(xué)質(zhì)量[5]，學(xué)生對病案的分析能力以及分析問題、解決問題、實(shí)際應(yīng)用知識的能力都得到了顯著提高[6]，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)診斷學(xué)知識的理解明顯深入，并建立了較系統(tǒng)的中醫(yī)辨證思維[7]。中醫(yī)診斷學(xué)課程內(nèi)容多，理論學(xué)時(shí)緊，而案例教學(xué)耗時(shí)較多，在理論課堂上案例教學(xué)往往不能開展深入的分析討論，也不能廣泛應(yīng)用于各章節(jié)，鑒于中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)這門課都開設(shè)有實(shí)訓(xùn)課，因此，建立辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫在辨證實(shí)訓(xùn)課堂上加大案例教學(xué)力度，引導(dǎo)學(xué)生對病案進(jìn)行深入的分析和討論，使學(xué)生不斷強(qiáng)化四診和辨證的基本技能，逐漸熟悉辨證過程，建立較為系統(tǒng)的辨證思維，有助于臨床辨證思維能力的提高。

1.2 有助于學(xué)生微觀辨證思維的形成和科研意識的培養(yǎng) 中醫(yī)“微觀辨證”的概念由沈自尹教授在1986年首次提出，所謂微觀辨證，就是試用微觀指標(biāo)認(rèn)識與辨別證[8]，主要是對各證患者做生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)[9]。微觀辨證可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，并能正確地指導(dǎo)臨床治療用藥[10]，有臨床研究報(bào)道，宏觀辨證結(jié)合微觀辨證治療療效優(yōu)于單純采用中醫(yī)宏觀辨證療效[11]?！拔⒂^辨證”對于中醫(yī)傳統(tǒng)四診司外揣內(nèi)的“宏觀辨證”，是一種很好的補(bǔ)充，不僅有助于提高中醫(yī)臨床的早期診斷水平、促進(jìn)中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化，也有助于中醫(yī)藥臨床療效的客觀評價(jià)[12]。因此，在典型證型的病案中融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀檢測指標(biāo)結(jié)果和中醫(yī)證本質(zhì)研究成果，可以促進(jìn)學(xué)生微觀辨證思維和科研意識的形成。

1.3 促進(jìn)了教師教學(xué)水平的提高 病案庫的建立，教師要花費(fèi)大量的精力和時(shí)間。首先，從案例的選擇、問題的設(shè)置、組織討論都必須精心準(zhǔn)備，而且教師還要針對在教學(xué)過程中遇到的問題和不足之處進(jìn)行分析和反思，及時(shí)調(diào)整病例的內(nèi)容、形式，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)和完善相關(guān)病案課件的制作。其次，病案庫所涵蓋的知識比較全面，知識點(diǎn)比較突出。因此，上好一堂生動(dòng)的病案討論課，教師不僅要能吃透所選取案例的內(nèi)涵，更要能夠在課堂上較好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析和討論，這就要求教師對教材中相關(guān)的知識要了如指掌，同時(shí)還應(yīng)盡可能了解本學(xué)科國內(nèi)外的新進(jìn)展、新動(dòng)向，加強(qiáng)各種相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、研究。顯而易見，病案庫的建立促進(jìn)了教師自身教學(xué)能力和水平的提高。

2 中醫(yī)診斷學(xué)辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫建立的原則

仔細(xì)選擇病案是重要的第一步，它常常決定了教學(xué)是否成功。為此，在選擇病案時(shí)必須注意以下幾個(gè)原則。

2.1 病案符合教學(xué)大綱要求 在病案庫整理和撰寫中，最關(guān)鍵的一步是圍繞教學(xué)大綱重點(diǎn)設(shè)置病案問題。選擇病案的宗旨是所選病案必須與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)，與教材內(nèi)容相符，符合教學(xué)目的和教學(xué)大綱要求的病案才能與講授的知識點(diǎn)相聯(lián)系，鞏固所學(xué)的內(nèi)容。病案庫所涵蓋的知識面要全，知識點(diǎn)要突出，在教學(xué)大綱中要求學(xué)生掌握的知識重點(diǎn)和知識難點(diǎn)都盡可能設(shè)置與之相應(yīng)的病案。病案可以從正式出版的中醫(yī)教材、中醫(yī)醫(yī)案著作、各級中醫(yī)學(xué)術(shù)期刊雜志以及自己臨床工作中療效較好的不脫離教材的病案中選擇，篩選癥狀、體征鮮明典型，辨證依據(jù)較完整，辨證思路清晰，具有教學(xué)意義的病案。在不違背原始材料主要內(nèi)容的原則下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)大綱以及學(xué)生的認(rèn)知水平對病案進(jìn)行適當(dāng)加工整理，突出病史、臨床表現(xiàn)、辨癥、辨證、證候分析等內(nèi)容，使之與教學(xué)目標(biāo)保持一致。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，病案中所設(shè)置的問題應(yīng)由淺入深，病案中應(yīng)盡可能列出一些學(xué)生在討論中可能會問及的問題，每個(gè)病案后面應(yīng)附有標(biāo)準(zhǔn)答案。根據(jù)教學(xué)大綱要求及辨證實(shí)訓(xùn)課的具體開設(shè)內(nèi)容，以八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證中的常見證型作為案例來建立病案庫用于辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)。

2.2 病案具有典型性、真實(shí)性、融合性 中醫(yī)診斷學(xué)辨證部分的內(nèi)容實(shí)際上是將四診內(nèi)容按照臨床疾病發(fā)生、發(fā)展不同時(shí)段的病因、病位、病性、病勢進(jìn)行有內(nèi)在規(guī)律的總結(jié)歸納。所以，在辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)選用具有典型性、真實(shí)性的常見病案。典型臨床案例可以加強(qiáng)學(xué)生對知識的理解，幫助學(xué)生把四診和辨證的內(nèi)容前后貫通，使學(xué)生比較容易地掌握各種辨證方法；當(dāng)學(xué)生能將知識融會貫通后，也可以選擇適當(dāng)?shù)姆堑湫筒±M(jìn)行分析，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。真實(shí)病案是對已發(fā)生病例的真實(shí)寫照，具有高度的客觀性，所描述的病程經(jīng)過真實(shí)可靠。真實(shí)的案例在醫(yī)療實(shí)踐中可能重復(fù)出現(xiàn)，對提高學(xué)生的臨床思維能力具有實(shí)際意義。因此，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要，對所選的臨床真實(shí)病案進(jìn)行整理、修改，使之成為典型病案。另外，病例可融合舌象及其它一些與疾病相關(guān)的圖片、視頻音頻材料，可適當(dāng)在一些典型證型的案例中涉及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及現(xiàn)代研究成果，但學(xué)生尚未學(xué)習(xí)臨床診斷，可能會難以理解，因此，應(yīng)對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加以注釋并提供相應(yīng)的正常值范圍，避免在討論時(shí)過多糾纏其中而占用太多時(shí)間。結(jié)合這些資料，可以極大增加病例的直觀性，也可以培養(yǎng)學(xué)生的微觀辨證思維及科研意識。

2.3 選編病案要充分考慮學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)以及理解水平 中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)在大一下學(xué)期開課，一年級下學(xué)期的學(xué)生只完成了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，還不具備完整的中藥和方劑學(xué)知識，辨證實(shí)訓(xùn)病案教學(xué)不可能要求學(xué)生對整個(gè)病案進(jìn)行分析、判斷，得出辨治結(jié)論，重點(diǎn)是教會學(xué)生辨癥狀、辨體征，辨病因、病性和病位等，教會學(xué)生從“癥”到“證”的思維過程，也就是培養(yǎng)學(xué)生熟悉和掌握中醫(yī)辨證思維方法的過程。因此，在選編病案時(shí)要根據(jù)課程特點(diǎn)，明確中醫(yī)診斷學(xué)的病案不能像中醫(yī)臨床課一樣要求理、法、方、藥面面俱到；也要充分考慮學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)以及理解水平，所選病案不能超出學(xué)生已獲知識的范圍；對學(xué)生而言，理想病案是既不能太難也不能過于簡單，太簡單的病例缺乏挑戰(zhàn)性，學(xué)生興趣不高；太復(fù)雜的病例由于難度高不僅不能達(dá)到教學(xué)的目標(biāo)，反而會打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性。依據(jù)先易后難的原則，辨證實(shí)訓(xùn)初期選擇相對簡單的一些基礎(chǔ)病案，有明確的知識點(diǎn)與課本相對應(yīng)，到后期可以適當(dāng)?shù)剡x擇一些綜合病案，促使學(xué)生逐漸適應(yīng)從課堂到臨床的過渡。

3 實(shí)施辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫教學(xué)效果評定

在辨證實(shí)訓(xùn)課堂上應(yīng)用了病案庫教學(xué)的中醫(yī)專業(yè)15級 (1)班的120名學(xué)生與未應(yīng)用病案庫教學(xué)的針推專業(yè)15級 (2)班的98名學(xué)生和14級中醫(yī)專業(yè)一個(gè)班級的99名學(xué)生的中醫(yī)診斷學(xué)期末考試成績進(jìn)行了比較，結(jié)果見表 1、表 2。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 15級（1）與 15 級（2）、14級學(xué)生中醫(yī)診斷學(xué)期末考試成績分布比例表 [人(%)]

從表1可以看出，15級（1）班學(xué)生成績在90分、80分以上者較15級（2）班和14級學(xué)生所占比例明顯增加，70分以下比例明顯下降，不及格比例也有所下降，說明辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中讓學(xué)生接觸大量典型案例提高了成績優(yōu)秀率，提高了教學(xué)效果。

表2 使用辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫對學(xué)生期末總成績及病例分析題成績的影響 （x±s，分）

從表 2可以看出，與15級 (1)班比較，15級（2）班和14級學(xué)生期末總成績和病例分析題成績都降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），說明使用辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫顯著提高了學(xué)生的考試成績和辨證分析能力。

4 小結(jié)

辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫的建立是案例式教學(xué)的支撐體系，案例式教學(xué)需要病案庫。辨證實(shí)訓(xùn)課大量案例的運(yùn)用可以彌補(bǔ)臨床資源的不足，教學(xué)效果的好壞主要取決于典型病例的選擇、圖片和視頻的制作、教師如何使用病案庫中的病例、學(xué)生的參與程度等環(huán)節(jié)?？傊?，辨證實(shí)訓(xùn)教學(xué)病案庫的建立和應(yīng)用，提升教師素質(zhì)和教學(xué)水平，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的要求，讓學(xué)生接觸大量病例有助于掌握所學(xué)知識，訓(xùn)練辨證思維，加強(qiáng)對真實(shí)病例臨床辨證的能力，提高教學(xué)質(zhì)量。在今后的工作中我們要不斷完善、補(bǔ)充、調(diào)整教學(xué)病案庫內(nèi)容，促進(jìn)教學(xué)相長。

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The Establishment and Application of Medical Record Database in Syndrome Differentiation Practical Teaching for Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

LI Xiaohong,TANG Yaping,LAN Lixia,YANG Liqiang*
(Preclinical Medical School,Guangxi University of Chinese Medicine,Guangxi Province,Nanning 530200,China)

Diagnostics of traditional Chinese medicine is a clinical basic course with strongly practical oprations.One of the important teaching aims of the course is to learn the basic method of syndrome differentiation.According to the characteristics of curriculum,it is very important to set up the practical case database of medical record,the application of the typical medical records in the syndrome differentiation practice teaching can significantly improve the teaching effect and the students'ability of syndrome differentiation thinking.

diagnostics of traditional Chinese medicine;syndrome differentiation;practice teaching;medical record database

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.006

1672-2779（2017）-19-0013-03

廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目【No.2014JGB156】；廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目【No.2017JGB272】

*通訊作者：ylq6606@163.com

2017-07-03）