酸甘化陰法證治淺析

王明霞

中藥治病，在于其四氣五味、升降沉浮、臟腑歸經(jīng)之屬性，即藥之偏性。臨床應(yīng)用藥物的偏性來(lái)糾正疾病狀態(tài)下人體陰陽(yáng)的盛衰，調(diào)和臟腑氣血功能，從而達(dá)到治病的目的，是謂中醫(yī)之治法。正如清·徐靈胎所言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊、調(diào)和臟腑，深求其理，可自得之?！敝兴幩嵛妒?、澀，甘味補(bǔ)、和、緩，酸甘合用化陰法之說(shuō)，首見(jiàn)于金·成無(wú)己《注解傷寒論》：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血?！迸R證陰血虧虛之時(shí)[1]，癥多繁雜，多兼夾他證。歷代醫(yī)家遵循辨證施治的原則，靈活伍用藥物的氣味、升降和歸經(jīng)，極大豐富和拓展了酸甘化陰法的應(yīng)用，臨證頗多效驗(yàn)。

1 調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和陰陽(yáng)

《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而大復(fù)會(huì)?！睜I(yíng)與衛(wèi)，互根互用，相互依存，彼此制約，協(xié)調(diào)平衡，方能維持人體正常機(jī)能。正如張景岳所言：“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無(wú)血。榮主血而在內(nèi)，然何嘗無(wú)氣。故榮中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o榮”。營(yíng)虛則衛(wèi)外不固，風(fēng)邪客表；風(fēng)性疏泄，又致衛(wèi)陽(yáng)固攝無(wú)力，營(yíng)陰外泄，此即風(fēng)寒表虛證。辨證以惡風(fēng)、汗出、脈浮緩為要。治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)散表邪并舉?！秱摗窋M桂枝湯治之，方中芍藥味苦、酸，性微寒，甘草味甘性平、大棗味甘性溫，酸甘化陰，配合辛溫發(fā)散之桂枝，動(dòng)靜結(jié)合，相輔相成，散中有收，益陰斂營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)得和。此可謂酸甘化陰經(jīng)典之用，對(duì)此，醫(yī)家張潔古曾說(shuō)：“白芍、炙甘草，此仲景神品藥也。”

營(yíng)充衛(wèi)強(qiáng)，各循其道，使人晝精而夜瞑?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。”衛(wèi)與營(yíng)“夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰?！薄袄险咧畾庋ァ宀刂畾庀鄵唬錉I(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！睜I(yíng)陰虧虛，不能斂衛(wèi)，陽(yáng)失去陰的涵養(yǎng)，浮而不斂；陰失去陽(yáng)的固攝，走而不守。陰陽(yáng)失和，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，不能順時(shí)入陰分、出陽(yáng)分，皆可致神無(wú)所主而不寐[2]。辨證以神疲、虛勞、失眠，脈芤、遲或動(dòng)微緊為要?！督饏T要略》擬桂枝加龍骨牡蠣湯，取其芍藥、甘草酸甘化陰斂營(yíng)，等量桂枝，甘溫和陽(yáng)行衛(wèi)。龍骨甘平，牡蠣咸寒，二者潛鎮(zhèn)，相須為用，意在潛陽(yáng)入陰，使陰陽(yáng)相濟(jì)，營(yíng)衛(wèi)得和。此方雖有陰血虧虛，然治法不擬單純滋補(bǔ)，而是從鎮(zhèn)固陽(yáng)氣著手，以酸甘化陰為本，鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)，使陰陽(yáng)調(diào)和，方收滋陰良效，是謂失眠從陽(yáng)治之。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固……因而和之，是謂圣度。”

《素問(wèn)·五藏生成》載：“人臥血?dú)w于肝”，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝者，魂之踞也?！端貑?wèn)·痹論》曰：“肝痹者，夜臥則驚?！备窝?，則魂不守舍，易驚駭多夢(mèng)、難以安眠；肝主謀慮，膽主決斷，肝血虛，影響肝用，易見(jiàn)精神抑郁，優(yōu)柔寡斷而失眠。所以說(shuō)肝血虛，亦是失眠的重要病機(jī)之一。辨證以虛煩失眠、咽干、舌紅、脈弦細(xì)為要點(diǎn)。治則以補(bǔ)肝陰而舒肝用為要?！督饏T要略》擬酸棗仁湯治之。重用酸棗仁為君，酸味入肝，甘平補(bǔ)益，酸甘化陰，以補(bǔ)肝血為要；佐以小劑辛溫之川芎，補(bǔ)血行血，引血入肝，專司補(bǔ)肝血而調(diào)肝用；陰虛重則內(nèi)熱生，小劑知母苦以清熱除煩，又甘寒質(zhì)潤(rùn)，無(wú)苦燥傷陰之弊。故此方重在補(bǔ)肝血，兼以行血、清熱，是謂失眠從陰治之。王子接《絳雪園古方選注》載：“讀《傷寒論》反煩、更煩、心悸而煩，皆用芍藥……酸甘化陰止煩?！?/p>

營(yíng)衛(wèi)與血?dú)猓m不完全等同，但其陰陽(yáng)屬性一致，即互根互生，相互制約，此消彼長(zhǎng)。如此“陰平陽(yáng)秘”，方可“精神乃治”?！肮玛幉婚L(zhǎng)，獨(dú)陽(yáng)不生”，酸甘化陰，同時(shí)配以辛溫助陽(yáng)，酸收與辛散并用，補(bǔ)與行結(jié)合，營(yíng)衛(wèi)得調(diào)，陰陽(yáng)得和，外以固表而御邪，內(nèi)以安藏而調(diào)神。

2 柔肝緩急

酸味，五行屬木入肝；甘味，五行屬土入脾。白芍，味酸苦，歸肝脾經(jīng)，養(yǎng)肝血，舒肝用；甘草，味甘平，歸脾胃經(jīng)，益脾氣，助運(yùn)化，并緩急。酸甘合用，補(bǔ)益肝脾[3]，調(diào)達(dá)肝木舒暢生發(fā)，助運(yùn)脾胃化生氣血。從而陰生陽(yáng)長(zhǎng)，化生無(wú)窮。肝與脾，五行上存在木土乘克的關(guān)系。脾病陽(yáng)虛，肝木易乘脾土；肝藏血，而脾主運(yùn)化，是氣血化生之源，脾病，肝失所養(yǎng)，不能調(diào)達(dá)疏泄，亦橫逆犯脾。臨證以腹中拘急疼痛，脈象細(xì)弦為辨證要點(diǎn)。治則柔肝理脾，調(diào)和陰陽(yáng)。王子接《絳雪園古方選注》選桂枝加芍藥湯，倍芍藥為君，佐桂枝，曰“此用陰和陽(yáng)法也。其妙即以太陽(yáng)之方，求治太陰之病，腹?jié)M時(shí)痛”?！秱摗窋M小建中湯，同樣倍酸甘之芍藥、飴糖，取其酸甘化陰，緩肝急，調(diào)陰陽(yáng)之用[6]。即所謂“肝苦急，以甘緩之，以酸補(bǔ)之?！薄督{雪園古方選注》載：“酸甘緩中，僅能建中焦?fàn)I氣也……義偏重于酸甘，專和血脈之陰”。

清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：女子以肝為先天。而脾胃為后天氣血化生之源。婦人產(chǎn)后，虛羸不足，常見(jiàn)腹中疞痛。辨證當(dāng)以血虛體質(zhì)、少腹拘急疼痛，脈沉細(xì)為要點(diǎn)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》：“肝苦急，急食甘以緩之。”《千金翼方》擬當(dāng)歸建中湯，倍芍藥伍甘草，佐當(dāng)歸。白芍味酸，歸肝脾經(jīng)，得木之氣最純；甘草味甘，歸脾胃經(jīng)，得土之氣最厚。酸甘配伍，共奏斂陰養(yǎng)血、柔肝理脾，緩急止痛之效；當(dāng)歸味甘質(zhì)潤(rùn)，歸肝脾經(jīng)，善補(bǔ)陰血，又辛溫走散，活血行血，伍用酸甘，共奏補(bǔ)肝虛，活血脈，調(diào)和陰陽(yáng)之妙用。

3 養(yǎng)陰止痙

痙之為病，其標(biāo)為筋脈拘攣，其本系陰液虧虛。雖病因各異，但歸其臟腑，當(dāng)屬于肝。肝者，罷極之本，其充在筋。肝血虛，水不涵木，筋失濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)肢體麻木，手足震顫，拘攣甚則瘛疭。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。”

若表邪客經(jīng)，經(jīng)輸不利，津液本虛又敷布不及，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，項(xiàng)背強(qiáng)急拘緊不舒。辨證以項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，惡風(fēng)、汗出、脈浮緩為要點(diǎn)。《傷寒論》擬桂枝加葛根湯治之。葛根甘涼生津，解肌升陽(yáng)，君藥重用；合芍藥、甘草，養(yǎng)陰生津，濡養(yǎng)經(jīng)脈；且其性辛走散，補(bǔ)陰和陽(yáng)，舒暢經(jīng)脈，使拘攣得緩。組方主旨意在補(bǔ)液行津。若表邪輕淺，陰虛邪斂，病程久而不復(fù)，脈反沉遲者，《金匱要略》擬瓜蔞桂枝湯治之。瓜蔞味甘，性微寒，歸脾胃經(jīng)，等量合用芍藥、甘草，平和滋陰，意在治外感邪輕，而陰虛積久不復(fù)之柔痙。二者皆宗酸甘化陰緩急，濡養(yǎng)筋脈為其旨[4]。

若溫?zé)岵⌒皞魅胴赎幐谓?jīng)，熱酌津傷，陰虛風(fēng)動(dòng)，常見(jiàn)手足抽搐痙厥甚則瘛疭。臨證以高熱、手足抽搐、舌絳而干，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)?！锻ㄋ讉摗窋M羚角鉤藤湯，清熱息風(fēng)止痙，治其標(biāo)，以白芍和鮮生地黃、甘草，養(yǎng)陰增液，舒筋緩急，治其本。重用味甘之生地黃，酌減酸收之白芍，重在酸甘補(bǔ)陰，因其熱盛，又防收澀斂邪?！吨赜喭ㄋ讉摗吩u(píng)其“肝藏血而主筋……火旺生風(fēng)，風(fēng)助火勢(shì)，最易劫傷血液，尤必佐芍藥、甘草、鮮地黃酸甘化陰，增液舒筋之良方”。

溫?zé)嶂?，最易傷陰劫液，及至后期，尤以肝腎陰傷為著。陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則風(fēng)動(dòng)，故見(jiàn)手足拘攣乃至瘛疭?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“夫精者身之本也，故藏于精者春不病溫。”《景岳全書(shū)》曰：“愚謂痙之病……其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張，其病在血液，血液枯燥，所以筋攣?！睖夭♂t(yī)家對(duì)此亦多有共識(shí)，尤其重視滋陰補(bǔ)液治療。吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》載：“溫邪久踞下焦，爍肝液為厥?！比~天士有云：“溫邪深入營(yíng)絡(luò)……蓋血液傷極，內(nèi)風(fēng)欲沸，所謂劇則瘛疭，痙厥至矣?！北孀C當(dāng)以神倦瘛疭，舌絳苔少，脈虛弱為要點(diǎn)?！稖夭l辨》擬大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng)。因邪去而津重傷，故方中重用生白芍、炙甘草并配甘補(bǔ)味厚之生地黃、酸收之五味，意在重用酸甘之法，滋補(bǔ)陰液，固澀耗散之陰津，收斂?jī)?nèi)動(dòng)之虛風(fēng)，使真陰得復(fù)固其本，浮陽(yáng)得潛治其標(biāo)。

3 補(bǔ)肺納氣

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主納氣，是其藏精功能的延伸，腎氣的封藏與攝納，維持著人體的正常呼吸。故謂“肺為氣之主，腎為氣之根”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》指出：“在肺為實(shí)，在腎為虛。”林佩琴《類證治裁·喘證》則示：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！迸R證以喘促氣短，汗出，舌淡紅，脈虛弱或細(xì)為要點(diǎn)?！夺t(yī)學(xué)啟源》治療肺虛氣喘，擬生脈散加減，五味子，味酸甘，性溫，歸肺腎經(jīng)，益氣生津，收斂固澀。配伍味甘性寒之麥冬，酸甘養(yǎng)陰，并收斂固澀耗散之氣陰。臨證加味甘質(zhì)潤(rùn)，質(zhì)輕升浮之沙參、百合、天冬補(bǔ)益入肺，法取酸甘化陰、收斂耗散之功用?！堆C論》評(píng)之：“麥冬清肺火，五味斂肺氣，合之甘酸化陰，以清潤(rùn)肺金。”《溫病條辨》曰：“生脈散酸甘化陰，守陰所以留陽(yáng)?！贝偃站?，傷及腎陰，脈微細(xì)數(shù)，舌紅少苔者，宜合都?xì)馔杓訙p，更以味甘質(zhì)膩，厚重沉降之生地黃、山藥、當(dāng)歸，補(bǔ)益入腎；配伍味酸養(yǎng)陰、收斂固澀之五味子、山萸肉，宗酸甘化陰之旨，補(bǔ)腎陰，斂肺氣[5]。

綜上，酸甘化陰法臨證用之，按臟腑辨證，多屬肝、肺。肝血虛，夜臥營(yíng)虧，魂不歸舍，失謀慮而無(wú)決斷，睡眠不安；肝陰虛，木郁不得舒，肝木乘脾土，脾失運(yùn)化，肝失所養(yǎng)，腹部拘急攣痛；水不涵木，筋失濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而瘛疭。酸味入肝，酸甘化陰，補(bǔ)肝陰而舒肝用。久病肺氣虛，宣降失職，氣逆喘促，最宜酸味收斂固澀；甘味入脾，培土生金，系五行相生，子虛補(bǔ)其母。故用藥多選歸肝、脾、肺經(jīng)者。按虛實(shí)論治，酸甘化陰之法，以虛證用之居多，或有虛實(shí)夾雜者，然總以虛為其根本。虛者，一為臟腑陰血本虛，二為或外邪或內(nèi)傷或藥物耗散致其虛。辨證以舌淡或紅或絳總見(jiàn)苔少，脈或數(shù)或弦總以細(xì)弱虛為要。按虛實(shí)之輕重，酸甘之藥在整個(gè)方劑中的劑量亦有所輕重，君臣有別，隨證變化，主治突出，又防酸澀斂邪，更傷陰津。按寒熱論，因陰血虛，多責(zé)之熱，或因外感，或由內(nèi)生，或囿于藥物發(fā)散之故，脈象多見(jiàn)細(xì)數(shù)，選藥多用酸平或甘寒之味。按陰陽(yáng)論，依據(jù)陰陽(yáng)互根互用，相互依存，相互制約的原理，陰虛之證，多不易純用滋補(bǔ)，酸甘化陰之法，因其酸斂收澀之性，酌情配伍辛散走行之藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，交通陰陽(yáng)，補(bǔ)行結(jié)合，陰生陽(yáng)長(zhǎng)，化生無(wú)窮，方能陰平陽(yáng)秘，收到滋陰良效?？傊綇姆ǔ?，法隨證立，臨床應(yīng)用，縱使癥狀紛繁復(fù)雜，只有做到辨證準(zhǔn)確，辯清表里、寒熱、虛實(shí)，分明陰陽(yáng)盛衰，隨證治之，方能精準(zhǔn)用藥，收桴鼓之效。