“1+1+1”簽約 分級診療上海之路

上海市的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務對上海市的分級診療起到很好的作用，也贏得市民的尊重。

做實家庭醫(yī)生簽約服務

我們又制定了新的“1+1+1”簽約服務，稱之為家庭醫(yī)生簽約2.0版。居民必須在社區(qū)簽約1位家庭醫(yī)生，但是1家二級醫(yī)院和1家三級醫(yī)院全市任選，簽約重點人群是60歲以上老年人，慢性病患者、兒童、婦女和失獨家庭。

為了使簽約對于引導患者下沉到社區(qū)真正起作用，上海在整個服務便捷性、就診流程、預約、配藥等方面給予很多優(yōu)惠措施。比如，把大量的專家號直接分配給社區(qū)，連通區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，三級醫(yī)院專家號直接在社區(qū)預約?；鶎勇圆】梢蚤_具長處方。慢病管理形成社區(qū)醫(yī)生和上級醫(yī)生共同管理的局面，采取了大量的針對性健康管理。2017年，上海市三甲醫(yī)院的門診量是零增長。

如何形成配套機制是非常重要的。上海發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平臺作用，規(guī)定了社區(qū)六大類141項政府購買服務，把這些服務轉化成標準工作量，跟整體預算、績效掛鉤，每個社區(qū)的家庭醫(yī)生根據(jù)預算工作量和工作情況、績效考評，估算整體薪酬。

政府積極做好精細化管理。從2006年開始，上海就實行了全科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，全科醫(yī)生納入規(guī)范化培養(yǎng)時，是同時招入的專業(yè)碩士生，3年以后是醫(yī)師資格、規(guī)培資格、碩士?？婆嘤?，這樣對于吸引人才較好。

上海還調整了大醫(yī)院晉升以前下基層的做法。原來下基層較虛，缺乏長期工作。上海采取二級醫(yī)院和三級醫(yī)院凡是晉升副高級職稱的醫(yī)師晉升之前，要下基層，按照基層的科室需求分梯度下基層，使醫(yī)生相固定的支持遠郊區(qū)的二甲醫(yī)院。而遠郊區(qū)醫(yī)院對醫(yī)生全部下到遠郊區(qū)社區(qū)。下基層醫(yī)生在原單位的處方權停止，再回到原單位任何診療行為都是違法的，這樣下基層的力度較大。

上海還鼓勵各區(qū)對支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設。各區(qū)都給予家庭醫(yī)生簽約的住房補貼、培訓經費。從試點情況來看，開展簽約服務真正實現(xiàn)了就診下沉和資源下沉。

最重要是管理評價透明化，控制系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)每個區(qū)開展簽約的個數(shù)、人數(shù)，使簽約無法虛假。所有簽約病人就診的流向可以自動顯示，對觀察這些病人的流向、費用，為什么流動有很大的幫助。由于每一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核都是客觀的，所有的數(shù)據(jù)都是直接用信息來抓取的，因此考評不是簡單的聽匯報、聽介紹。

管理科學化、精細化

未來，上海市將繼續(xù)在1+1+1家庭醫(yī)生簽約服務方面努力。

增加家庭醫(yī)生數(shù)量。上海目前每萬人是2.68個家庭醫(yī)生，已經超過全國平均水平，但遠遠不夠。上海市將繼續(xù)加大“3+2”和“5+3”培訓模式，“3+2”主要是針對村醫(yī)，3年大專+2年規(guī)范化培訓，畢業(yè)后固定在村里，“5+3”指的是5年本科+3年規(guī)范化培養(yǎng)，這些培養(yǎng)出來的人員都是為遠郊區(qū)服務的，學費全部由政府買單。

我們想整合全市專家號源。不是簡單地每天劃撥1萬個號源，而是利用信息化，把全市專家號源都發(fā)布出去，實名制掛號，患者就醫(yī)體驗就會明顯改善。

家庭醫(yī)生不僅僅管健康、疾病，還應該管費用。我們已經在長寧區(qū)試點推廣簽約服務費，這不是簡單地增加家庭醫(yī)生的收入，而是了解家庭醫(yī)生是否真正把健康和費用管起來。上海市計劃家庭醫(yī)生每簽約1個患者1個月給10元，一年120元?？荚u分為兩部分，一種是基礎簽約，只要簽約，就給醫(yī)生3元，另外7元要通過服務考評發(fā)放，其中，考評最重要的是醫(yī)保費用。

繼續(xù)用公共衛(wèi)生行動計劃助力分級診療。上海已經有了糖尿病、高血壓和中風計劃，我們還希望通過其他疾病，比如康復等來推動整個分級診療。

在分級診療中，如何調動公立醫(yī)院積極性非常重要，這就需要引導公立醫(yī)院明晰定位。目前，隨著床位擴張和人員不對稱的流動，大型公立醫(yī)院虹吸現(xiàn)象明顯。

這是由于既往考評醫(yī)院，都是看門診量、住院服務量、均次費用、總收入等，這種情況無法分辨醫(yī)院的真正定位，很多醫(yī)院大量的手術都是一類、二類手術，現(xiàn)在，對于與定位不相符合的，就必須通過床位、醫(yī)保資質和投入進行限制。

因此，上海開發(fā)了住院綜合指數(shù)系統(tǒng)，通過計算每一個病種的指數(shù)，了解醫(yī)院疾病難度的高低和總體費用的多少，這樣醫(yī)院就會現(xiàn)出原形。而且，通過數(shù)據(jù)分析，可以了解到醫(yī)院疾病費用為什么有所不同。這樣的評價使三甲醫(yī)院盡量把簡單病種釋放到下級醫(yī)院，作用更多體現(xiàn)在疑難、復雜病例，增強分級診療的引導作用。

現(xiàn)在，上海市每季度向醫(yī)院公布門診和住院病種指數(shù)，大醫(yī)院的門診量在下降，三甲醫(yī)院的疑難重癥病人數(shù)在增加，常見病更多向二級醫(yī)院，向社區(qū)流動。上海的“1+1+1”模式就是希望通過更加科學化、精細化的手段引導簽約服務、分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設。