分級(jí)診療應(yīng)以病人為中心

分級(jí)診療制度是5項(xiàng)基本醫(yī)療制度之首，是通過建立一個(gè)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在體系建設(shè)方面進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。以病人為中心完善是分級(jí)診療模式的關(guān)鍵。

以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健體系

2015年，哈佛商學(xué)院教授邁克爾點(diǎn)·波特（Michael E.Porter）在美國臨床腫瘤大會(huì)（ASCO 2015）上作了報(bào)告，主題是“在腫瘤的治療團(tuán)隊(duì)當(dāng)中，如何做好以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健”，這對(duì)我國借鑒世界范圍內(nèi)新的分級(jí)治療制度是如何發(fā)展的，具有非常重要的意義。

邁克爾·波特提出的以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健，概括起來主要包括6個(gè)方面：

一是根據(jù)患者情況重建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，形成整合醫(yī)療單元。整合的醫(yī)療單元在我國的探索即醫(yī)療聯(lián)合體，在國內(nèi)分為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種模式?？梢哉f，目前整合的醫(yī)療單元在我國迅速得到了實(shí)踐。

二是對(duì)每一位患者的治療評(píng)價(jià)效果和成本。即在對(duì)腫瘤患者的管理中，對(duì)于包括如何支付等方面實(shí)現(xiàn)連續(xù)的管理。國外許多國家實(shí)行了門診的付費(fèi)編碼方法，就是以單病種付費(fèi)模式，重點(diǎn)針對(duì)長期慢性病患者使用的價(jià)格系統(tǒng)。

三是建立針對(duì)疾病的捆綁體系。

四是集成多站點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系。

五是擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的覆蓋地理區(qū)域。世界各國家都在擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋面，我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作也要把優(yōu)質(zhì)的資源覆蓋到城鄉(xiāng)區(qū)域，實(shí)行上下聯(lián)動(dòng)。

六是使用信息平臺(tái)。我國在醫(yī)療信息化建設(shè)方面有很好的工作基礎(chǔ)，同世界發(fā)達(dá)國家相比并沒有實(shí)際的時(shí)間和空間差距。

將關(guān)注價(jià)值作為唯一出路

對(duì)于分級(jí)診療制度的思路，國務(wù)院印發(fā)的文件指出，提高服務(wù)能力為切入點(diǎn)，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，使優(yōu)秀人才、適宜技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)貼近基層，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

因此，通過以病人為中心完善分級(jí)診療模式，應(yīng)使一般的診療和康復(fù)、護(hù)理貼近社區(qū)，建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病患者進(jìn)行管理，通過分工協(xié)作使醫(yī)療資源縱向合作而向基層下沉。

具體來講，基層首診要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好常見病、多發(fā)病的一般診療和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病治療、康復(fù)、護(hù)理、復(fù)查、隨訪等工作，以及傳染病的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；做好全科醫(yī)生簽約服務(wù)，保障群眾常見病、多發(fā)病到基層首診；急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診；將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕群眾疾病負(fù)擔(dān)。

雙向轉(zhuǎn)診要求以病人為中心、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)；將常見病、多發(fā)病患者，診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，以及康復(fù)期患者向基層轉(zhuǎn)診；由上級(jí)醫(yī)院出具治療方案，在下級(jí)醫(yī)院或基層機(jī)構(gòu)實(shí)施治療；對(duì)于需要住院治療的急危重癥患者和手術(shù)患者，通過制定入院、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診的原則，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。

急慢分治即是指三級(jí)醫(yī)院做好急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者；縣級(jí)醫(yī)院做好縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)；建立公益性的出院患者隨診指導(dǎo)中心等工作。

上下聯(lián)動(dòng)則要求通過醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援、委托管理等方式，形成基層機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)資源縱向流動(dòng)；縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市三級(jí)醫(yī)院與縣醫(yī)院分別建立分工協(xié)作機(jī)制；城市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)機(jī)構(gòu)以尊重歷史、就近方便、雙方自愿為原則建立分工協(xié)作機(jī)制；城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)納入系統(tǒng)管理；全科醫(yī)生簽約服務(wù)的慢病患者，簽約醫(yī)生可開具長期處方，滿足患者用藥需求。

多措并舉構(gòu)建新分級(jí)診療體系

根據(jù)邁克爾·波特提出的以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健，結(jié)合我國具體情況，構(gòu)建以病人為中心的分級(jí)診療新模式，重點(diǎn)要落在以下幾個(gè)方面：

強(qiáng)基層促進(jìn)分級(jí)診療。強(qiáng)基層的重點(diǎn)還應(yīng)放在縣醫(yī)院的能力建設(shè)和縣醫(yī)院的輻射帶動(dòng)能力方面，因?yàn)闆]有縣醫(yī)院的龍頭帶動(dòng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級(jí)是很難發(fā)揮能力和作用?；鶎拥娜瞬艈栴}是大問題，建設(shè)基層人才隊(duì)伍，不斷提高縣醫(yī)院的服務(wù)能力和綜合能力，是做好縣域醫(yī)療工作的關(guān)鍵，也是做好我國醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵?？h醫(yī)院在縣域內(nèi)帶動(dòng)能力建設(shè)方面的主導(dǎo)和主體作用要發(fā)揮好，落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，整合醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域的資源共享。這些年總的來說，我國縣醫(yī)院的能力提升，極大地解決了基層醫(yī)療服務(wù)能力問題，使很多的大病在縣域內(nèi)得到救治。

運(yùn)用價(jià)格保障分級(jí)診療。要科學(xué)核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順比價(jià)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、患者選擇就醫(yī)形成有效引導(dǎo)；完善醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化支付，支持患者有序流動(dòng)。

信息化支持分級(jí)診療。建立區(qū)域性醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案和病歷連續(xù)記錄和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)共享；提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，保障優(yōu)質(zhì)資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

以慢性病帶動(dòng)分級(jí)診療。以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開展團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，完善利益分配機(jī)制、考核機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制，開展分級(jí)診療試點(diǎn)。

目前，很多國家成效較好的分級(jí)診療全員管理，還是以慢性病為牽引點(diǎn)。比如，現(xiàn)在腫瘤治療的帶動(dòng)力非常強(qiáng)，目前腫瘤實(shí)行兩套診療方案：一套診療方案是現(xiàn)代腫瘤治療方案，是微創(chuàng)而精準(zhǔn)的，另一套是傳統(tǒng)治療方案。為什么目前腫瘤的診療方案中仍不能將傳統(tǒng)治療方案淘汰呢？是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療體系沒有辦法對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)的管理與跟蹤，因此就不敢把新診療方案作為診療規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制推行。

總的來講，以病人為中心構(gòu)建連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)體系，包含醫(yī)療體系的改革與創(chuàng)新，即醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展；包含醫(yī)療保健的連續(xù)和有效，即家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；包含醫(yī)保體系的聚力和支撐，即新的支付方式；包含醫(yī)藥支持和有效的安全管理，即臨床后物流。