醫(yī)聯(lián)體助推分級診療落地

分級診療制度是5項基本醫(yī)療制度之首，如何理解和實踐分級診療制度？

為分級診療落地獻計

《健康報》社社長、《中國衛(wèi)生》雜志社社長鄧海華：

鄧海華

2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出，深化醫(yī)改，要突出機制建設(shè)，圍繞重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。分級診療制度是5項基本醫(yī)療制度之首，建立分級診療制度事關(guān)發(fā)展關(guān)鍵，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體是分級診療的建設(shè)抓手，目前，各地已經(jīng)進行了大量的探索和實踐，取得了較好的成效。希望各地的實踐者、專家、學(xué)者就這個熱點話題暢所欲言。

目標(biāo)明確 聯(lián)動改革

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副巡視員劉利群：

劉利群

推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療制度的“兩條腿”。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心是如何把老百姓看病就醫(yī)的問題留在基層，如何把優(yōu)質(zhì)資源向基層下沉。據(jù)統(tǒng)計，2016年，我國醫(yī)療機構(gòu)診療人次達到79億，每個人平均每年要看5.8次病。而基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次在總診療人次中的占比一直在下降，這跟分級診療背道而馳。實際上我們的改革方向一直是強基層。希望醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠助力拐點早日到來。

今年，國家衛(wèi)生計生委開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動，基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要進一步挖掘潛力，通過改善服務(wù)來想方設(shè)法留住老百姓。我們提出了工作目標(biāo)：第一完善功能，基層能夠滿足老百姓需求；第二提高服務(wù)能力；第三突出服務(wù)特色，包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、上門服務(wù)、健康管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等；第四改變質(zhì)量，從醫(yī)療質(zhì)量和安全的角度來保障基層提供的服務(wù)是老百姓信任的。

我們提出了10項工作任務(wù)：推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。提升門診醫(yī)療服務(wù)能力。提高急診急救能力。加強住院服務(wù)能力建設(shè)。提高檢驗檢查和藥品服務(wù)能力。提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。保證質(zhì)量安全。提高公共衛(wèi)生服務(wù)成效。改善服務(wù)環(huán)境和居民體驗。提升信息化水平，發(fā)揮信息化的促進作用，提高居民對基層的利用。

為了保證10項任務(wù)的落實，我們還要完善體系，強化隊伍建設(shè)，改革基層運行機制。通過人事分配制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，加強上下聯(lián)動，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)資源共享。

總之，基層首診是分級診療制度建設(shè)的基礎(chǔ)，服務(wù)能力是根基。只有醫(yī)生真正下到基層，病人才能留在基層。希望通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，提升衛(wèi)生系統(tǒng)總體效能。

地方政府要履責(zé)

天津市衛(wèi)生計生委主任王建國：

王建國

分級診療就是要解決診療服務(wù)中存在的無序混亂狀態(tài)，雖然目前基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量還遠遠不夠，但隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，會有較大幅度的提升，這同時也是對基層實際服務(wù)能力的考驗。

浙江省杭州市衛(wèi)生計生委主任滕建榮：

滕建榮

杭州市建立了多種模式的醫(yī)聯(lián)體，一種是以資源共享和分級診療為重點的城區(qū)醫(yī)聯(lián)體。以行政區(qū)劃為基礎(chǔ)，以市級三級綜合醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實施資源統(tǒng)籌管理、慢病藥品統(tǒng)一配送、鞏固和深化簽約服務(wù)，構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體。

一種是以托管辦醫(yī)為重點的城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，通過人才資源下沉，實現(xiàn)能力、效率提升。根據(jù)受援醫(yī)院的特點和需求，建立了重點托管和全面托管兩種協(xié)作模式的醫(yī)聯(lián)體。6家市屬三級醫(yī)院托管全市19家縣級醫(yī)院。全面托管就是將縣級醫(yī)院設(shè)立為市級醫(yī)院的分院，將大醫(yī)院的管理、技術(shù)、學(xué)科、人才、信息等資源向縣級醫(yī)院全面延伸。重點托管是指開展重點學(xué)科建設(shè)的幫扶，幫助受援醫(yī)院提高相關(guān)學(xué)科的能力。

分級診療制度必須政府主導(dǎo)。杭州市市級財政建立托管經(jīng)費保障機制，對全面托管的支援醫(yī)院每家每年補助100萬元，重點托管的每家每年補助50萬元。一種是建立三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療共同體，在市級醫(yī)院資源下沉縣級醫(yī)院的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)聯(lián)體模式或一體化管理的模式，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建立緊密型合作辦醫(yī)模式，從而建立以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的層層覆蓋、三級聯(lián)動、分工協(xié)作的縣域醫(yī)療共同體。還有一種是建立跨區(qū)域的?？坡?lián)盟，提升專科專病救治能力。目前，各?？坡?lián)盟建設(shè)工作正在有序推進中。

杭州市完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機制，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度引導(dǎo)基層首診，簽約服務(wù)費為每人每月10元（全年共計120元），由個人和市、區(qū)兩級政府共同分擔(dān)。簽約服務(wù)后，上門診療服務(wù)人次數(shù)納入有效門診服務(wù)人次統(tǒng)計范圍，根據(jù)工作量相應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保年度經(jīng)費總額。今年，杭州市又開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進提供連續(xù)性診療服務(wù)。杭州還通過建立統(tǒng)一的信息平臺促進資源共享。同時，落實經(jīng)費保障機制，對于推動雙向轉(zhuǎn)診的市級醫(yī)院，按照結(jié)對數(shù)每家每年給予市級醫(yī)院10萬元專項補助；建立考核機制，將市級醫(yī)院推進醫(yī)聯(lián)體工作完成情況納入年度綜合目標(biāo)考核，與下沉專項資金和領(lǐng)導(dǎo)班子績效獎金掛鉤。通過實施醫(yī)聯(lián)體，2016年簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診率達到64.67%，轉(zhuǎn)診到省、市級醫(yī)療機構(gòu)就診的比例控制在12.04%；從市醫(yī)保數(shù)據(jù)分析2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保簽約人群社區(qū)就診率為63.36%，遠高于未簽約人群48.50%的社區(qū)就診率。

醫(yī)院要積極參與分級診療

深圳市羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢：

孫喜琢

羅湖醫(yī)改的目標(biāo)是讓居民“少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病”。羅湖醫(yī)院集團的改革是深圳市的試點。改革做了3件事：第一，醫(yī)?？傤~打包、結(jié)余獎勵，把所有住院金額以2015年為基數(shù)打包給羅湖醫(yī)院集團。第二，成立一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團。優(yōu)化資源配置、避免重復(fù)建設(shè)、精簡人員、提高效率、降低運營成本。第三，做實做強社康中心，壯大社康人才隊伍。此外創(chuàng)新性地把社區(qū)網(wǎng)格員培養(yǎng)成健康促進員，給居民提供健康促進服務(wù)。政府補償采取以事定費，根據(jù)診療人次、住院人次補償，2016年區(qū)政府以事定費補助2.79億元。

改革后醫(yī)療服務(wù)能力得到明顯提升，羅湖區(qū)人民醫(yī)院門急診診療人次從2015年的112.63萬人次下降為2016年的104.75萬人次，同比下降7%。三四級手術(shù)例數(shù)從2015年的4997例上升到2016年的6553例，增長31.14%。社康中心服務(wù)能力得到提升，轄區(qū)48家社康中心診療量增加30.6%，院辦院管23家社康診療量增加95.6%。醫(yī)院運營成本下降，預(yù)防保健工作初見成效，簽約參保人選擇在集團內(nèi)就醫(yī)的比例增加，流感、肺炎疫苗等預(yù)防措施收到良好效果，肺部感染住院病例數(shù)從2015年第5位下降為2016年的第13位。

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長王昆華：

王昆華

在流程優(yōu)化方面，醫(yī)院采取分時段預(yù)約掛號，線上支付處方費用，自動化藥房等舉措。為服務(wù)基層，醫(yī)院建立了206家醫(yī)聯(lián)體，范圍覆蓋500公里，包括云南、四川涼山、貴州六盤水等地的所有縣級醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體采取軟硬件多維度幫扶。硬件方面，為每個聯(lián)盟醫(yī)院贈送了監(jiān)護儀。軟件方面，實行了醫(yī)院層面的針對性幫扶、科室層面的學(xué)科幫扶和專家層面的特色幫扶。醫(yī)院層面，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院區(qū)域優(yōu)勢和特色進行發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。學(xué)科層面，根據(jù)縣級醫(yī)院的學(xué)科特點，打造省級臨床重點?？啤＜覍用妫鶕?jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V、特色病、多發(fā)病建立專家工作站。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層骨干請上來學(xué)習(xí)，每個星期進行專題講座、疑難病例討論，我們不僅傳授醫(yī)學(xué)知識，還要培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧。同時，我們建立了常見多發(fā)病規(guī)范化診治流程，幫助基層醫(yī)院建流程、建規(guī)范，進行網(wǎng)絡(luò)教育，聯(lián)盟醫(yī)院組成診療協(xié)同平臺和第三方支付與清算平臺，共同組成健康云。利用信息化，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院將終端縱向延伸到省、市、縣、鄉(xiāng)、村，橫向覆蓋到主要業(yè)務(wù)科室，節(jié)省時間，提高效率。通過開展遠程協(xié)同門診，遠程查房，指導(dǎo)基層醫(yī)生進行初步診斷、檢查，最后在基層醫(yī)院得到同質(zhì)化的精準(zhǔn)診治。除此之外，醫(yī)院還推出了云隨訪、云轉(zhuǎn)診、云心電、云影像、云超聲等，希望通過信息化，直接指導(dǎo)基層醫(yī)院制訂手術(shù)方案、手術(shù)路徑，使基層醫(yī)院可以開展復(fù)雜手術(shù)。

河北省邢臺市巨鹿縣醫(yī)院院長吉增良：

吉增良

目前，分級診療面臨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進培養(yǎng)難、管理機制落后、發(fā)展活力不足，縣級醫(yī)院門診、住院壓力較大，基層群眾就醫(yī)不方便等諸多問題。2016年9月，巨鹿縣以縣中醫(yī)院和4家衛(wèi)生院為試點啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，2017年將逐步實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)由縣級醫(yī)院向衛(wèi)生院派駐第一院長、業(yè)務(wù)骨干，提升衛(wèi)生院管理水平和服務(wù)能力。依托信息化建設(shè)，在縣級醫(yī)院構(gòu)建影像、心電和檢驗三大中心，向衛(wèi)生院開放全部檢驗項目，收費標(biāo)準(zhǔn)為縣醫(yī)院現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)的80%，在衛(wèi)生院繳費的患者享受60%門診統(tǒng)籌報銷，實現(xiàn)生化標(biāo)本檢驗結(jié)果兩個小時回傳，檢驗中心負責(zé)對衛(wèi)生院保留的常規(guī)檢查設(shè)備進行室內(nèi)質(zhì)控。巨鹿縣醫(yī)院在2014年10月啟動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行同質(zhì)化管理，探索建立縣、鄉(xiāng)、村三級“醫(yī)養(yǎng)一體、兩院融合”的醫(yī)療養(yǎng)老新模式，實現(xiàn)了醫(yī)療、養(yǎng)老資源效益最大化。目前，巨鹿縣農(nóng)村居民在離家5公里內(nèi)的衛(wèi)生院就可以享受縣醫(yī)院的服務(wù)；失能、半失能老人可就近入住衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)中心，享受專業(yè)護理服務(wù)，費用可由長期護理險報銷65%，減輕家庭經(jīng)濟壓力。

河南省柘城縣人民醫(yī)院院長李德懷：

李德懷

2009年，河南省人民醫(yī)院作為協(xié)作醫(yī)院，向柘城縣人民醫(yī)院派出專家團隊開展義診、指導(dǎo)，從人才培養(yǎng)等方面開展深層次合作，對臨床科室主任、骨干醫(yī)生、護理、醫(yī)技人員、護士長等開展短期培訓(xùn)，使該院從管理到臨床技術(shù)的開展得到很大提升，逐漸躍進商丘市衛(wèi)生系統(tǒng)中上游行列。2016年，河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧簽約柘城縣人民醫(yī)院后，河南省人民醫(yī)院實行專家團隊固定幫扶措施，由肝膽外科主任帶領(lǐng)專家團隊定點幫扶該院，成為醫(yī)院院長顧問兼首席專家。通過省醫(yī)專家團隊多種形式的傳、幫、帶，使醫(yī)院管理層人員到臨床一線人員基本理論得到充實，理念和思維在轉(zhuǎn)變，思想素質(zhì)在提高。豐富了臨床經(jīng)驗，拓寬了診病思路，活躍了學(xué)術(shù)氛圍，把省人民醫(yī)院的好傳統(tǒng)傳承了下來。醫(yī)院管理逐漸規(guī)范，醫(yī)、護、技診治能力得到了提升，醫(yī)院文化逐漸形成，業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。對危重癥病人的搶救不再畏首畏腳、推諉外轉(zhuǎn)了，科室之間興起比學(xué)習(xí)、比技術(shù)的熱潮。柘城縣患者外轉(zhuǎn)就診率由2015年12.7%下降到2016年的6.8%。