無痛手牽足蹬法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折

劉盼 許春彥 陳河 唐志榮

（江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院 南京211500）

●基層臨床●

無痛手牽足蹬法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折

劉盼 許春彥 陳河 唐志榮

（江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院 南京211500）

目的：觀察丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法整復(fù)治療肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2011年8月～2016年8月收治21例肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折患者，采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復(fù)位治療，術(shù)后中西結(jié)合治療、功能鍛煉。結(jié)果：21例患者均進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，所有骨折均達(dá)骨性愈合，按Neer評(píng)分系統(tǒng)，依據(jù)疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及解剖關(guān)系恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)14例，良4例，可3例，優(yōu)良率85.71%。結(jié)論：采用現(xiàn)代無痛技術(shù)，用丙泊酚靜脈注射讓患者迅速處于無意識(shí)狀態(tài)，無痛下行手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折，輕微力量牽引復(fù)位瞬間完成，具有確切的療效，對(duì)于傳承、創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)亦將大有裨益。

肩關(guān)節(jié)脫位；骨折；手法復(fù)位；無痛

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上最多見的關(guān)節(jié)脫位，往往合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，探討最佳的治療方法，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義[1]。初發(fā)性的肩關(guān)節(jié)脫位多以保守治療為主，習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)后需手術(shù)治療[2]，肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的研究報(bào)道不多，治療難度往往較大，治療方案也有不同意見[3]。無痛手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位伴大結(jié)節(jié)骨折的報(bào)道較少，本院采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例；年齡38～97歲，平均59歲；右側(cè)14例，左側(cè)7例；致傷原因：跌傷11例，車禍傷6例，墜落傷2例，其他傷2例；損傷至就診時(shí)間0.5～4 h，平均1 h；肩關(guān)節(jié)脫位均為前脫位，其中喙突下脫位13例，盂下脫位6例，鎖骨下脫位2例；均合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折：撕脫性片狀骨折15例，粉碎性骨折6例；合并損傷：肋骨骨折3例，臂叢神經(jīng)損傷3例中表現(xiàn)為橈神經(jīng)麻痹2例、尺神經(jīng)麻痹1例。合并外科頸、鎖骨骨折的排除本組討論范圍。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn)為患肩部腫脹、壓痛，肩峰顯著突出，典型的“方肩”畸形，三角肌下有空虛感，以健手托住患側(cè)前臂，呈彈性固定，Duga's征陽性；肩部正位和穿胸側(cè)位X線片檢查，結(jié)合受傷史可確診為肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，CT檢查和三維重建可明確大結(jié)節(jié)骨折移位方向，便于復(fù)位。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉 所有患者均于術(shù)前4 h禁飲食，建立靜脈通路，麻醉師監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，靜脈內(nèi)緩慢靜注丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，到患者意識(shí)消失、肌肉松弛后停藥，即行手法整復(fù)術(shù)。

1.3.2 手法復(fù)位 認(rèn)真閱讀X線、CT片，患者取仰臥位。以右側(cè)為例：（1）術(shù)者立于患側(cè)，雙手握住患側(cè)腕部，患側(cè)腋窩放置厚紗布綿墊，術(shù)者以足背外側(cè)（右側(cè)脫位用右足，左側(cè)脫位用左足）置于腋窩內(nèi)。（2）術(shù)者雙肘、雙膝伸直，一足著地，另一足背外側(cè)盡量頂住腋窩頂部抵于患側(cè)腋下，沿患肢縱軸方向牽引，順勢(shì)將患肢外展、前屈、外旋，同時(shí)抵腋下之足跟稍稍用力，注意動(dòng)作輕柔，逐漸加大牽引力量。（3）內(nèi)收、內(nèi)旋，利用足背外側(cè)為支點(diǎn)的杠桿作用，即可感覺肱骨頭復(fù)位之彈響聲，證明肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位成功。若復(fù)位不成功時(shí)，多為肱二頭肌長頭腱阻礙，可將患肢向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，使肱骨頭繞過肱二頭肌長頭腱，再進(jìn)行復(fù)位，可獲成功。脫位復(fù)位后大結(jié)節(jié)多數(shù)也隨之復(fù)位。利用C型臂X線機(jī)透視，若大結(jié)節(jié)對(duì)位差，再進(jìn)行整復(fù)。術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患側(cè)肘部，將患肢緩緩?fù)庹?、外旋，另一手置于患肩，拇指順崗上肌、崗下肌自?nèi)向外推按，至肩峰時(shí)將向上向內(nèi)移位的大結(jié)節(jié)向外向下用力按壓，使之復(fù)位。再次透視成功即可。

1.3.3 固定方法 復(fù)位后將患側(cè)上臂保持內(nèi)收、內(nèi)旋位，屈肘60°～90°，前臂貼附胸前，用繃帶將上臂固定在胸壁，前臂用三角巾懸吊于胸前?；紓?cè)腋下及肘部內(nèi)側(cè)放置棉墊，將胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚隔開，防止因長期接觸而發(fā)生皮炎、糜爛。固定時(shí)間2～3周后去除上臂固定，前臂繼續(xù)懸吊2周，固定時(shí)間要充分，使破裂的關(guān)節(jié)囊得到修復(fù)愈合，預(yù)防以后形成習(xí)慣性脫位。

1.3.4 功能鍛煉 固定后即鼓勵(lì)患者手腕屈伸及手指用力握拳活動(dòng)，有利于氣血流通，使腫脹消退。2～3周后除上臂固定，繼續(xù)三角巾懸吊，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)。減少肱二頭肌腱長頭、短頭腱，肩轉(zhuǎn)袖和關(guān)節(jié)囊粘連。應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，早期鍛煉是防止關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限的唯一可靠手段，解除固定后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主練功，如云手、患肢貼在墻上畫圈、手指爬墻等動(dòng)作。

1.3.5 藥物治療 早期擬用活血祛瘀、消腫止痛，中藥以活血止痛湯加減，藥物組成：當(dāng)歸12 g，川芎8 g，乳香 6 g，蘇木 9 g，紅花 8 g，沒藥 6 g，三七 6 g，赤芍 9 g，陳皮 6 g，落得打 6 g，紫荊藤 9 g，甘草 6 g。疼痛明顯，加用延胡索12 g；腫脹明顯，加用澤蘭10 g、澤瀉6 g；伴腹脹、大便秘結(jié)、苔黃膩、脈弦數(shù)，加用枳實(shí)10 g、厚樸10 g、生地15 g。每日1劑，水煎服，300 ml，分2次口服，治療5～7 d。中后期采用接骨續(xù)筋、補(bǔ)肝腎藥物。解除固定用海桐皮湯熏洗以舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。伴神經(jīng)損傷者還應(yīng)輔助神經(jīng)營養(yǎng)劑治療。

1.4 觀察指標(biāo) 優(yōu) 90～100分；良 80～89分；可70～79分；差＜70分。

2 結(jié)果

21例患者肩關(guān)節(jié)脫位伴大結(jié)節(jié)骨折均手法復(fù)位成功，進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，均無再次脫位，所有骨折均達(dá)骨性愈合。療效判定按Neer[4]評(píng)分系統(tǒng)，依據(jù)局部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍和解剖關(guān)系恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)14例，良4例，可3例，優(yōu)良率85.71%。3例神經(jīng)損傷均在2～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。附典型病例影像示例：患者劉某，女性，年齡68歲，右肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折。見圖1。

圖1 典型病例影像

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位古稱“肩胛骨出、肩骨脫臼”，《內(nèi)經(jīng)》稱肩關(guān)節(jié)為“肩解”。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶薄弱而松弛，遭受劇烈的外傷時(shí)，上臂過度外旋后伸位肱骨頸或者大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成撬撥杠桿的作用，使肱骨頭向下滑脫形成肩關(guān)節(jié)脫位，大結(jié)節(jié)繼之與肩盂撞擊，加上肌肉的劇烈收縮牽拉，致肱骨大結(jié)節(jié)骨折常見[5]。大結(jié)節(jié)骨折塊與關(guān)節(jié)盂相互嵌壓，加上因?yàn)樘弁此l(fā)的較大肌張力使復(fù)位困難。筆者采用丙泊酚靜脈麻醉下手牽足蹬手法復(fù)位治療整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折，當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)隨之復(fù)位[6]。21例患者經(jīng)C型臂X線機(jī)透視13例解剖復(fù)位，有8例大結(jié)節(jié)骨折對(duì)位欠佳，經(jīng)手法復(fù)位后有7例對(duì)位好，1例對(duì)位略差建議手術(shù)治療，患者拒絕，后經(jīng)過功能鍛煉，功能略差患者能接受。所有患者均進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，所有骨折均達(dá)骨性愈合，無再次脫位，優(yōu)良率85.71%。盧巍等[7]研究保守與手術(shù)治療效果相當(dāng)，無明顯差異，可根據(jù)患者的不同要求選擇治療方案。因此本方法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折仍然是最安全可靠的方法。

肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折是臨床棘手的肩部損傷。無痛手牽足蹬法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折有許多優(yōu)勢(shì)。（1）在無麻醉下復(fù)位，患者非常痛苦，易產(chǎn)生恐懼感、精神過度緊張，故不利于手法復(fù)位操作[8]，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和社會(huì)文明不相符。（2）血腫內(nèi)麻醉是一種骨科常用的止痛方法，但麻醉不徹底。臂叢麻醉較費(fèi)時(shí)，有一定的失敗率。骨折手法整復(fù)，不僅需要完善的鎮(zhèn)痛，還需要一定的肌肉松弛，才能保證良好的整復(fù)條件[9]；肌肉痙攣時(shí)封鎖了脫位的通道，阻止肱骨頭的歸位。（3）丙泊酚靜脈麻醉用于需時(shí)不多的短小手術(shù)效果滿意，由于起效快，清除迅速，鎮(zhèn)痛完全，不良反應(yīng)少，停藥后蘇醒迅速安全，可以使患者安靜無痛配合治療，復(fù)位成功率高，縮短復(fù)位時(shí)間[10～11]。（4）肌肉松弛，復(fù)位簡便容易，部分患者稍作患肢牽引，即可復(fù)位，可避免加重關(guān)節(jié)盂唇軟骨及關(guān)節(jié)囊的撕裂，對(duì)防止肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)有重要意義。（5）復(fù)位時(shí)減少軟組織損傷，組織內(nèi)出血減少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可防止發(fā)生骨化性肌炎、肩關(guān)節(jié)僵硬。（6）特別適合患有心、腦血管疾病的年老體弱者和骨質(zhì)疏松患者，可避免強(qiáng)力整復(fù)時(shí)發(fā)生意外。在整個(gè)治療過程應(yīng)注意：（1）在手術(shù)室進(jìn)行，需要麻醉師的配合。（2）復(fù)位之前，需要對(duì)血管和神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，向患者及家屬交代復(fù)位前已有的臂叢神經(jīng)損傷，認(rèn)真閱讀影像學(xué)資料，老年患者應(yīng)警惕外科頸、解剖頸的隱匿性骨折。（3）對(duì)于難復(fù)性肩關(guān)節(jié)脫位不能蠻干，及時(shí)調(diào)整復(fù)位方法，避免導(dǎo)致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷[12]。（4）大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)與否：郭剛等[13]研究，大結(jié)節(jié)骨折塊移位不明顯或移位＜5.0 mm者，可采取保守治療。Park等[14]指出運(yùn)動(dòng)員或勞動(dòng)強(qiáng)度大、肩關(guān)節(jié)功能要求高的特殊群體，骨折移位＞3.0 mm即可發(fā)生肩峰下撞擊征，建議手術(shù)。（5）大結(jié)節(jié)治療還要尊重患者的主觀要求，老年體弱患者只要生活自理保守可適當(dāng)放寬，以最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。（6）肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折，不論選用何種治療方法，都應(yīng)盡可能早期功能鍛煉，提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，同時(shí)配合理療及康復(fù)訓(xùn)練，盡可能預(yù)防肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[15～16]。

總之，肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折給手法復(fù)位帶來困難，但只要手法到位即可糾正脫位和錯(cuò)位，配合現(xiàn)代的無痛技術(shù)，可減少因手術(shù)治療帶來新的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是年老體弱患者，一旦手法復(fù)位成功，則大大縮短了治療時(shí)間，爭取了功能恢復(fù)機(jī)會(huì)。本方法治療風(fēng)險(xiǎn)小，療效可靠，適于在各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用。

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Painless Method of Hippocrates Manipulation Reconstruction of Shoulder Joint Dislocation Combined with Greater Tuberosity Fracture

LIU Pan,XU Chun-yan,CHEN He,TANG Zhi-rong

(Liuhe District Hospital of Tradionial Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu211500)

Objective:To observe the clinical curative effect of painless method of hippocrates manipulation reconstruction of shoulder joint dislocation combined with greater tuberosity fracture with propofol intravenous narcosis.Methods:21 patients with shoulder joint dislocation combined with greater tuberosity fracture were retrospectively analyzed from August 2011 to August 2016.The patients were treated with painless method of hippocrates manipulation with propofol intravenous narcosis,and after operation,they were treated with combination of chinese and western medicine,functional exercises.Results:21 patients were follow-up 6～18 months,all fracture of osseous healing,based on pain,function,scope of shoulder joint activities and evaluate the anatomical relationship between recovery,the effective rate was 85.71%.Conclusion:Use the modern painless technology,with propofol intravenous narcosis quickly in the unconscious state,reset the technique of painless downward greater tuberosity fractures in the treatment of shoulder joint dislocation,slight power traction,quick completion of maneuver reduction,it is beneficial to inherit and innovate traditional chinese medicine.

Shoulder joint dislocation;Fracture;Manipulative reduction;Painless

R684

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.078

2017-07-01）