慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與心功能及相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

崔萍

（江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 常州213161）

慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與心功能及相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

崔萍

（江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 常州213161）

目的：探討慢性心力衰竭患者不同中醫(yī)證型與心功能及血肌酐水平的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)。方法：選取102例紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者入院后進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，測血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血肌酐（SCr）水平，行超聲心動圖測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），行6 min步行試驗（6MWT），檢驗不同證型與心功能分級、NT-proBNP、LVEF、SCr及6MWT的關(guān)系。結(jié)果：心肺氣虛證心功能Ⅱ級占比最高（59.26%），氣虛血瘀證心功能Ⅲ級占比最高（64.52%），而心陽虛衰證心功能Ⅳ級居多 （79.55%）。慢性心力衰竭患者的NT-proBNP按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序升高，NT-proBNP水平與中醫(yī)證型成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.682（P＜0.05）。LVEF、SCr、6MWT在心肺氣虛證、氣虛血瘀證與心陽虛衰證之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT可作為慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)，隨著心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證轉(zhuǎn)化，心功能呈惡化趨勢。

慢性心力衰竭；中醫(yī)證型；心功能；血肌酐

慢性心力衰竭在心血管科門診及住院患者中占比較高，是臨床常見病。心力衰竭是各種心臟病的終末期表現(xiàn)，因心室收縮和（或）舒張功能不全，導(dǎo)致組織器官灌注不足，體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、心悸、胸悶、水腫等。慢性心力衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為不同中醫(yī)證型。本文旨在探討慢性心力衰竭不同中醫(yī)證型與心功能NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT 等指標(biāo)的關(guān)系，為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]，心功能分級參照NYHA分級方法，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[2]的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科慢性心力衰竭中醫(yī)診療常規(guī)制定，分為心肺氣虛證、氣虛血瘀證及心陽虛衰證等3個證型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死患者；（2）急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征患者。

1.2 研究對象 本研究選取2015年6月～2017年2月在本院心血管科住院的102例慢性心力衰竭患者。男55例，女47例；年齡47～88歲，平均年齡（69.34±7.21）歲；冠心病68例，高血壓性心臟病17例，心肌病8例，瓣膜性心臟病6例，肺源性心臟病3例；心功能Ⅱ級22例，心功能Ⅲ級37例，心功能Ⅳ級43例；心肺氣虛證27例，氣虛血瘀證31例，心陽虛衰證44例。

1.3 研究方法 所有患者在入院當(dāng)天由2名主治以上中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型，采用日立7180全自動生化儀檢測血肌酐水平，采用固相免疫層析技術(shù)測定NT-proBNP（由武漢明德生物科技股份有限公司提供），采用美國GE Vivid 7彩色超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，使用雙平面Simpson法測得左室射血分?jǐn)?shù)，行6分鐘步行試驗，計算步行距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0版統(tǒng)計學(xué)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型與心功能分級的關(guān)系 心肺氣虛證患者中以心功能Ⅱ級占比最高（59.26%），其次是心功能Ⅲ級（29.63%）；氣虛血瘀證患者中以心功能Ⅲ級占比最高（64.52%），其次是心功能Ⅱ級（19.35%）；心陽虛衰證患者中以心功能Ⅳ級占比最高（79.55%），其次是心功能Ⅲ級（20.45%）。不同中醫(yī)證型中，心功能分級分布不同，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型與NYHA心功能分級的關(guān)系[例（%）]

2.2 中醫(yī)證型與NT-proBNP水平的關(guān)系Spearman相關(guān)分析顯示NT-proBNP水平按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序升高，呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.682，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型間NT-proBNP的比較

表2 不同中醫(yī)證型間NT-proBNP的比較

中醫(yī)證型 n NT-proBNP心肺氣虛證氣虛血瘀證心陽虛衰證27 31 44 1 822.59±1 336.75 2 941.94±1 351.95 5 600.46±2 920.76

2.3 中醫(yī)證型與LVEF、SCr、6MWT的關(guān)系 心陽虛衰證患者LVEF、6 min步行距離低于心肺氣虛證、氣虛血瘀證患者，SCr水平明顯高于心肺氣虛證及氣虛血瘀證患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。心肺氣虛證及氣虛血瘀證兩組間LVEF、SCr水平、6分鐘步行距離差異不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型間 LVEF、SCr、6MWT的比較

表3 不同中醫(yī)證型間 LVEF、SCr、6MWT的比較

注：與心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組比較，*P＜0.05。

中醫(yī)證型nLVEF（%）SCr（μmol/L）6MWT（m）心肺氣虛證氣虛血瘀證心陽虛衰證27 31 44 56.35±7.27 52.86±6.63 38.42±6.82*68.65±9.27 72.43±10.32 112.26±11.54*405.72±78.15 382.31±64.33 279.54±69.87*

3 討論

慢性心力衰竭，現(xiàn)代中醫(yī)病名為“心衰病”，見于中醫(yī)“喘證、胸痹、心悸、水腫”等相關(guān)疾病的記載中。其病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)?；咀C候為本虛標(biāo)實或虛實夾雜，本虛為氣血陰陽虧虛，本虛以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰飲、水濕為患。此病多因外感六邪、七情所傷、勞累、飲食不節(jié)加重。發(fā)病初期以心氣虧虛為主，可兼肺脾虧虛，以倦怠、乏力、心悸、少氣懶言為主要表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展，除上述氣虛表現(xiàn)外，亦可見面色、口唇紫暗，舌暗或有瘀點(diǎn)，脈沉弱無力等血瘀證候表現(xiàn)。當(dāng)心衰病情嚴(yán)重時，患者可出現(xiàn)心陽、腎陽、脾陽俱損，心陽虛衰，鼓動無力，血行不暢，故見唇甲青紫；脾失運(yùn)化，腎陽虛衰，氣化失司，水濕內(nèi)停，外泛肌膚，故見面肢浮腫、小便不利；水飲凌心射肺，可見喘促不得臥。本研究發(fā)現(xiàn)，心肺氣虛證中心功能Ⅱ級比例最高，氣虛血瘀證中心功能Ⅲ級比例最高，而心陽虛衰證中心功能Ⅳ級居多。心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證可代表心衰發(fā)展不同階段由輕到重的過程。

B型腦鈉肽主要由心室肌分泌，當(dāng)心室擴(kuò)張或負(fù)荷過重，心室肌細(xì)胞受到牽拉時釋放入血，是評價心力衰竭病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)。NT-proBNP是BNP同一激素前體的不同降解片段，分子量大，半衰期較BNP長，血液中水平較穩(wěn)定；在心力衰竭患者中，NT-proBNP較BNP升高更為顯著，更能判斷心力衰竭嚴(yán)重程度[3～4]。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP水平按心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證順序遞增，反映了慢性心力衰竭由氣虛到陽虛的轉(zhuǎn)化，預(yù)示病情由輕到重的轉(zhuǎn)變，可作為慢性心力衰竭中醫(yī)辨證的客觀指標(biāo)。

左室射血分?jǐn)?shù)是超聲心動圖評價左室收縮功能的指標(biāo)，心衰初起時左室射血分?jǐn)?shù)可保留，僅表現(xiàn)為舒張功能不全，隨著心肌損害加重、心臟結(jié)構(gòu)功能破壞，左室射血分?jǐn)?shù)逐步下降，心衰程度逐漸加重。本研究提示，心肺氣虛證與氣虛血瘀證的左室射血分?jǐn)?shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，心陽虛衰證組較其余兩組左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)心衰病由氣虛轉(zhuǎn)化到陽虛，心、脾、腎三臟陽氣俱損時，患者出現(xiàn)喘促日久、唇甲紫紺、面肢浮腫、畏寒等癥狀，與心力衰竭嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)相符。LVEF分?jǐn)?shù)在一定程度上也能反映中醫(yī)證型的演變規(guī)律。

血肌酐是人體肌肉的代謝產(chǎn)物，通過腎小球濾過，在腎小管內(nèi)很少被吸收，濃度變化主要由腎小球的濾過功能決定。臨床觀察到，隨著慢性心力衰竭疾病進(jìn)展，心排出量逐步減少，腎臟灌注不足、腎小球濾過率降低導(dǎo)致心腎綜合征發(fā)生，血肌酐水平進(jìn)行性升高。本研究中可見心陽虛衰證患者血肌酐水平較心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組明顯升高，表明隨著中醫(yī)證型的加重，血肌酐水平也明顯增加。6 min步行試驗簡便易行，是評價心功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，能較好地反映心力衰竭的程度，可作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)[5]。

綜上所述，心力衰竭的中醫(yī)辨證分型與NYHA心功能分級存在一定關(guān)系，隨著心肺氣虛證→氣虛血瘀證→心陽虛衰證轉(zhuǎn)化，心功能呈惡化趨勢。NT-proBNP、LVEF、SCr、6MWT 與不同中醫(yī)證型間存在相應(yīng)的規(guī)律，結(jié)合這些客觀指標(biāo)，能對慢性心力衰竭患者更好地進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，以及評價病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

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R541.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.09.005

2017-06-17）