從中成藥的不良反應(yīng)報(bào)表淺談合理用藥

王歡++朱青霞++原永芳

[摘要] 目的 分析2014年1月～2016年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（北部）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）中成藥不良反應(yīng)發(fā)生的情況，為臨床應(yīng)用提供合理用藥依據(jù)。 方法 導(dǎo)出2014年1月～2016年12月我院上報(bào)的中成藥不良反應(yīng)報(bào)表明細(xì)，包括患者年齡、性別、原患疾病、懷疑藥品、給藥途徑、報(bào)告人以及不良反應(yīng)名稱等，并將資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 2014年1月～2016年12月共上報(bào)中成藥不良反應(yīng)1360例。原患疾病以呼吸系統(tǒng)疾病最多，占48.63%。發(fā)生不良反應(yīng)的人群以2～<11歲兒童最多，為34.12%；其次是61～<71歲老人，占14.90%。使用中成藥后導(dǎo)致的不良反應(yīng)累及系統(tǒng)-器官，以皮膚及其附件反應(yīng)最高，占40.27%，主要以皮疹、瘙癢為主；其次是消化系統(tǒng)，占25.6%，主要以胃不適為主。 結(jié)論 應(yīng)重視中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，更要合理、規(guī)范地使用中藥，以減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 中成藥；不良反應(yīng)；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R286 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0177-04

Analysis of rational drug use based on the adverse reaction report of Chinese patent medicine

WANG Huan ZHU Qingxia YUAN Yongfang

Department of Pharmacy， Shanghai Ninth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 201999， China

[Abstract] Objective To analyze the occurrence of adverse drug reaction （ADR） induced by Chinese patent medicine in Shanghai Ninth People's Hospital （North）， Shanghai Jiaotong University School of Medicine （for short "our hospital"） from January 2014 to December 2016， in order to provide reference for rational clinical drug use. Methods All reports of ADR induced by Chinese patent medicine in our hospital were exported for statistical analysis by using tabulation， including age， gender， original disease， suspect drug， administration route， the reporter and the name of ADR. Results The ADR incidence of respiratory system as original disease was the highest， which make up 48.63% of 1360 reports. The incidence of ADR was the highest in children aged 2 to 11， accounting for 34.12%， followed by 61 to 71 years old， accounting for 14.90%. ADR involved organs with the highest response to skin and accessories， accounting for 40.27%， mainly with rash and pruritus， followed by the digestive system， accounting for 25.6%， mainly with stomach upset. Conclusion Attention should be paid to monitoring ADR induced by Chinese patent medicine. Rational and standardized use of traditional Chinese medicine is of greater importance to reduce the occurrence of ADR.

[Key words] Chinese patent medicine； Adversedrug reaction； Rational drug use

隨著醫(yī)療保健和人們生活水平的提高，在我國(guó)的中藥應(yīng)用越來約廣泛，食品、化妝品中也不乏中藥成分[1]。然而隨著中藥現(xiàn)代化進(jìn)程的展開，亦出現(xiàn)了越來越多的關(guān)于中藥藥物不良反應(yīng)的報(bào)告[2]。為更好地了解上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（北部）（以下簡(jiǎn)稱“我院”）中藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況，選取2014年1月～2016年12月我院上報(bào)的中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，為我院臨床合理應(yīng)用中藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)網(wǎng)站www.adrs.org.cn。在“國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”首頁“個(gè)例藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理”項(xiàng)中點(diǎn)擊“報(bào)告表檢索”，即可查詢所有上報(bào)數(shù)據(jù)。

其中，時(shí)間類型為“國(guó)家中心接收時(shí)間”，時(shí)間為2014年1月～2016年12月，報(bào)告類型全選（包括嚴(yán)重、一般、新的嚴(yán)重、新的一般）；藥品類型為“懷疑藥品”；劑型為“中藥”（說明：本院上報(bào)ADR的網(wǎng)站中，中藥并不包含中草藥，均指中成藥）。

2 結(jié)果

2.1 中成藥不良反應(yīng)上報(bào)情況

我院2014～2016年共上報(bào)藥品不良反應(yīng)1360例，其中中成藥不良反應(yīng)255例，占18.75%。255例中成藥不良反應(yīng)中，新、嚴(yán)報(bào)表數(shù)為132例，占中成藥不良反應(yīng)總數(shù)的51.76%。見表1。

2.2 中成藥不良反應(yīng)給藥途徑情況

2014～2016年中成藥不良反應(yīng)給藥途徑情況表中，靜脈滴注的構(gòu)成比最高，為49.22%；其次為口服，構(gòu)成比為46.88%，外用最低，為3.91%。見表2。

2.3 中成藥不良反應(yīng)報(bào)告原患疾病情況

中成藥不良反應(yīng)原患疾病以呼吸系統(tǒng)最多，構(gòu)成比為48.63%；其次是心腦血管系統(tǒng)，構(gòu)成比為12.94%。見表3。

2.4 中成藥不良反應(yīng)性別與年齡情況

從性別看，每一年的構(gòu)成比，女性均大于男性。從年齡看，2～<11歲兒童的構(gòu)成比最高，為34.12%；其次是61～<71歲老年人，構(gòu)成比為14.90%。見表4。

2.5 中成藥不良反應(yīng)報(bào)告累及系統(tǒng)-器官情況

中成藥不良反應(yīng)報(bào)告主要累及以皮膚及其附件，為40.27%。見表5。

3 討論

3.1 中成藥不良反應(yīng)現(xiàn)狀

2014年1月～2016年12月，我院共上報(bào)藥品不良反應(yīng)1360例。其中，中成藥的不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)為255例，占比18.75%。在255例中成藥的不良反應(yīng)中，新的、嚴(yán)重的例數(shù)為132例，新嚴(yán)占比51.76%。

我國(guó)原衛(wèi)生部令81號(hào)文第二十條：“新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的國(guó)產(chǎn)藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告該藥品的所有不良反應(yīng)；其他國(guó)產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品的所有不良反應(yīng)；滿5年的，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。”說明新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)病例，對(duì)及時(shí)、有效控制藥品風(fēng)險(xiǎn)，保障公眾用藥安全有著更加重要的意義。

而中成藥說明書缺項(xiàng)較為嚴(yán)重[3]，其中的“不良反應(yīng)”項(xiàng)，一般較簡(jiǎn)短，某些中成藥（多為口服藥）只有“尚不明確”四個(gè)字。所以，一旦發(fā)生藥品不良反應(yīng)，這份報(bào)表類型較大概率是新的，也可以驗(yàn)證這一點(diǎn)。

中成藥的新嚴(yán)發(fā)生率較高，除了重視其不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)外，做好中成藥上市前的藥理毒理分析和藥物試驗(yàn)，是減少新的不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵[4]。

3.2 中成藥不良反應(yīng)的患者情況

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)3年女性中成藥不良反應(yīng)情況都高于男性。

從年齡構(gòu)成比看，排第一的是2～<11歲的兒童，其不良反應(yīng)發(fā)生率占比為34.12%，約占總數(shù)的1/3。鄭新勤[5]認(rèn)為，兒童肝微粒體酶系代謝和結(jié)合能力較成人弱，肝腎功能發(fā)育不完全，部分藥物消除慢，易造成藥物短時(shí)間在體內(nèi)蓄積，增加ADR發(fā)生的危險(xiǎn)。另外，兒童無指征用藥、藥物濫用、缺乏兒童專用藥和兒童藥物臨床試驗(yàn)開展難度大等問題，導(dǎo)致兒童的用藥風(fēng)險(xiǎn)比成人高2倍[6]。

其次是61～<71歲的老年人，其不良反應(yīng)發(fā)生率占比為14.90%。王悅之等[7]認(rèn)為，老年人生理功能的退行性改變，對(duì)藥物的敏感性和耐受性都有不同程度的變化。另外國(guó)外有報(bào)道，在社區(qū)居住的老年人，通常使用2.8～5.0種藥物治療。由于與年齡的變化及藥物的相互作用，增加了藥品不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果提示，需關(guān)注老人、兒童等特殊人群的用藥安全。

3.3 中藥不良反應(yīng)的用藥情況

國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告2016年度：涉及的藥品給藥途徑分布中，靜脈注射給藥占59.7%、其他注射給藥（如：肌內(nèi)注射、皮下注射等）占3.4%、口服給藥占33.7%、其他給藥途徑（如：外用、貼劑等）占3.2%。與2015、2014年相比，總體給藥途徑分布無明顯變化。

本研究結(jié)果顯示，我院2014～2016年中成藥不良反應(yīng)給藥途徑中，構(gòu)成比最高的是靜脈滴注（49.22%）；其次是口服（46.88%）；外用占3.91%。給藥途徑分布與國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告的前后順序一致，但注射劑與口服藥的占比差距較大。

這可能有以下的原因：一是國(guó)家的年度監(jiān)測(cè)報(bào)告中，靜脈注射的品種包括化學(xué)藥、中藥、生物制品，而不是本文單指的中成藥。二是可能與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局陸續(xù)公布的警惕中藥注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)：從2006年魚腥草注射液事件，到2012年藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第48期“警惕喜炎平注射液和脈絡(luò)寧注射液的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)”、2013年藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第52期“警惕紅花注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)”等，中藥注射劑的安全性問題越來越引起大家的關(guān)注。我院是一家以西醫(yī)為主的三甲醫(yī)院，鑒于上述通報(bào)，醫(yī)生相對(duì)較少開具這類中藥注射劑。

本研究結(jié)果顯示，2014～2016年中成藥不良反應(yīng)報(bào)告原患疾病情況中，呼吸系統(tǒng)疾病占首位，為48.63%。呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病。除去吸煙等人為因素、人口老齡化等自然因素，很多研究表明，空氣污染對(duì)人體健康存在影響[9]。2013年1月北京、天津、河北的PM2.5日均濃度高達(dá)718 μg/m3，該區(qū)域人群因PM2.5短期暴露導(dǎo)致超額死亡2725例，其中呼吸系統(tǒng)疾病超額死亡人數(shù)846例、循環(huán)系統(tǒng)疾病超額死亡人數(shù)1878例[10]。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致皮膚及其附件反應(yīng)的不良反應(yīng)數(shù)高居首位，為40.27%，主要以皮疹、瘙癢為主，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-12]：皮膚及其附件損害是最主要的系統(tǒng)/器官損害，這與皮膚反應(yīng)的臨床表現(xiàn)易于發(fā)現(xiàn)且容易診斷有關(guān)。部分中藥制劑進(jìn)入人體后易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致皮疹、藥疹的出現(xiàn)。其次是消化系統(tǒng)，占25.60%，主要是胃腸道反應(yīng)，涉及惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。因連續(xù)三年我院出現(xiàn)不良反應(yīng)的群體以10歲以下兒童、60歲以上老年人居多，而兒童臟腑嬌嫩、老年人代謝緩慢，故累及消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)也不少。

3.4 中成藥不良反應(yīng)的影響因素

涉及中成藥不良反應(yīng)的因素有很多：年齡、性別、個(gè)體差異、藥物本身等，文獻(xiàn)報(bào)道亦很多，為此不再贅述。筆者主要分析可能的人為因素：

3.4.1 中藥制劑的使用還不夠規(guī)范 與亢衛(wèi)華等[13]的報(bào)道有類似情況：在我院，中藥注射劑醫(yī)囑也多由西醫(yī)師開具，他們沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的中醫(yī)藥理論培訓(xùn)，大部分按照中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)的研究來開具藥物，完全違背了中醫(yī)辨證論治的原則。

為貫徹落實(shí)中西醫(yī)并重的方針，進(jìn)一步加強(qiáng)我市非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)和技能工作，2017年4月，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)舉辦西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)在職培訓(xùn)班，具體委托上海中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育實(shí)時(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)周期為兩年半，一年理論學(xué)（半脫產(chǎn)形式集中面授結(jié)合自學(xué)），一年臨床跟師學(xué)習(xí)（每周2～3個(gè)半天）。最后完成所有學(xué)習(xí)計(jì)劃、考核合格者，經(jīng)市衛(wèi)計(jì)委審核后，頒發(fā)統(tǒng)一格式的結(jié)業(yè)證書。這是上海市政府推進(jìn)中藥制劑更規(guī)范使用的有力舉措。

3.4.2 中西藥聯(lián)用方案的增多 現(xiàn)在，越來越多的醫(yī)生嘗試使用中西藥聯(lián)用的方案治療疾病[14]。田曉亮[15]曾對(duì)該院兩個(gè)月門診中西藥聯(lián)用情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：中西藥聯(lián)合用藥5727例，其中不合理1227例，占22.30%，主要不合理類型有重復(fù)用藥、理化禁忌性的聯(lián)用、可引發(fā)藥源性疾病的聯(lián)用、藥理作用拮抗性聯(lián)用。而隨著中成藥和西藥聯(lián)合療法在臨床治療中越來約普及，其所致的不良反應(yīng)也逐漸增多[16-17]。

目前，臨床有關(guān)中成藥的研究較少，因其藥性較為復(fù)雜，研究難度增加，導(dǎo)致藥物動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)研究不夠完善，因此無法為臨床提供客觀依據(jù)，這就加大了中藥西藥聯(lián)用合理性分析難度，從而導(dǎo)致臨床中西藥配伍使用的盲目性[18]。再加上不熟悉中醫(yī)中藥理論的西藥師開具中成藥，更加大了不良反應(yīng)的發(fā)生率。中西藥聯(lián)用方案的合理也是國(guó)家倡導(dǎo)“合理用藥”的重要一環(huán)[19-20]。

3.4.3 患者對(duì)中成藥不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足 在中成藥的服用過程中，部分患者出現(xiàn)不適后，常常認(rèn)識(shí)不到可能是藥物引起的不良反應(yīng)。他們不僅不會(huì)停用，還會(huì)繼續(xù)定時(shí)服用，直到不適癥狀持續(xù)至再次就醫(yī)時(shí)，才會(huì)遵醫(yī)囑停用。因此，我院每年都會(huì)進(jìn)行關(guān)于合理用藥、藥物不良反應(yīng)的宣傳，讓患者了解不僅僅西藥有不良反應(yīng)，中藥包括中成藥、中藥飲片都有不良反應(yīng)。

綜上所述，中成藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和積極上報(bào)值得重視；尤其需要重點(diǎn)關(guān)注老人及兒童等特殊人群的使用；中成藥應(yīng)該根據(jù)患者病情辨證施治；對(duì)患者需加大不良反應(yīng)宣傳的力度等，使中成藥更規(guī)范、更合理地使用，為患者的健康保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2017-05-27 本文編輯：李岳澤）